非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀

李松林，方 健，陳文武

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000

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非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000

癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀態(tài)，為神經(jīng)科常見(jiàn)的危急重癥。SE分類多樣，根據(jù)發(fā)作形式可分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(GCSE，全面性及局灶性)、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE，失神性及精神運(yùn)動(dòng)性)和睡眠期電持續(xù)狀態(tài)(清醒—睡眠期電持續(xù)狀態(tài)及睡眠期電持續(xù)狀態(tài))。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)在臨床中表現(xiàn)多樣，且癥狀、體征不具有一定的特征性表現(xiàn)，易與其他疾病(如抑郁癥、精神病、癔癥、腦炎、代謝性腦病、癲癇后狀態(tài)等)混淆。近年來(lái)，隨著腦電圖的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了不少關(guān)于非驚厥性癲癇病的報(bào)道。為增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)NCSE的認(rèn)識(shí)，降低誤診率，提高患者生存質(zhì)量，本文結(jié)合我院的診斷并綜述了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)NCSE診斷與治療的研究進(jìn)展。

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)；臨床特征;腦電圖；視頻腦電圖

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)指腦電圖上出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的癇性放電，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、輕微抽動(dòng)等認(rèn)知、行為及意識(shí)狀態(tài)改變，但無(wú)明顯驚厥樣發(fā)作，而抗癲癇治療后臨床癥狀及腦電圖有改善的特殊狀態(tài)。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)的發(fā)生率在成人SE中為25%～50%[1]，在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兒童中發(fā)生率為10%～35%[2-3]，所以，越來(lái)越多地被臨床關(guān)注。

1　病因

NCSE的病因復(fù)雜，比如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(如腦外傷、腦血管病、腦炎及腫瘤等)、代謝紊亂或系統(tǒng)性疾病(如低血糖等)。繼發(fā)性常見(jiàn)于癲癇患者，不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每拱d癇藥物、不規(guī)范服用抗癲癇藥物或者癲癇控制不佳均可引起NCSE。在NCSE病例中，15%～40%出現(xiàn)在驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)后[4]，8%見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血[4]，8%～10%見(jiàn)于昏迷患者[5]。因此，NCSE也可能是昏迷的一種獨(dú)立病因，建議對(duì)不能解釋的昏迷患者常規(guī)行腦電圖檢查，以判斷有無(wú) NCSE。NCSE的患者群分布呈雙峰趨勢(shì)，大于65歲與小于1歲的人群發(fā)病率較高，而其已統(tǒng)計(jì)出來(lái)的發(fā)病率及死亡率估計(jì)比實(shí)際的數(shù)據(jù)要低。流行病學(xué)資料顯示，NCSE的發(fā)病率為(2～20)/10萬(wàn)[6-7]。

2　臨床表現(xiàn)

NCSE臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)為意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍及呆滯，也有躁狂、興奮及易激惹者，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為昏睡或者昏迷。發(fā)作時(shí)，患者生活常常不能自理，不認(rèn)識(shí)家人。發(fā)作終止后，患者對(duì)發(fā)作沒(méi)有記憶。發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，極少數(shù)可持續(xù)月余。發(fā)作可以自行緩解，部分患者可反復(fù)發(fā)作。因此，這類患者容易漏診，常被誤診為其他疾病(如抑郁癥、精神病、癔癥、腦炎及代謝性腦病等)而延誤合理的治療，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至發(fā)生意外傷害或事故。按國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)癲癇分類標(biāo)準(zhǔn)，NCSE分為全身性NCSE和部分性NCSE。

2.1全身性NCSE

全身性NCSE包括典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài)(absence status epilepticus，ASE)、非典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài)(atypical absence status epilepticus，AASE)及晚發(fā)ASE。流行病學(xué)資料顯示，ASE占SE的1%～6%。ASE主要表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變，但也有報(bào)道可見(jiàn)輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀，患者可以完成進(jìn)食、飲水等動(dòng)作，能躲避疼痛、四處走動(dòng)及對(duì)簡(jiǎn)單指令作出反應(yīng)等。典型ASE常在特發(fā)性全面性癲癇的基礎(chǔ)上發(fā)生，特別是失神發(fā)作或青少年肌陣攣癲癇。不恰當(dāng)?shù)腁EDs治療(如卡馬西平)、發(fā)熱、過(guò)度換氣、興奮、疲勞、月經(jīng)期等均可誘發(fā)ASE，持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘到數(shù)天、數(shù)周不等。非典型ASE與典型ASE臨床癥狀有時(shí)較難鑒別，但非典型ASE的意識(shí)改變程度較典型ASE患者更嚴(yán)重，如出現(xiàn)眼瞼肌陣攣樣抽動(dòng)或口周自動(dòng)癥——可作為診斷非典型ASE的依據(jù)。

