肺部超聲在麻醉學中的應用進展

江　山，孫　楊綜述，何紹明審校

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·綜述·

肺部超聲在麻醉學中的應用進展

江山1，孫楊1綜述，何紹明2審校

肺部超聲具有快速簡便、無創(chuàng)直觀的特點，在床旁評估和快速診斷上更獨具優(yōu)勢。麻醉學領域中肺部超聲為相關疾病診斷提供了諸多即時有效的臨床證據(jù)，可以解決治療中所遇到的一些疑難問題。在病情判斷方面，肺部超聲同傳統(tǒng)麻醉學技術相比不僅相關性良好，而且可以精準的描述疾病的嚴重程度，值得推廣。

肺部超聲；麻醉；肺水腫；氣胸

傳統(tǒng)觀點認為超聲波無法穿透充滿氣體的組織，加之骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實質(zhì)無法顯像，故肺部一直被認為是超聲禁區(qū)。不過在病理狀態(tài)下，受損的肺泡和肺間質(zhì)、肺外水的改變以及胸膜腔積氣積液所產(chǎn)生的一些超聲征象，有可能通過肺部超聲(lung ultrasound，LUS)檢查識別。隨著可視化技術在麻醉學領域的廣泛開展，近幾年來LUS的應用也受到關注。相對于胸部平片和計算機斷層掃描技術，LUS具有快速簡便、無創(chuàng)直觀且成本低廉的優(yōu)點，尤其是在床旁評估和快速診斷上獨具優(yōu)勢，且已發(fā)現(xiàn)對部分疾病的診斷及療效評價和傳統(tǒng)影像學檢查相關性良好。本文就LUS目前在麻醉學領域的應用進展作一綜述。

1　檢查方法和基本征象

1.1檢查方法患者通常取仰臥位，操作者先用B超探頭區(qū)分膈肌和肺，以腋前線和腋后線為解剖標記將每側(cè)肺分為三個部分(即前部、側(cè)部和后部)，再用乳頭連線的水平線將每個部分分為上下兩區(qū)，這樣每側(cè)肺就有六個區(qū)的檢測點。檢測時可以將探頭垂直、平行或傾斜地置于上下肋骨之間；若探頭縱向放置可以觀察到典型的“蝙蝠征”征象；若傾斜放置可避開肋骨的干擾，易于觀察到檢測區(qū)大部分的胸膜征象。行后部操作時，可將患者向?qū)?cè)稍翻身，因受肩胛骨的影響，后部的檢查易有盲區(qū)。檢測的深度應視情況而定，通常聚焦在胸膜線上下即可。如觀察氣胸深度應適當變淺，需尋找胸腔積液時則應適當加深。另一種分區(qū)方法由Gargani等提出，他們以鎖骨中線、腋前線、腋中線和腋后線為標記，共分出28個檢測區(qū)域。雖該分區(qū)法更為精細，但操作相對較為繁瑣(有時要側(cè)臥或翻身)，故較少應用。

1.2基本征象A線和B線是LUS中兩種重要的基本征象。前者一般為正常征象，由于正常胸膜下充滿氣體的肺組織或胸膜腔內(nèi)少量的氣體阻礙了超聲波穿透，A線僅由胸壁軟組織和充氣肺表面的強反射形成，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數(shù)倍，可隨呼吸移動。B線亦稱彗尾征，是異常征象，目前認為當一個物質(zhì)和其周圍物質(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時，可出現(xiàn)單條或多條線，而其數(shù)量的多少取決于肺通氣的損失程度，該回聲強度隨吸氣運動增加。正常人群中也可檢查出B線，其與外界的低氧程度有關。Strapazzon等納入了19例不同性別的健康志愿者，將他們送至高海拔處生存1周，觀察此期間B線的動態(tài)變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)B線隨著動脈血氧分壓的降低而增加，并和低氧持續(xù)的時間、性別、患者的癥狀學也有一定聯(lián)系，但與心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide，BNP)的水平無關。肺滑動征、肺點和支氣管氣影等其他異常征象有一定的特異性，一般發(fā)生在特殊疾病期間，此不贅述。

