不同水化預防冠脈造影后造影劑腎病的護理研究進展

黃艷秋 趙慧華 張賢 陸飛歆

(復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部,上海 200032)

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·綜 述·

不同水化預防冠脈造影后造影劑腎病的護理研究進展

黃艷秋 趙慧華 張賢 陸飛歆

(復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部,上海 200032)

造影劑腎??； 水化預防； 護理

Contrast induced nephropathy； Prevention by hydration； Nursing

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是致死率極高的疾病，且發(fā)病率逐年升高[1]，心血管造影及冠狀動脈介入治療(PCI)作為冠心病的常規(guī)診療措施臨床應用日益增多，由此導致的造影劑腎病(CIN)也成為醫(yī)源性急性腎損傷的重要原因之一。CIN是指排除其他腎損害因素在造影后72 h內血清肌酐較造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L[2]。Weisbord等[3]研究發(fā)現擇期行冠脈造影者估計腎小球濾過率(eGFR)>60 mL/(min·1.73 m2)， CIN發(fā)生率為8.5%，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生率為13.2%。在合并心腎功能不全及糖尿病等高危人群中，CIN的發(fā)病率可高達40%[4]。臨床預防CIN的措施中水化治療是目前公認的有效的預防措施[5]。本文就冠脈造影后水化預防腎損傷綜述如下。

1 水化預防機理

水化能對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)，減輕球管反饋，降低造影劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞，減少腎臟縮血管物質的生成，減輕腎臟髓質的缺血，還可直接減輕造影劑對腎小管細胞的毒性[6]。

2 水化方法

水化預防CIN的方法主要有3種：口服水化、靜脈水化、口服和靜脈輸注相結合[7]。

2.1 靜脈水化

2.1.1 靜脈水化液的選擇及方法 臨床上多選用生理鹽水作為靜脈水化液。水化時間從注射造影劑前4 h開始至造影后24 h，速度為1 mL/(h·kg)，該方法適用于心腎功能不全及糖尿病等住院高危人群。Alfonso等[8]研究顯示：生理鹽水水化組CIN發(fā)病率11%，未水化組發(fā)病率21%，水化組發(fā)病風險降低48%。Merten[9]基于堿化尿液可以減少腎小管自由基產生這一前提，首次進行了靜脈使用碳酸氫鈉預防CIN的研究。結果碳酸氫鈉預防作用優(yōu)勢顯著(碳酸氫鈉組CIN發(fā)病率為1.7%，氯化鈉組發(fā)病率為13.6%)。唐勇等[10]的研究對比了0.45%、0.9%氯化鈉注射液、1.25% 碳酸氫鈉注射液3種水化方案預防CIN的效果，結果顯示碳酸氫鈉不僅預防CIN效果較好，且水化所需液體總量最少，可減輕患者心臟負擔。但也有研究得到不一致的結論，楊滿等[11]的meta分析認為：無論是碳酸氫鈉還是碳酸氫鈉聯合生理鹽水，目前尚無證據表明優(yōu)于單純生理鹽水對CIN的預防作用，而一項基于隨機對照試驗的meta分析[12](n=1 090)得出的結論為相比氯化鈉，還是傾向碳酸氫鈉對CIN的預防作用。

2.1.2 藥物聯合靜脈水化 Thayssen等[13]的研究結果發(fā)現，在生理鹽水的基礎上加用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸和碳酸氫鈉與單純使用生理鹽水相比未顯著降低CIN的發(fā)生。Giancarlo等[14]對170例慢性腎臟病人進行了速尿聯合生理鹽水水化的研究，結果為速尿聯合生理鹽水組4.6%發(fā)生了CIN，而生理鹽水水化組發(fā)生率為18%。Ozgur等[15]對奈比洛爾聯合水化的研究認為奈比洛爾對于造影劑引發(fā)的腎病有預防作用。Vahideh等[16]在一項RCT研究中使用生理鹽水聯合乙酮可可堿(己酮可可堿400 mg，口服，3次/d)預防CIN，結果乙酮可可堿未能降低行PCI治療且腎功能正常者CIN的發(fā)生風險。此外還有關于前列地爾、依達拉奉、他汀類藥物、茶堿等藥物聯合靜脈水化對造影劑腎病的預防研究。結果也不盡相同。因此在臨床上是否合用藥物、使用何種藥物及如何用藥仍未明確。

2.2 口服水化 口服水化即飲水，適用于門診、不愿靜脈穿刺及腎功能正?；颊?。口服水化具有操作性強，縮短住院時間，提高患者舒適度，出院后可繼續(xù)水化等優(yōu)點[17]?？诜煞譃樽杂娠嬎投匡嬎?。

2.2.1 自由飲水 指造影后告知患者在無腹脹、惡心、嘔吐等不適前提下，盡量多飲水，24 h飲水量≥2 000 mL。缺陷是患者對飲水量無定量認識，部分行股動脈穿刺介入治療患者為避免臥床期間排尿不便，出現飲水依從性降低，水化不足。