2.2部分性NCSE

部分性NCSE又分為簡(jiǎn)單部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)(simple partial status epilepticus，SPSE)、復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)(complex partial status epilepticus，CPSE)、輕微發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)(subtle status epilepticus，SSE) 。流行病學(xué)資料顯示，SPSE占癲癇持續(xù)狀態(tài)9%～23%，CPSE占16%～43%[8-12]。其臨床癥狀與大腦異常放電部位有關(guān)，可伴有不同類型精神癥狀。SPSE癥狀主要為患者的主觀感覺(jué)，且通常無(wú)特異性，如聽(tīng)覺(jué)異常、失語(yǔ)、感覺(jué)異常、味覺(jué)或嗅覺(jué)改變、精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀及行為改變等。與CPSE不同的是，SPSE的患者不出現(xiàn)與環(huán)境接觸能力的改變，意識(shí)正常[13-15]。CPSE一定會(huì)出現(xiàn)意識(shí)的改變，通常表現(xiàn)為與環(huán)境接觸能力的改變，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊及行為異常，如口部或手部自動(dòng)癥等。與SPSE相比，CPSE的癇樣放電可更加廣泛，通常為雙側(cè)性，這也能解釋CPSE臨床癥狀的多樣性[16-17]。1984年由 Treiman 等首次提出的SSE，由GCSE發(fā)展而來(lái)，系后者治療不充分或未治療所引起，表現(xiàn)為腦電網(wǎng)上的癇樣放電但臨床上無(wú)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或僅有間斷的運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。所以，SSE的特征是腦電圖明顯癇樣放電與臨床無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的不一致。

另外，NCSE 還存在于某些特殊患者，又有學(xué)者按其疾病狀態(tài)命名，如昏迷NCSE(comatose NCSE)，患者除了處于昏迷狀態(tài)外沒(méi)有其他明顯可見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，不完全滿足其他類型NCSE的特點(diǎn)[18]。

3　實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)血清學(xué)檢查及腦脊液檢查結(jié)果無(wú)特異性，腦電圖(electroencephalogram, EEG)是診斷 NCSE 的必需工具。腦電圖上出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的癇樣波活動(dòng)超過(guò)30 min，是NCSE的標(biāo)志性特征；在使用抗癲癇藥物后，臨床和腦電圖是否改善，也是判斷 NCSE的標(biāo)準(zhǔn)之一。按照腦電圖的表現(xiàn)，NCSE可分為兩類：失神發(fā)作性癲癇持續(xù)狀態(tài)，部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)。失神發(fā)作性癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作期腦電圖為廣泛3 Hz左右棘慢復(fù)合波持續(xù)發(fā)放，也包括3～4 Hz、2～3 Hz棘慢復(fù)合波和3～5 Hz慢波為主并有棘波夾雜其間等[19]。意識(shí)和行為的改變與EEG 放電有直接關(guān)系，在放電最廣泛且波幅最高時(shí)， 意識(shí)和行為損傷最嚴(yán)重。部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作期EEG主要以顳區(qū)或額區(qū)的各種形式的癲癇樣電活動(dòng)為主，持續(xù)發(fā)放或反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)。如節(jié)律性的棘波、尖波及θ活動(dòng)，可向臨近區(qū)域或?qū)?cè)半球擴(kuò)散，或左右交替。腦電圖出現(xiàn)異常更加支持NCSE的診斷。

對(duì)于發(fā)作間歇期就診的患者，常規(guī)EEG不易發(fā)現(xiàn)異常放電，而視頻腦電圖(video electroencephalograph，VEEG)可使異常放電的檢出率顯著提高。 對(duì)于在SE發(fā)作停止后伴有意識(shí)改變超過(guò)20 min的患者，建議進(jìn)行VEEG監(jiān)測(cè)，因?yàn)?0%的此類患者存在NCSE。在歐洲國(guó)家，大部分可疑SE患者都接受VEEG監(jiān)測(cè)。這樣做，既便于識(shí)別臨床易漏診的NCSE，又可以幫助臨床醫(yī)生判斷患者對(duì)抗驚厥藥物的反應(yīng)及SE是否完全控制。