1.3LUS評分方法A線和B線可以評估肺通氣和肺復張的狀態(tài)，因此兩者的結(jié)合會有四種簡單的征象：①完全A線存在，表明該區(qū)域肺通氣正常；②獨立存在的多條B線，表明該區(qū)域的肺通氣減少，可能有肺間質(zhì)水腫形成；③B線融合，表明該區(qū)域的肺通氣嚴重減少，可能有肺水腫或支氣管炎癥；④肺泡融合，表明該區(qū)域肺通氣完全喪失。此外有學者提出了三種征象的分類方法：①正常/接近正常征象：可見胸膜線、胸膜滑動、正常A線或小于3條B線；②肺泡-間質(zhì)水腫征象：B線數(shù)量大于3條，有部分合并甚至B線完全融合；③肺泡融合征象：肺泡之間的融合，有明確的解剖學分界，在呼吸運動的動態(tài)變化中未見到融合的征象有所改變。這種分類方法更適用于有肺水腫或者肺灌洗的患者，較為簡便。

采用四種征象法時，各征象可用分值定義為：0分—肺通氣正常，1分—獨立存在的多條B線，2分—B線融合，3分—肺泡融合。分值越大提示肺通氣狀態(tài)越差。評分時取嚴重程度最大的征象作為該檢查區(qū)域的分值，兩側(cè)肺共12個檢查區(qū)，故LUS的評分值在0至36分之間。

2　LUS的臨床應用

2.1快速定位氣管導管全身麻醉手術時，氣管導管的位置和深度至關重要。呼氣末二氧化碳(PetCO2)被認為是監(jiān)測早期或即刻確定氣管插管(ETT)過程的金標準，但無法進一步鑒別ETT是否會誤入支氣管內(nèi)。LUS則可以對位置和深度同時做出判斷。一般認為，超聲探頭放置于胸部腋中線掃描可以間接判斷氣管導管的位置。有呼吸運動時可觀測到"肺滑動征"，而在無呼吸運動時，僅表現(xiàn)"肺搏動征"。石庭偉比較了LUS和PetCO2兩種方法在氣管插管方面的可行性和準確性，結(jié)果提示兩者的相關性良好。LUS用于判斷插管成功的時間較短，在調(diào)整ETT深度方面更具優(yōu)勢。LUS也可以快速判斷困難氣道患者氣管導管誤入食管的可靠性。金梅等對21例需氣管插管且直接喉鏡下Cormack-Lehane分級Ⅲ至Ⅳ的患者在插管的同時行超聲觀察，觀察區(qū)統(tǒng)一為胸骨上切跡平面；其判斷的靈敏度和特異度均為100%。此外，近幾年來超聲支氣管鏡的推廣為探明氣管和相鄰結(jié)構之間的關系發(fā)揮了一定的作用，筆者認為該技術可為做為評估困難氣道的手段之一，可以解決部分患者的困難氣道。

小兒因個體間生長發(fā)育情況差異較大，氣道具有一定的特殊性。沈徐等用LUS對全麻下150例患兒測定環(huán)狀軟骨水平氣道橫徑，并計算出了氣管導管外徑和內(nèi)徑之間的線性回歸方程；而運用該方程首次插管成功率比運用傳統(tǒng)年齡公式組要高，提示該法在選擇氣管導管型號上更加準確。此外，Tessaro等[10]在LUS下采用氣管導管套囊注入生理鹽水的方法對兒科急診患者進行了氣管導管的定位和導管深度的確定：LUS置于胸骨切跡平面，當氣管導管通過該平面后向?qū)Ч芴啄覂?nèi)注入生理鹽水，若平面處觀察到了套囊注水后的變化則提示氣管導管定位成功。結(jié)果在42例納入研究的兒童中，超聲確定導管深度的時間平均僅需4 s，準確率達到了98%，比以往的胸片法更為直觀、便捷。

