敷料在新生兒PICC維護(hù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

陳純子 陳瓊 鄭芝蕾 陳曉春

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325027)

·綜 述·

敷料在新生兒PICC維護(hù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

陳純子 陳瓊 鄭芝蕾 陳曉春

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325027)

新生兒； 經(jīng)外圍置入中心靜脈導(dǎo)管； 敷料； 護(hù)理

Newborn； PICC； Dressing; Nursing

PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)是經(jīng)外周置入中心靜脈的導(dǎo)管，敷料對PICC導(dǎo)管起到固定，預(yù)防導(dǎo)管脫出、異位、穿刺點(diǎn)細(xì)菌感染等作用[1]。PICC 具有操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高等特點(diǎn)，如今已經(jīng)廣泛使用于新生兒科臨床，是搶救危重癥新生兒不可缺少的技術(shù)，但有關(guān)新生兒PICC穿刺部位敷料的應(yīng)用與維護(hù)，目前國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]，PICC在新生兒科臨床使用中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，尤其并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)，嚴(yán)重影響危重新生兒搶救的成功率[3]。鑒于此，本文將國內(nèi)外新生兒PICC敷料的使用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為新生兒臨床PICC置管進(jìn)一步的應(yīng)用與維護(hù)研究提供理論參考。

1 合理選擇新生兒PICC置管敷料的重要意義

敷料固定于PICC導(dǎo)管穿刺處，敷料與PICC穿刺口及周圍皮膚緊密接觸，是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位、脫出、斷裂的第一道防衛(wèi)線[4]，因此敷料使用不當(dāng)，可以明顯增加穿刺口及周圍皮膚細(xì)菌的定值，引發(fā)感染 。新生兒由于疾病原因，營養(yǎng)狀況差，再加之皮膚細(xì)嫩、抵抗力弱，PICC置管后一旦敷料使用不合理，不僅導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率增高，而且皮膚機(jī)械性損傷與皮膚過敏發(fā)生率也增高[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，新生兒導(dǎo)管移位或脫出也主要發(fā)生在敷料更換操作過程中，發(fā)生率達(dá) 5%～31%。吳惠文[7]與顧鶯等[8]研究表明：不同材質(zhì)敷料固定PICC導(dǎo)管，敷料的更換頻率不同，導(dǎo)管穿口處局部皮膚過敏、感染、導(dǎo)管滑脫及非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥也不同。因此，新生兒PICC置管后穿刺部位敷料的使用及維護(hù)是關(guān)鍵，是降低PICC置管風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥的關(guān)鍵點(diǎn)。

2 新生兒PICC置管敷料的使用現(xiàn)狀

2.1 敷料的材質(zhì)

2.1.1 透明敷料 因透明敷料具有透明、便于觀察、防水等特點(diǎn)，是臨床上固定于PICC導(dǎo)管最早、最多的一種敷料；但透明敷料的材質(zhì)多樣，至于新生兒最佳的透明敷料使用還有待于臨床近一步研究。近幾年3M透明敷料是國內(nèi)外使用于新生兒科PICC導(dǎo)管固定最多的敷料種類[9-10]，但3M透明敷料透氣性差，沒有吸收作用，容易發(fā)生皮炎，對于皮膚毛細(xì)血管豐富，皮脂腺分泌旺盛，新陳代謝產(chǎn)物多，好動、汗多的新生兒更易發(fā)生局部皮膚過敏。顧鶯等[8]研究指出，高通透敷貼(3M 9534HP的TegadermHP) 能有效地抑制細(xì)菌定植和具有較強(qiáng)的粘合力，特別推薦使用于出汗多、依從性差的患兒；但高通透敷貼粘貼性強(qiáng)，在更換敷料時(shí)易損害皮膚角質(zhì)層，給患兒帶來不適感，甚至疼痛，對于皮膚薄、抵抗力低、表真皮間連接欠緊密、皮膚游動大的早產(chǎn)兒不宜使用。

2.1.2 抗菌素或化學(xué)消毒劑類敷料 為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，成人PICC置管后使用含有抗菌素或化學(xué)消毒劑的敷料固定，取得良好的效果[11]，但使用于皮膚薄、抵抗力低、易過敏的新生兒，易造成不良的皮膚反應(yīng)，不宜在新生兒科臨床中推廣與使用[12]。國外文獻(xiàn)[13]報(bào)道：嬰幼兒使用含有(CHG)的敷料可以使導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率降低50%，但有研究[14]報(bào)告24～26周的早產(chǎn)兒，使用含有酒精的CHG敷料可以造成皮膚的燒傷，因此早產(chǎn)兒應(yīng)避免選用含酒精的CHG敷料。為了降低PICC穿刺部位的感染，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[15]成人使用含碘抗菌敷料固定導(dǎo)管，但未見新生兒的使用報(bào)道。