然而，僅依靠EEG的表現(xiàn)診斷NCSE還是不夠的，有時(shí)還需要借助其他的檢驗(yàn)技術(shù)。頭顱影像學(xué)檢查特別是核磁共振(MRI)，可為癲癇的病因?qū)W診斷提供可靠的信息。質(zhì)子核磁共振波譜分析結(jié)合VEEG，可在癲癇診斷中互為補(bǔ)充，顯著提高致癇病灶定位的準(zhǔn)確性。

4　診斷及鑒別診斷

4.1診斷

NCSE的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)和EEG 兩方面，但其臨床表現(xiàn)不典型，EEG變化多樣，且部分異常EEG與臨床表現(xiàn)并不完全一致，所以臨床診斷非常困難。Yilmaz[20]提出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯的持續(xù)性行為或精神改變，可伴自動(dòng)癥和運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象(持續(xù)時(shí)間至少為30 min，或連續(xù)多次發(fā)作、間歇期仍有意識(shí)障礙和精神癥狀持續(xù)者)；②EEG顯示持續(xù)性或周期性的癲癇性放電；③臨床排除代謝、感染、中毒等急慢性非癲癇性腦?。虎苡璞蕉款愃幬锖驟EG和臨床癥狀有改善。但有人發(fā)現(xiàn)，治療后臨床癥狀、EEG無(wú)改善，亦不能排除NCSE[21]。2005年Walker等[22]依據(jù)不同基礎(chǔ)疾病所致NCSE的EEG不同表現(xiàn)，提出NCSE的診斷應(yīng)結(jié)合患者的既往病史、臨床癥狀和腦電圖。有時(shí)苯二氮卓類藥物治療后臨床癥狀或腦電圖的改善也會(huì)有助于NCSE的診斷。既往有癲癇病史更支持NCSE的診斷，但無(wú)癲癇病史亦不能完全除外，因?yàn)?，有很多患者以NCSE為癲癇的首發(fā)表現(xiàn)[23-24]。

4.2鑒別診斷

NCSE的診斷還需要排除其他診斷：急性卒中、炎癥(如邊緣葉或新皮質(zhì)的炎癥)、感染(如單純皰疹病毒腦炎)、非運(yùn)動(dòng)Ⅸ的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦部腫瘤；精神因素所致的譫妄、意識(shí)恍惚、幻覺(jué)以及心因性的假性持續(xù)狀態(tài)。同時(shí)還要與癲癇發(fā)作后狀態(tài)鑒別。癲癇發(fā)作后狀態(tài)多在典型強(qiáng)直—陣攣發(fā)作后出現(xiàn)意識(shí)模糊，但不伴有精神癥狀和行為異常，且安定類藥物對(duì)臨床和EEG無(wú)反應(yīng)等。對(duì)臨床上出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，要考慮NCSE的可能性，避免漏診。

5　治療

NCSE的治療依臨床類型和病因的不同有所區(qū)別。NCSE與GCSE相比，較少造成急性和慢性的全身系統(tǒng)性并發(fā)癥，建議采取較GCSE相對(duì)保守的治療(僅對(duì)麻醉藥物的應(yīng)用而言)。但并不意味著延遲NCSE的初始治療。如果NCSE的診斷成立，應(yīng)盡快給予AEDs。治療前NCSE持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，終止發(fā)作的難度越大。文獻(xiàn)[25-26]報(bào)道，典型ASE和晚發(fā)的原發(fā)性ASE患者通?？稍陟o脈給予地西泮10 mg或勞拉西泮4 mg后停止發(fā)作。若給予前述治療10 min后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍未終止，可再次給予相同劑量重復(fù)1次。如果發(fā)作仍未控制，則靜脈應(yīng)用丙戊酸25～45 mg/kg(速度為6 mg·kg-1/min)或苯巴比妥20 mg/kg(速度為50 mg·kg-1/min)[27]。因AEDs應(yīng)用不當(dāng)，如使用苯妥英或卡馬西平所致的ASE，對(duì)初始治療的苯二氮卓類藥物往往不敏感，對(duì)此停用苯妥英或卡馬西平可使之終止[28]。SPSE和CPSE對(duì)初始治療藥物的反應(yīng)取決于患者既往有癲癇病史還是源于急性或進(jìn)展性的全身性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如果患者既往有額葉或顳葉癲癇病史，則SPSE和CPSE可能會(huì)自行終止或在靜脈應(yīng)用地西泮10 mg或勞拉西泮4 mg后可有效終止發(fā)作。為預(yù)防癲癇持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)，可重復(fù)1次上述劑量[29]。盡管CPSE復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，但苯二氮卓類和磷苯妥英通?？梢苑乐箯?fù)發(fā)[30]。源于急性的全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SPSE或CPSE對(duì)一線癲癇持續(xù)狀態(tài)治療藥物通常表現(xiàn)為耐藥，需要靜脈應(yīng)用苯巴比妥或丙戊酸[31-34]。

