膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

高珞珞 王潔

(1.江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

?

膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

高珞珞1王潔2

(1.江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)后的護(hù)理方法。方法 對(duì)32例行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)患者完善術(shù)前準(zhǔn)備、心理干預(yù)；術(shù)后病情觀察、體位護(hù)理、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、并發(fā)癥預(yù)防等圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 32例患者術(shù)后功能恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 有效的圍手術(shù)期護(hù)理，個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)患者的功能康復(fù)具有重要意義。

關(guān)節(jié)鏡； 交叉韌帶重建； 護(hù)理

Arthroscopy; Cruciate ligament reconstruction; Nursing

交叉韌帶損傷是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見(jiàn)且較嚴(yán)重的損傷之一，60%以上的患者合并內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶及半月板損傷；受傷后的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，但術(shù)后缺乏積極合理的康復(fù)鍛煉可能合并關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙；除此之外，交叉韌帶損傷重建術(shù)后，有可能并發(fā)下肢深靜脈血栓和肺栓塞，雖然這些并發(fā)癥發(fā)生率較低[1-2]國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也較少，但一旦發(fā)生，致死率高。2014年10月-2015年10月我院對(duì)32例患者行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)，通過(guò)采取有效的圍手術(shù)期護(hù)理及個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，32例患者術(shù)后功能恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

對(duì)我院2014年10月-2015年10月的32例交叉韌帶損傷患者行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)，其中男12例，女20例；年齡18～56歲，平均年齡41歲；其中單側(cè)交叉韌帶損傷者22例，雙側(cè)交叉韌帶損傷者10例；合并高血壓6例、糖尿病3例、冠心病3例。32例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，未有并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 圍手術(shù)期健康教育 由骨科專(zhuān)科護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)完成首次圍手術(shù)期健康教育，發(fā)放相關(guān)手術(shù)宣教手冊(cè)，介紹注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。

2.1.2 心理護(hù)理 患者大多處于青壯年時(shí)期，因意外事故而致膝關(guān)節(jié)損傷、下肢運(yùn)功功能障礙而影響工作及生活，產(chǎn)生急躁、焦慮情緒；加上對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，擔(dān)心預(yù)后。針對(duì)患者既盼望手術(shù)，又懼怕手術(shù)的心理，床位護(hù)士積極與患者交談，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解手術(shù)的目的、方法、護(hù)理方案、早期功能鍛煉的方法和重要性以及圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，取得患者的積極配合，解除顧慮，增強(qiáng)信心，以最佳狀態(tài)接受治療。

2.1.3 功能鍛煉 股四頭肌是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)前進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練，對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有重要意義[3]。入院即指導(dǎo)患者行股四頭肌鍛煉，盡量伸膝，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，背伸踝關(guān)節(jié)，最大限度且有節(jié)奏地進(jìn)行，4～5 次/d， 4～5 min/次。協(xié)助患者行直腿抬高鍛煉，考慮到患肢創(chuàng)傷后疼痛，采取健肢先鍛煉，掌握正確動(dòng)作后開(kāi)始鍛煉患肢，這樣患者易接受且效果好。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血、積液，為防止關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血和積液，術(shù)后患肢常用彈力繃帶及厚棉墊加壓包扎；及時(shí)觀察傷口引流管的情況，避免引流管受壓、扭曲，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量等，術(shù)后24～48 h 引流量<50 mL即可拔除引流管[4]。觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛，患肢的皮膚色澤、溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)是否良好。如出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)紫，肢端麻木、腫脹，說(shuō)明加壓包扎過(guò)緊，靜脈回流受限，造成血運(yùn)障礙，應(yīng)即予適當(dāng)松解。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后下肢予髖部抬高35°，膝關(guān)節(jié)完全伸直位，避免屈膝，防止因關(guān)節(jié)活動(dòng)增加張力而影響愈合。Shong[5]、Madarevic[6]、馮宗權(quán)[7]等報(bào)道該體位可促進(jìn)下肢靜脈回流，減少術(shù)后出血，而且膝關(guān)節(jié)伸直位易于加壓包扎和冰敷袋的固定，是安全簡(jiǎn)便、廉價(jià)、有效減少失血的方法。

2.2.3 冰敷 術(shù)后給予患膝15%乙醇冰袋冰敷3 d?；贾リP(guān)節(jié)局部冰敷可減少切口滲血、滲液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，減輕患者的疼痛，同時(shí)能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.2.4 支具固定 膝關(guān)節(jié)支具可防止關(guān)節(jié)異常過(guò)度活動(dòng)的同時(shí)防止關(guān)節(jié)粘連，交叉韌帶斷裂患者術(shù)后一般需佩戴支具3個(gè)月[8]，教會(huì)患者支具的正確使用方法，包括佩戴和角度的調(diào)整。手術(shù)當(dāng)天用活動(dòng)支具將膝關(guān)節(jié)固定于完全伸直位，放置在抬高支架上；3周后改可調(diào)支具保護(hù)固定至第6周。練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)拆除支具，其余時(shí)間尤其是站立和行走時(shí)，需要佩戴支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