2.2指導患者術后拔管Soummer等[11]應用LUS預測術后拔管并發(fā)癥發(fā)生的機率。研究納入了100例患者，在患者自主呼吸恢復1h后考慮拔管，拔管前用LUS檢測所有的肺區(qū)域并予以評分；同時測定該時點的BNP以排除心源性肺水腫產(chǎn)生的B線。結(jié)果顯示檢測部位肺通氣不佳者(LUS評分>17)與其拔管后出現(xiàn)并發(fā)癥的機率呈明顯正相關(r=0.86)?？赡艿臋C制是：機械通氣轉(zhuǎn)變成自主呼吸時肺通氣狀態(tài)可有明顯的變化。自主呼吸與機械通氣的呼吸運動相反，前者膈肌主動收縮；后者肺后部及肺順應性好的區(qū)域肺通氣可能會增加，而順應性不佳的側(cè)部和前部則肺通氣量會相應減少。若拔管后1h所有檢測區(qū)域的肺通氣未發(fā)生明顯改變，則提示患者自主呼吸恢復正常；反之在術后拔管困難的患者，可以在自主呼吸期間觀察到肺通氣量的減少[11]。筆者認為LUS用于指導患者術后拔管更為直觀、簡便，且患者亦更感舒適。

2.3診斷氣胸LUS在診斷氣胸上獨具優(yōu)勢。機械通氣患者處于仰臥位時，氣體易聚集于順應性好的區(qū)域，因此LUS檢查時應從前部開始。臟層和壁層胸膜之間存在的氣體可以使得局部一些原先潛在的結(jié)構呈現(xiàn)出一些特異性的征象，如出現(xiàn)肺滑動征和來自臟層胸膜分散的B線時應考慮氣胸可能。另一種情形是當LUS只能觀察到靜止不動的胸膜線和A線時，也應高度懷疑氣胸。若加用M型探頭還可以發(fā)現(xiàn)“海岸征”和“平流征”。不過，診斷氣胸最為關鍵的是尋找“肺點”征象：即在肺側(cè)部和下部動態(tài)地移動超聲探頭，當出現(xiàn)氣胸征象向正常肺組織征象過渡的區(qū)域時，該區(qū)域即稱為肺點，診斷陽性率高達100%。肺點的存在也為鑒別診斷胸膜粘連和肺大皰提供了重要的客觀依據(jù)。在進行氣胸診斷的操作時，檢查的范圍應盡可能擴展至胸部側(cè)壁，因為肺點易在側(cè)壁區(qū)域發(fā)現(xiàn)。使用二維超聲探頭檢查順應性好的肺區(qū)域時，肺點的滑動會在吸氣相出現(xiàn)而在呼氣相消失。此外筆者也觀察到，由于氣胸的張力性作用(尤其張力性氣胸時)，肺點的征象會出現(xiàn)在多個肋間。盡管LUS在診斷氣胸上簡便直觀，但筆者認為在應用上有兩點需關注。其一，當肺完全萎陷時，肺點不一定會出現(xiàn)，這會使臨床醫(yī)生在判斷上出現(xiàn)失誤，導致假陰性結(jié)果的發(fā)生。其二，LUS只能探測氣胸區(qū)域的范圍而不能探查到氣胸區(qū)域氣體的厚度?；谏鲜鰞牲c，目前LUS在氣胸的診斷上僅推薦用于病情不穩(wěn)定需緊急行床邊檢查的患者。

2.4診斷肺水腫LUS在診斷肺水腫方面有極其重要的價值。通過對比各檢查區(qū)的B線征象，可以判斷出肺水腫的來源是心源性還是非心源性。若是心源性，則LUS在各個區(qū)域的B線征象均為一致，反之則考慮是非心源性(如急性呼吸窘迫綜合征)。心源性肺水腫時B線中的獨立B線、B線融合及肺泡融合均可存在。受重力的影響，前部和側(cè)部肺外水腫(extravascular lung water，EVLW)的B線值會受到一定的影響。EVLW和B線的相關性良好，可以作為新的評估指標，可以取代需要有創(chuàng)且較為繁瑣的脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse waveindicates a continuous cardiac output，PICCO)及肺動脈楔壓監(jiān)測。因此，有學者建議將B線用于評估心衰時肺水腫的程度[12]。非心源性肺水腫的B線值也可反映EVLW的情況。傅小云等[13]觀察了不同病因?qū)е碌?0例肺水腫患者，同時采用LUS評分和PICCO評估血管外肺水指數(shù)(EVLWI)，觀察治療前后B線評分、EVLWI及氧合指數(shù)變化，對B線評分與EVLWI及氧合指數(shù)進行相關性進分析。結(jié)果是B線評分與EVLWI呈顯著正相關(r=0.808，P<0．01)，證實LUS評分可用于血管外肺水的監(jiān)測及評價治療效果。