總之，對(duì)于ASE(發(fā)作非AEDs應(yīng)用不當(dāng))、SPSE、CPSE與SSE患者，首選靜脈注射苯二氮卓類藥物。若發(fā)作未終止，可重復(fù)相同劑量的苯二氮卓類藥物。如發(fā)作仍未控制，可靜脈或肌肉注射1種AED(非苯二氮卓類)，或靜脈注射另外一種苯二氮卓類。此后的選擇還有靜脈注射苯二氮卓類+1種AED(非苯二氮卓類)，以及靜脈或肌肉注射第二種AED(非苯二氮卓類)。對(duì)于發(fā)作期AEDs應(yīng)用不當(dāng)所致的ASE患者，首選治療為停用這些AEDs。

對(duì)于昏迷患者NCSE及難治性、復(fù)發(fā)性NCSE使用麻醉劑治療，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)30%以上專家建議：在發(fā)作持續(xù)>60 min 后開(kāi)始應(yīng)用麻醉藥物，如丙泊酚、戊巴比妥、咪達(dá)唑侖。NCSE的臨床轉(zhuǎn)歸通常較好，故在靜脈使用麻醉藥時(shí)需謹(jǐn)慎。

有病例報(bào)道，使用電休克[35]或生酮飲食(ketogenicdiet，KD)[36]治療難治性NCSE，取得了良好效果。但由于病例較少，需要更多研究來(lái)明確電休克、KD在NCSE治療中的價(jià)值。

6　結(jié)語(yǔ)

由于缺乏一個(gè)統(tǒng)一的定義以及循證醫(yī)學(xué)證明的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南，NCSE的診斷與治療存在著一個(gè)很大的研究空間。未來(lái)的研究方向或內(nèi)容可概括為以下幾個(gè)方面：①制定統(tǒng)一的NCSE的定義和分類以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助早期診斷NCSE，以便盡快開(kāi)始正確的治療與護(hù)理；②總結(jié)出應(yīng)該積極進(jìn)行抗癲癇治療的病例的EEG表現(xiàn)形式，使輕癥者避免過(guò)度治療；③制定病情的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，探討患者的臨床表現(xiàn)、病理生理狀態(tài)以及共患病三者的關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行病情輕重的分層，實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理；④進(jìn)行更多前瞻性的多渠道的研究，總結(jié)出針對(duì)不同年齡和病因的NCSE的最好的治療規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)生工作；⑤研究癲癇患者發(fā)生NCSE時(shí)的神經(jīng)病理改變，探討有癲癇史的患者與沒(méi)有癲癇史的患者其發(fā)生NCSE時(shí)的神經(jīng)病理改變是否一致，為發(fā)作后的治療與康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

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[責(zé)任編輯時(shí)紅]

Non convulsive status epilepticus clinical characteristics and treatment of the status quo

Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Henan University, Henan Kaifeng 475001, China

Status epilepticus(status epilepticus，SE) is a kind of pathology with ongoing epilepsy，that is commonly happened in neurological severe cases. Classification of SE is various. According to the attack form ,SE can be divided into convulsion status epilepticus(GCSE，Comprehensive and focal)、Non convulsive status epilepticus(NCSE，Absence and psychomotor)and Stage in continuous state(Disenchant -from electricity status and stage in continuous state). Clinical manifestation is significant different in NCSE cases , so it is easy to be mixed with other diseases(Such as depression, psychosis, hysteria, encephalitis, metabolic disease, epilepsy after state, etc).In recent years, with the wide application of the electroencephalogram (EEG) and the improvement of clinical knowledge, now a lot of reports have been published about the convulsions of the epilepsy patients, the convulsion epilepsy were get more and more attention by clinician. To enhance the clinician awareness of NCSE, decrease the misdiagnosis rate, and improve the quality of survival, this article summarized the domestic and foreign researches about the progress of the diagnosis and treatment of NCSE.

non convulsive status epilepticus; clinical features; EEG; VEEG

1672-7606(2016)03-0157-05

2015-11-17

國(guó)家自然科學(xué)基金(81471174)；國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)國(guó)際(地區(qū))合作項(xiàng)目(81520108011)；河南省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目(201303114)

李松林(1981-)男，河南杞縣人，醫(yī)師，從事臨床神經(jīng)內(nèi)科診治與科研工作。

陳文武(1964-),男,河南焦作人,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。

R749.1

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