2.3 康復(fù)鍛煉 本組患者術(shù)后麻醉清醒后，即進(jìn)行疼痛評(píng)估和干預(yù)，同時(shí)開(kāi)始實(shí)施循序漸進(jìn)的個(gè)體化功能鍛煉。幫助患者克服害怕傷口疼痛、擔(dān)心傷口裂開(kāi)的心理，鼓勵(lì)患者正確進(jìn)行功能鍛煉。麻醉清醒后即可開(kāi)始足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，如疼痛不明顯，可嘗試股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，早期進(jìn)行肌肉的主動(dòng)等長(zhǎng)收縮鍛煉，可預(yù)防肌肉廢用性萎縮和防止深靜脈血栓形成[9，10]。術(shù)后第3天，在醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，從屈膝30°開(kāi)始，2次/d， 30 min/次，之后可以根據(jù)患者的耐受情況，每天增加10°～15°。術(shù)后1周，患者在佩戴支具保護(hù)下可扶拐下床行走，但應(yīng)避免患肢負(fù)重，活動(dòng)不宜過(guò)多，避免上下樓梯，每次活動(dòng)距離以500 m為宜，不宜太遠(yuǎn)，被動(dòng)屈膝能達(dá)到90°，第2～4周達(dá)到100°～110°。本組病例平均住院16 d，在護(hù)理人員的護(hù)理和指導(dǎo)下，均能達(dá)到理想的功能鍛煉水平。同時(shí)在患者出院前，針對(duì)其具體情況，醫(yī)護(hù)人員共同為患者制訂術(shù)后居家的個(gè)體康復(fù)鍛練計(jì)劃。采用個(gè)體化的交流疏導(dǎo)方法，鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行功能鍛煉[1，11，12]。

2.4 下肢深靜脈血栓和肺栓塞并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 由于手術(shù)、術(shù)后臥床等因素易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成(DVT)，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中打骨道時(shí)，髓內(nèi)脂肪滴隨破裂的血管進(jìn)入血流并阻塞肺動(dòng)脈及其分支可致肺栓塞(PE)。術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，尤其是下肢的等長(zhǎng)收縮，可以很好地預(yù)防DVT形成；避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺，防止靜脈內(nèi)膜損傷；鼓勵(lì)患者每日飲水量>1 500 mL，保證足夠的液體量，防止血液濃縮。告知患者術(shù)后初次大便應(yīng)在床上或床邊進(jìn)行，保持大便通暢，出現(xiàn)便秘時(shí)可使用緩瀉劑，減少屏氣用力的動(dòng)作和下蹲過(guò)久，以防發(fā)生肺栓塞。同時(shí)密切觀察患者的神志、呼吸、血壓等變化，若患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并嚴(yán)密觀察病情變化。

2.5 出院指導(dǎo) 術(shù)后康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、細(xì)致、艱巨的工作，早期進(jìn)行肌力訓(xùn)練是維持、改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定，加強(qiáng)膝周肌力，最終恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵措施[13]。為患者制訂詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并每周電話(huà)回訪指導(dǎo),保障患者出院后堅(jiān)持嚴(yán)格遵照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉,在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與床位醫(yī)生一起協(xié)商，調(diào)整康復(fù)方案，保證康復(fù)鍛煉的質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，因各種外傷導(dǎo)致的交叉韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡下行交叉韌帶重建術(shù)(CL)顯示了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì),既減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)?？祻?fù)鍛煉的目的就是讓手術(shù)患者通過(guò)功能鍛煉恢復(fù)到損傷前的運(yùn)動(dòng)水平，即恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1，9，11]。有效的圍手術(shù)期護(hù)理，個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，早期、正確、循序漸進(jìn)有效的功能鍛煉，能保持重建韌帶穩(wěn)定可靠，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,對(duì)關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)患者的功能康復(fù)具有重要意義。

[1] Simon S，Daniel D，Philip J，et al.Reed David Deehan.Complications following anterior cruciate ligament reconstruction in the English NHS[J].The Knee，2011，2(1)：101-104.

[2] Lyman S，Koulouvaris P，Sherman S，et al.Epidemiology of anterior cruciate ligament reconstruction[J].Bone Joint Surg Am，2009;91:2321-8.

[3] 郭敏，陳榮榮.膝關(guān)節(jié)鏡下副韌帶及交叉韌帶損傷術(shù)后的護(hù)理[J].西南軍醫(yī)，2007，9(5)：139.

[4] Vrooijink SH，Wolters F，Van Eck CF,et al.Measurements of knee morphometrics using MRI and arthroscopy：a comparative study between ACL-injured and non-injured subjects[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011.4：145-151.

[5] Shong MO，Saint GJ，Taylor C．Can knee position save blood following total knee replacement[J].Knee，2003，10:81-85.

[6] Madarevic T，Tudor A，Sestan B，et al.Tomislav M，Anton Tudor，etal.Postoperative blood loss management in total knee arthroplasty：acompareison of four different methods[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011,19(6):955-959.

[7] 馮宗權(quán)，陳志維，王金兵，等,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血綜合管理的探討[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(11)：829- 8311.

[8] 趙先玲．關(guān)節(jié)鏡下股骨端雙隧道重建膝前交叉韌帶術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(5)：1130.

[9] 曾春，蔡道章，王昆，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)干預(yù)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(14)：1-3.

[10] 田華.前交叉韌帶重建術(shù)的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2006，2(1)：132-135.

[11] Cheng T，Zhang GY，Zhang XL.et al.Does computer navigation system really improve early clinical outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction：A meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials[J].The Knee，2010,5(4)：126-129.

[12] Misonoo G，Kanamori A，Ida H.etc.Evaluation of tibial rotational stability of single-bundle vs.anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction during a high-demand activity：A quasi-randomized trial[J].The Knee，2011，6(2)：67-69.

[13] Vrooijink SH，Wolters F，Van Eck CF.et al.Measurements of knee morphometrics using MRI and arthroscopy：a comparative study between ACL-injured and non-injured subjects[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，(4)：145-151.

高珞珞(1979-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床骨科護(hù)理及管理工作

王潔，E-mail：2418866391@qq.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.015

2016-04-19)