彗星征的出現(xiàn)與肺間質(zhì)小葉間液體的增多有關[14]。一項納入了20例心臟術后的患者提示 LUS評分和普通胸片、肺動脈楔壓和PICCO監(jiān)測下肺血管外液體之間的關系，結(jié)果顯示LUS評分和肺動脈楔壓、EVLW之間有顯著的線性正相關，提示LUS在評估肺間質(zhì)性水腫方面是簡便、可靠的。

臨床上危重患者出現(xiàn)肺水腫時的液體復蘇常是治療的難點之一[15]。有學者對比了肺動脈楔壓分別小于13 mmHg和小于18 mmHg時LUS的A線和B線的變化。結(jié)果提示當肺動脈楔壓較低且LUS以A線為主的征象時，可認為肺小葉間的液體相對缺失，應予以一定的液體治療；而肺動脈楔壓變化不定且LUS以B線為主要征象時，則考慮為肺間質(zhì)水腫無需液體治療。

2.5診斷呼吸機相關性肺炎LUS在診斷呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)上要優(yōu)于普通胸片。研究表明LUS在診斷VAP中敏感性為93%，且特異性達到了98%。VAP典型的LUS變化是B線由肺部的中心區(qū)域擴散到外周區(qū)域(以前部和側(cè)部為主)，并且各區(qū)域從獨立B線逐漸變?yōu)槿诤螧線[14-15]；當擴散至胸膜下區(qū)域時一般都能發(fā)現(xiàn)某一肺葉甚至一側(cè)肺的實變。盡管通過LUS能發(fā)現(xiàn)一些VAP的征象，但目前還沒有研究表明其能診斷早期的VAP。

患者接受抗生素治療后，應用LUS檢查同樣能判斷治療的效果[16]。若治療有效，則B線和胸膜下融合會逐漸消散，反之則表示病情無好轉(zhuǎn)。有學者比較了接受抗生素治療后LUS評分法和CT掃描法評價肺復張狀態(tài)，結(jié)果提示兩種方法無統(tǒng)計學差異，表明LUS是一種判斷VAP預后的有效而簡便的工具。

對于小兒呼吸機相關性疾病亦有報道。Brat等[17]納入了130例有呼吸系統(tǒng)疾病需給予持續(xù)氣道正壓氧療(CPAP)的新生兒，在采用CPAP后數(shù)小時予以LUS評分。結(jié)果顯示LUS評分的大小與低氧血癥的程度呈正相關，其臨床意義在于可以根據(jù)LUS評分來判定是否在低氧血癥時能及時給予肺泡表面活性物質(zhì)。

2.6診斷肺栓塞肺栓塞為圍術期的急危重癥，需及時判斷并予以處理。目前診斷肺栓塞的金標準是肺動脈造影，但其耗時較長、費用較多且為有創(chuàng)操作，一定程度上延誤了診治。LUS的出現(xiàn)為床邊診斷肺栓塞提供了可能[18]。王小亭等[19]制定了LUS結(jié)合經(jīng)食道心臟超聲快速評估發(fā)生大面積肺栓塞時危重患者的臨床路徑，并對影像學表現(xiàn)進行了總結(jié)：①肺部A線；②室間隔矛盾運動，D字征；③右室增大，收縮力下降；④肺動脈內(nèi)可見血栓。不過現(xiàn)今單獨采用LUS對肺栓塞的研究并不多，Jiang等[20]對LUS在肺栓塞的診斷進行了薈萃分析，結(jié)果顯示LUS在診斷肺栓塞的敏感度和特異度都較高(兩者均為0.85)，且和肺動脈造影之間相關性良好。LUS還可以動態(tài)的觀察肺栓塞的病情變化，可對一些癥狀不典型的疑似肺栓塞的患者進行重復檢測，從而可以更早期的確診。這是肺動脈造影等有創(chuàng)手段所無法比擬的。