2.1.3 水膠敷料 水膠敷料材質(zhì)柔軟，透氣性好，吸收性強(qiáng)，而且具有彈性，隨皮膚的活動而伸縮自如，水膠敷料的粘性沒有透明敷料強(qiáng)，更換無痛，覆蓋在皮膚表面，不僅可減少撕揭膠布時(shí)的張力和摩擦力，而且還可減少撕揭膠布時(shí)引起的疼痛，增加了患兒的舒適度[16]。同時(shí)水膠敷料含有凝膠成分，能加快皮膚的血液循環(huán)，改良局部充血情況，對PICC置管后引發(fā)的局部靜脈炎起到治療的效果[17]。但水膠敷料透明性及粘性不強(qiáng)，不利于對穿刺口及周圍皮膚的觀察，并易脫落，目前新生兒科臨床上不推薦單獨(dú)使用，可以結(jié)合3M透明敷貼使用于PICC導(dǎo)管[18]。

2.1.4 納米銀創(chuàng)傷貼 國內(nèi)有文獻(xiàn)[19]報(bào)道：納米銀創(chuàng)傷貼使用于成人中心靜脈置管，具有良好的親水性，透氣性，遇水殺菌力強(qiáng)，貼后牢固且易揭開，不損傷皮膚，患者感覺舒適，換藥間隔時(shí)間得到有效延長。國外有使用于新生兒科的研究[20]報(bào)道，目前國內(nèi)尚未見報(bào)道，具體的效果有待于臨床的進(jìn)一步研究。

2.2 敷料更換的方法

2.2.1 操作者的要求 由接受過PICC專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)PICC敷料的更換，可以明顯降低置管后的并發(fā)癥。在PICC透明敷料更換過程中是否強(qiáng)調(diào)穿無菌衣，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)明確指出，在更換PICC透明敷料時(shí)操作者必須戴口罩、帽子，但不需要穿無菌衣[21]；澳大利亞有57%的NICU在更換PICC透明敷料時(shí)穿無菌衣[22]；在我國必須穿無菌衣。在更換敷料時(shí)穿無菌衣，可能會降低污染的危險(xiǎn)性，當(dāng)導(dǎo)管有被污染的可能性情況下建議穿無菌衣。接觸導(dǎo)管前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，徹底清潔雙手,操作時(shí)需戴無菌手套，雙人配合，助手負(fù)責(zé)固定患兒肢體、傳遞物品。

2.2.2 消毒劑的選擇 新生兒科臨床中更換敷料時(shí)最常用的皮膚消毒液是聚維酮碘，聚維酮碘是對大多數(shù)的細(xì)菌、真菌、病毒都有效，消毒皮膚需要消毒30 s，待干2 min后方能起效[23]，但聚維酮碘持續(xù)時(shí)間不久，而且遇到血液和有機(jī)物時(shí)不能起到消毒的效果，低出生體重兒與小于胎齡兒使用聚維酮碘會影響甲狀腺功能或致皮膚燒傷[24]。由于聚維酮碘使用于新生兒皮膚消毒存在一定的缺點(diǎn)，近幾年美國、歐洲、加拿大、澳大利亞等國家開始使用各種濃度的含氯消毒液代替，美國60%NICU中使用2%的葡萄糖氯己定(CHG)和70%異丙醇混合液[25]，酒精可以使細(xì)菌細(xì)胞變性，而氯己定可以破壞細(xì)胞膜，從而起到消毒、殺菌的效果。

2.2.3 敷料揭除的方法 患兒穿刺手臂下墊一無菌治療巾，更換敷料時(shí)必須雙人操作，動作應(yīng)輕、柔。為了防止導(dǎo)管脫出，當(dāng)貼膜未完全松開前，助手在貼膜外層用手加壓穿刺點(diǎn)，當(dāng)貼膜完全松開后，助手用無菌消毒棉簽加壓穿刺點(diǎn)，然后操作者將敷料慢慢地一次性由下向上完全撕去貼膜。高錦華等[26]研究認(rèn)為：采用三步去除法去除敷料，可以避免在敷料更換過程中發(fā)生導(dǎo)管的移位或脫出，具體操作方法：第一步揭開敷料的兩側(cè)，抬高患兒肢體，徹底消毒手臂背側(cè)皮膚(范圍盡可能大)，待干后置患兒上肢于無菌治療巾上；第二步自下而上去除敷料到暴露圓盤為止，徹底消毒周圍皮膚及圓盤待干；第三步自下而上去除穿刺點(diǎn)周圍敷料，徹底消毒待干后用敷料固定導(dǎo)管。

