醫(yī)用五谷蟲生物清創(chuàng)包治療1例糖尿病足部潰瘍的護理體會

孫曉紅，尹安春，沙麗娟，李連紅，邢愛婷

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連　116001)

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醫(yī)用五谷蟲生物清創(chuàng)包治療1例糖尿病足部潰瘍的護理體會

孫曉紅，尹安春，沙麗娟，李連紅，邢愛婷

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116001)

關鍵詞：糖尿病；足潰瘍；生物清創(chuàng)；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.037

隨著抗生素的濫用和細菌耐藥現(xiàn)象日漸加重，感染性創(chuàng)面變得越來越復雜[1]?，F(xiàn)代治療創(chuàng)面的方法很多，生物治療是其中比較有效的方法之一。五谷蟲療法，也稱蛆蟲療法，是利用麗蠅科絲光綠蠅的幼蟲對難治性感染創(chuàng)面進行的生物治療方法。此方法具有愈合快、治療安全、成本低等特點，逐漸被國際上所認可[2]。本院是國內(nèi)率先開展五谷蟲生物治療研究的醫(yī)院之一，并在清創(chuàng)治療上取得了較好的效果[3]。近期隨著五谷蟲生物清創(chuàng)包的研制成功并在臨床推廣應用，五谷蟲生物治療取得了新的進展。2015年4月，本院創(chuàng)面治療護理小組完成了1例糖尿病足部潰瘍合并嚴重感染的創(chuàng)面護理，通過全新醫(yī)用五谷蟲生物清創(chuàng)包進行清創(chuàng)、抗感染，配合全身綜合治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患者，男，82歲，嗜睡狀態(tài)，既往糖尿病8年，天皰瘡4年，長期運用激素治療。2年前，右股骨頸骨折，保守治療。右下肢活動受限，5個月前發(fā)現(xiàn)右足跟部出現(xiàn)4 cm×4 cmⅡ度壓瘡，予高滲鹽水沖洗，黏貼型無菌敷料覆蓋，連續(xù)多次換藥，未見好轉，潰瘍面積擴大到6 cm×4 cm，深達骨面?？崭寡遣▌釉?0～19 mmol/L之間，隨機血糖波動在16～20 mmol/L之間。2015年3月24日以足跟部腫脹伴皮膚破潰就診于本院。入院時右足跟部潰瘍深達骨面，有較多壞死組織，大量膿液滲出，周圍皮膚紅腫，觸之有明顯的波動感。入院后遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液250 ml+依達拉奉注射液30 mg靜脈滴注，每日2次，連續(xù)10 d，營養(yǎng)腦神經(jīng)治療;0.9%氯化鈉溶液48.75 ml+精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混50R)微量泵以1～4 ml/h持續(xù)泵入，控制血糖;同時給予口服地塞米松15 mg+嘌呤片50 mg藥物治療。在患者與家屬知情同意的前提下，護士用五谷蟲清創(chuàng)包對皮膚破潰處的創(chuàng)面進行換藥，換藥12次后，創(chuàng)面完全愈合，2015年5月6日出院。

2護理

2.1創(chuàng)面護理

2.1.1局部創(chuàng)面評估入院時對患者創(chuàng)面進行評估：患者右足跟部皮膚破潰6 cm×4 cm，潰瘍深達骨面，有較多壞死組織，大量膿液滲出，周圍皮膚紅腫，觸之有明顯的波動感；局部疼痛程度采用疼痛數(shù)字模擬評分法[4]，評分<3分；分泌物一般菌培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，多重耐藥。

2.1.2局部清創(chuàng)處理文獻報道[5]，五谷蟲的口溝可以使其緊密貼附于創(chuàng)面上，但是過硬的膿性包裹物會阻礙口溝與創(chuàng)面的接觸。本例患者入院后，護士用無菌刀片簡單地將局部堅硬的膿液包裹物刮除，徹底止血后開始下一步的生物治療。

2.1.3局部生物治療局部生物治療主要分為兩期，即感染清創(chuàng)期及愈合期。清創(chuàng)期的特點是創(chuàng)面缺乏血供，創(chuàng)面有膿液滲出，壞死組織覆蓋。處理的重點是“祛腐”，即生物清創(chuàng)，這一時期五谷蟲可以吞食膿性液體，利用五谷蟲的消化液排泄物及分泌的蛋白水解酶來溶解壞死組織，從而起到清創(chuàng)和抗感染的效果[6]。愈合期的特點是基底無黃色腐肉，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織增生活躍，創(chuàng)緣上皮增生。處理的重點是“生肌”，即促進組織再生，這一時期五谷蟲分泌物可以加快成纖維細胞增殖和移行，促進組織生長[7]。