2.2.2 定量飲水 指告知患者飲水目的并確定其單位時間內飲水量，24 h飲水量≥2 000 mL。宋靜[18]在研究中實驗組以術中造影用量指導術后3 h內飲水量，造影劑用量100 mL以內飲水1 000 mL，造影劑用量101～200 mL，飲水1 500 mL。對照組術后3 h內自由飲水。兩組24 h總飲水量大于2 000 mL。結論為：術后3 h內根據造影劑用量指導飲水,可減輕冠脈介入術后患者造影劑相關腎損傷。高瑞雪等[19]對定量飲水的研究為實驗組術后第1、2、3 h內每小時飲水400～500 mL，24 h總飲水量不少于2 000 mL，對照組自由飲水。比較兩組術前、術后血肌酐、尿素氮等腎功能指標。研究結果為術后3 h內定量飲水可減少冠狀動脈介入術后患者造影劑相關腎損。陳海燕[20]、劉立艷[21]的研究結論同樣為定量飲水相比自由飲水能有效減少CIN的發(fā)生?？赡茉驗樵煊皠┳⑸浜? h內清除約60%的劑量；尿中造影劑濃度最高的情況出現在注射后1 h內[22]，而水到達胃內幾分鐘即可經小腸吸收入血，成為有效血容量參與原尿的生成，1～3 h后即可以形成終尿[23]，術后短時間內保證足夠飲水量，可能使進入體內的造影劑立即得到稀釋而降低粘度，減輕造影劑引起的滲透性利尿，提高體內的有效血容量，加速造影劑排出，從而減輕腎損傷。

2.3 靜脈聯合口服水化 靜脈、口服聯合的加強水化能減輕腎功能傷害，減少造影劑腎病的發(fā)生率[24]。趙亮等[25]的研究將患者分為氯化鈉水化、碳酸氫鈉水化、常規(guī)治療3組，前兩組在靜脈補液的基礎上給予口服水化，第3組僅給予口服水化，結果前兩組CIN 的發(fā)病率均顯著低于第3組。唐陸秀等[26]對聯合水化與單純口服水化比較的研究中的結果是：聯合水化較單純口服補液效果更佳。聯合水化水化效果較好，但對于老年患者和慢性腎病患者，由于腎臟濾過功能下降，水的排泄功能減退，短時間大量補液易出現水鈉潴留，導致心力衰竭，加重腎臟負擔，因此在使用聯合水化時更應注意患者的病情評估及觀察。

3 水化注意事項

3.1 評估病情 醫(yī)護共同評估病情，排除高危因素。CIN高危人群指合并高血壓、2型糖尿病、左心收縮功能不全、eGFR<60 mL/(min ·1.73 m2)、使用較高劑量造影劑、診斷為急性冠脈綜合征、高齡等患者[35-36]。因此對合并癥較多者應停用腎毒性藥物、選用等滲性造影劑，同時應避免短期內重復用藥，在第1次造影后3個月內應避免再次造影。

3.2 加強宣教 利用科學專業(yè)知識向患者及家屬介紹水化意義、過程及預防措施的作用等，取得患者及家屬配合，提高患者依從性。

3.3 病情觀察 術后護理人員應加強巡視，做好病情觀察，完善術后血壓、心率的監(jiān)測與記錄，同時注意觀察手術傷口、術肢血液循環(huán)情況。在水化過程出現胸悶，氣短，不能平臥或聽診雙肺濕羅音增多時應停止水化，防止水化并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格掌握圍術期患者的液體出入量，對于水化后4 h尿量少于1 000 mL的患者應加強監(jiān)測，必要時給予干預。24 h尿量>3 500 mL的患者，需觀察有無肌無力、腹脹、心律失常等電解質紊亂表現。把握“量出為入”原則，防止低血鉀、低血鈉。

3.4 休息與飲食 部分患者在術前、術中會出現不同程度的焦慮及精神緊張，除做好相應的心理疏導外，也可采用轉移注意力、放松深呼吸等方法減輕患者的心理負擔，努力消除患者不必要的顧慮，并保證充足的休息時間。術后24 h內避免攝入高蛋白飲食，術后飲食以高熱量、高維生素的流質或半流質為主。增加飲食中的水分攝入，增加尿量，促進造影劑排出，減輕腎臟毒性。水腫明顯者應控制鈉鹽攝入。

4 小結

CIN的發(fā)生會延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，積極防治意義重大。靜脈水化是有效預防CIN的基本措施，口服水化因其簡單、方便的特點被廣泛接受，靜脈聯合口服水化也取得了預防效果，但在臨床實踐中如何選擇還應根據患者心腎功能情況、支架數目、造影劑的用量，患者意愿、臨床適用性等進行個體化的調整。

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復旦大學護理科研基金資助(編號：FNF201408)

黃艷秋(1988-)，女，碩士在讀，研究方向：臨床護理

趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.005

2016-03-20)