2.2.4 敷料固定的方法 陳曉春等[18]研究認(rèn)為：采用“三明治”的固定方法，將PICC 導(dǎo)管外露部分(包括軟盤)固定于康惠爾水膠體敷料與3M透明敷貼之間，避免質(zhì)地較硬的PICC導(dǎo)管末端及軟盤直接壓于早產(chǎn)兒嬌嫩的皮膚上，避免了透明敷貼與皮膚直接接觸，減輕更換敷貼時(shí)撕拉皮膚而引的起機(jī)械性損傷及疼痛，同時(shí)也避免局部皮膚壓瘡的發(fā)生。黃麗艷等[27]研究認(rèn)為：“C”型固定方法PICC導(dǎo)管，可以預(yù)防導(dǎo)管打折和裂管的危險(xiǎn)性，具體操作方法：順應(yīng)導(dǎo)管走勢使導(dǎo)管呈“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用一根免縫膠帶打折后蝶形交叉固定，起到加強(qiáng)固定的作用，延長管向下順前臂方向略彎曲，予肝素帽下墊小紗布，用兩根免縫膠帶固定。

2.2.5 敷料更換的頻率 目前國內(nèi)外對成人PICC置管與維護(hù)的研究較多，但有關(guān)新生兒PICC置管的研究報(bào)告不多，特別是新生兒PICC穿刺部位敷料更換的研究。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會[28]與美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南中[9]指出：成人PICC透明敷料至少1周更換1次，但對新生兒特別是早產(chǎn)兒沒有給出指引，當(dāng)前國內(nèi)新生兒科臨床上各醫(yī)院各科室自行規(guī)定具體的的更換頻率，一般是每周更換敷料1次或者2次。理論意義上講，頻繁更換敷料，有利于防止穿刺口出現(xiàn)感染，但Zenk等[29]研究對于脆弱而且皮膚角質(zhì)層處于發(fā)展中的早產(chǎn)兒，平均17 d更換一次敷料比7 d更換一次更安全、更有效，并沒有增加感染的機(jī)會，同時(shí)減少干擾患兒的休息[29]。由于新生兒生理、心理的特殊性，更換敷料時(shí)易導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層的損害、導(dǎo)管脫出，權(quán)衡敷料更換頻率的利弊，美國新生兒護(hù)士協(xié)會指南中指出，新生兒PICC置管后穿刺部位敷料更換頻繁根據(jù)敷料的材質(zhì)不同而不同，透明敷料的更換頻率為按需更換(透明敷料潮濕、脫落、污染時(shí)更換)，紗布、膠布類敷料或透明敷料下面蓋有紗布的每48 h更換一次[24]。目前國外臨床中PICC置管后敷料的更換頻率基本同CDC與美國新生兒護(hù)士協(xié)會指南，美國73%的NICU中PICC穿刺部位敷料的更換為按需更換[30]。

3 小結(jié)

新生兒皮膚薄、脆弱，而且表皮與真皮連接不緊密，撕揭膠布時(shí)易造成皮膚損傷；皮膚屏障功能的受損，導(dǎo)致易感染、易過敏[31]。應(yīng)用于新生兒PICC置管的敷料，達(dá)到理想的效果應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：生物相容性好，能與創(chuàng)面良好結(jié)合，但不粘合過牢，能促進(jìn)傷口愈合的功能；透濕、透氣性強(qiáng)，防止過度失水和體液流失；對細(xì)菌的入侵具有抵抗作用，防止感染；且能保留較長的時(shí)間，較少的更換頻率[8]。

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3，28-29]，新生兒采用不同的敷料更換頻率會影響PICC置管各種并發(fā)癥的發(fā)生率，但最合理的更換頻率，各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致，因此如何加強(qiáng)新生兒PICC置管后敷料的維護(hù)，在護(hù)理工作中準(zhǔn)確評估并掌握敷料更換的時(shí)機(jī)，降低PICC置管后的并發(fā)癥，延長PICC留置的時(shí)間是目前國內(nèi)外新生兒PICC置管領(lǐng)域里的一個(gè)前沿課題，有待于臨床的進(jìn)一步研究。

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溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目(編號：2013B031)

陳純子(1981-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

陳曉春，E-mail：mine_cherry@126.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.009

2015-09-14)