2.1.3.1換藥方法處理創(chuàng)面前先記錄創(chuàng)面的大小、深度，分泌物的顏色及創(chuàng)面的氣味，動態(tài)評估創(chuàng)面愈合的情況。評估創(chuàng)面后，根據(jù)創(chuàng)面的愈合情況，提前制定五谷蟲生物清創(chuàng)包。本例患者第1、2次蟲包大小均為3 cm×3 cm，包內(nèi)各放置20條蟲卵；第3～6次換藥達到了清創(chuàng)抗感染的高峰期，蟲包的大小更換為3 cm×3 cm和4 cm×4 cm，大包內(nèi)放置蟲卵40條；第7～8次創(chuàng)面明顯縮小，蟲包又調(diào)整為2 cm×2 cm和3 cm×3 cm，包內(nèi)放置蟲卵30條，隨著創(chuàng)面的愈合，蟲包變小，放置的蟲卵也隨之減少；第12次換藥時，創(chuàng)面基本愈合，蟲卵沒有生長的跡象。操作步驟：打開創(chuàng)面，留取創(chuàng)面分泌物做一般菌培養(yǎng)，用無菌等滲鹽水反復沖洗創(chuàng)面，有硬痂的地方等滲鹽水浸潤時間略長一些，將提前制好的五谷蟲清創(chuàng)包放在創(chuàng)面處，均勻鋪開，再用無菌等滲鹽水沖洗，將蟲包固定好，無菌等滲鹽水紗布覆蓋，周圍皮膚較薄，涂抹液體敷料保護皮膚，繃帶固定。

2.1.3.2注意事項五谷蟲生長需要潮濕的環(huán)境[8]，因此，在換藥過程中及換藥后每天2～3次用等滲鹽水浸潤五谷蟲包，創(chuàng)面包扎不能過緊，應給五谷蟲有氧的環(huán)境。創(chuàng)面周圍的皮膚消毒不能用碘伏，必須用等滲鹽水沖洗，以免影響五谷蟲的生長[9]。五谷蟲清創(chuàng)時期即換藥第2～6次時，創(chuàng)面邊緣擴大，局部紅腫明顯，皮膚溫度較高，患者局部的疼痛感也明顯強烈，這是五谷蟲清創(chuàng)的標志，不用增加其他的外用藥，換藥第7～8次時，該癥狀明顯緩解。在用五谷蟲換藥的過程中，定期對創(chuàng)面的分泌物進行一般菌培養(yǎng)，以了解創(chuàng)面的動態(tài)信息。本例患者入院初一般菌培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，多重耐藥，治療后第21天換藥一般菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，治療后第32天一般菌培養(yǎng)為陰性。

2.2全身支持治療本例患者為Ⅱ型糖尿病患者，營養(yǎng)不良，胰島素治療依從性較差，血糖控制不佳。入院前空腹血糖10～19 mmol/L，隨機血糖16～20 mmol/L?；颊哂夜晒穷i骨折后，長期臥床，下肢活動受限，足跟部受壓破潰，深達骨面。文獻報道[10]，患者血糖過高時，導致壓瘡創(chuàng)面愈合初期膠原蛋白合成受阻及血液循環(huán)不良，創(chuàng)面愈合受阻。因此，入院后根據(jù)患者的情況，給予控制血糖、預防并發(fā)癥的治療及創(chuàng)面五谷蟲清創(chuàng)包換藥，嚴密監(jiān)測血糖及體溫的變化，同時指導患者進低糖、低脂飲食，多食蔬菜、魚、蛋等食物；愈合期協(xié)助患者多活動，囑患者注意個人衛(wèi)生，防止足跟部皮膚再次受損。經(jīng)對癥及支持治療以后，患者空腹血糖波動于8～11 mmol/L之間，隨機血糖波動于11～14 mmol/L之間，體溫36.4～37.2℃，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2.3心理護理活體五谷蟲治療的一個主要障礙是不能廣泛地被患者及家屬所接受，尤其在換藥后的第2～3天，蟲體逐漸長大，會有疼痛、瘙癢的感覺，患者及家屬可產(chǎn)生恐懼甚至厭惡的心理。Klaus等[11]認為，只要在治療前對患者及家屬進行充分的解釋，患者及家屬是可以接受這種方法的。在換藥之前，告知患者及家屬生物治療的可行性，每次換藥后及時反饋信息，讓患者及家屬了解創(chuàng)面愈合的進展；告知五谷蟲放于生物袋中，安全可靠，即使袋子破裂，五谷蟲也不會傷害到新鮮的創(chuàng)面，提高患者對治療的信心。本例患者換藥初期創(chuàng)面范圍擴大，出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅、皮膚溫度較高的現(xiàn)象，患者及家屬產(chǎn)生疑問，甚至想放棄治療，護士主動和患者及家屬溝通，告知是五谷蟲清創(chuàng)的表現(xiàn)，不用過分擔心，并囑抬高患肢，減少活動，患者及家屬的治療信心逐步增加。

3小結

糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟負擔。五谷蟲可以吞食并消化細菌，可以有效清創(chuàng)、促進組織生長。創(chuàng)面愈合不同時期的護理重點有所不同，在創(chuàng)面清創(chuàng)期時，護理重點是控制血糖，管理創(chuàng)面，做好皮膚護理、疼痛護理及心理護理；進入創(chuàng)面愈合期時，飲食指導及康復治療是主要的護理目標。

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作者簡介：孫曉紅(1977-),女,碩士,主管護師,護士長.

收稿日期：2015-12-23

中圖分類號：R471

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0503-03

國家自然科學基金項目，編號：81403230