2.7評估全肺灌洗術Via等[21]應用LUS觀察了7例同期行雙側(cè)大容量全肺灌洗患者的肺通氣情況。研究者將肺灌洗分為了六個階段，第一至第四階段為分側(cè)順序灌洗，第五階段為吸盡肺內(nèi)灌洗液，此后開始肺復張，第六階段為氣管導管拔除前。采用LUS在每個階段對所有病例監(jiān)測兩側(cè)肺的前部、側(cè)部和后部累計84個區(qū)域；并對征象進行劃分：正常/接近正常征象為Ⅰ類征象、肺泡-間質(zhì)水腫征象為Ⅱ類征象、肺泡融合征象為Ⅲ類征象。結(jié)果表明在第一階段LUS的征象以Ⅱ類征象為主(占總結(jié)果的71.43%)，Ⅰ類征象逐漸消失。至第三、四階段上述兩種征象完全消失，幾乎全部為Ⅲ類征象(占結(jié)果的98.81%)。到了第五階段，肺通氣開始恢復，出現(xiàn)了Ⅱ類征象為主而Ⅲ類征象逐漸減少的現(xiàn)象(Ⅲ類征象只占結(jié)果的29.76%)，但不存在Ⅰ類征象。最后階段，Ⅰ類征象占據(jù)大半(58.33%)，Ⅱ類征象亦有存在(38.1%)。不過更有臨床意義的是，通過LUS觀察發(fā)現(xiàn)不同肺部區(qū)域之間的征象不盡相同，尤其是在第三、第五和第六階段時后部和前部監(jiān)測區(qū)域的征象存在較大差別，后部的殘余灌洗液量似乎更多，可能是由于患者的體位和重力的作用所致。LUS在肺灌洗中的作用在于其可以實時、動態(tài)地觀察肺內(nèi)殘余灌洗液的情況并指導術后安全拔管。

3　肺部超聲的局限性

LUS是需要一定的理論和實踐基礎才能獨立實施操作的，因此操作人員需接受正規(guī)的培訓，而培訓的周期因人員和學習的病種而異。有學者研究表明，住院醫(yī)師對LUS診斷氣胸的平均學習時間是5 min，而對診斷胸腔積液的平均學習時間可達數(shù)小時[22]?；颊叩淖陨硪蛩匾蚕拗屏朔尾砍暤膽?，肥胖患者也會因其胸廓和軟組織的厚度影響觀察。皮下氣腫、傷口無菌敷料的遮蓋均會使超聲波從皮膚行經(jīng)到肺的過程中出現(xiàn)衰減。肺組織深部的病變，聲波的衰減使得LUS也不易觀察。肺內(nèi)壓增高情況下的肺氣腫，LUS也不能對其作出診斷。此外一些肺局部炎癥或淋巴系統(tǒng)的損傷，會產(chǎn)生外周局部性的水腫，LUS可能會觀察到一些假陽性的征象。

4　小　結(jié)

近20年來，LUS對肺部形態(tài)學的變化提供了許多即時有效的信息，并可對相應的病變部位采用動態(tài)的觀察，并可以有效的解決一些棘手的麻醉危急癥。例如近期的研究表明，LUS可以對麻醉急癥之一的氣胸量化其嚴重程度和積氣體積，其判斷速度和準確度均優(yōu)于傳統(tǒng)的CT掃描[23]；而另一項研究表明LUS觀察小兒肺水腫后肺外水清除速率的準確性甚至要優(yōu)于其他檢測手段[24]。這些研究表明相對于傳統(tǒng)的影像學檢查，LUS更具有精準性、無創(chuàng)性和實時性的特點。雖然目前LUS在一定程度上受到患者和儀器本身的限制，但在提倡圍術期可視化和無創(chuàng)化醫(yī)療的今天，筆者相信隨著LUS技術的不斷改進，更為快速、簡便的LUS會在麻醉學領域的應用愈加廣泛。

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(本文編輯：黃攸生)

1. 210029江蘇南京，南京市胸科醫(yī)院麻醉科；2. 210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院麻醉科

何紹明，E-mail:heshaoming454@163.com

R614.27

Adoi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.023

2016-03-05；

2016-04-11)

引用格式：江山，孫楊，何紹明.肺部超聲在麻醉學中的應用進展.東南國防醫(yī)藥，2016,18(3):298-302.