急性心肌梗死PCI術(shù)后心室電風暴發(fā)作患者的護理

馬　芳，丁　蘭，代　靜，謝　玥，白陽娟

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明　650032）

急性心肌梗死PCI術(shù)后心室電風暴發(fā)作患者的護理

馬芳，丁蘭，代靜，謝玥，白陽娟*

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明650032）

目的：采用綜合護理措施對急性心肌梗死PCI術(shù)后心室電風暴發(fā)作患者進行護理。方法：針對患者存在問題，從病情監(jiān)測、用藥護理、治療措施、心理護理等方面進行干預。結(jié)果：患者病情穩(wěn)定，癥狀得到很大改善。結(jié)論：嚴密觀察病情及心理護理是針對此類患者有效的護理措施。

急性心肌梗死；PCI術(shù)；心室電風暴；護理

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.023

1994年，KIM等〔1〕就提出了心室電風暴（ventricular electrical storm，VES）現(xiàn)象，VES是指24 h內(nèi)反復發(fā)作3次或3次以上的室性心動過速（室速）和（或）心室顫動（室顫）并引起血流動力學障礙的病理征象，又稱交感電風暴，是由于心室電活動極不穩(wěn)定所致。發(fā)生機制主要有：①交感神經(jīng)過度激活；②β受體的反應性增加；③希浦系統(tǒng)傳導異?！?-3〕，心肌缺血是其中一項促發(fā)因素。急性心肌梗死之后極易引起心電活動不穩(wěn)定，觸發(fā)心室電風暴〔4-6〕，心室電風暴是最危重的惡性心律失常，具有很高的病死率，需要積極的干預和治療。2014年4月，我科收治1例急性心肌梗死后發(fā)作心室電風暴的患者，經(jīng)9次電復律及緊急ICD植入術(shù)后，經(jīng)過32 d的積極治療好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

病人，男，56歲，主訴：胸痛1 h?；颊? h前無誘因出現(xiàn)胸痛，伴氣促，大汗，胸悶，持續(xù)不緩解，立即急診入院。體溫：36.5℃，血壓：117/92 mmHg，心率：74次/分，呼吸：20次/分。神清、口唇無發(fā)紺。頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清。心電圖示：V1-V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高，V2-V6導聯(lián)T波倒置，并有病理性Q波。肌鈣蛋白I：1.265 ng/mL，BNP：743.54 pg/mL。心臟彩超示：左心室明顯擴大，左心房擴大。診斷為：冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、心臟擴大、心功能III級。立即給予抗血小板聚集、他汀類降脂等治療，并在局麻下行“冠脈造影+支架植入術(shù)”，造影結(jié)果顯示：LM正常，LAD近段完全閉塞，LCX正常，RCA血管扭曲粗大但未見明顯狹窄；根據(jù)造影結(jié)果在LAD處放置一枚支架，根據(jù)患者心功能差，給予放置使用IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）機，術(shù)后返回病房。但次日04：45心電監(jiān)測示心電圖：室速，心室率124次/分，呼之可應，但伴四肢抽搐，立即給予200 J電復律，且給予利多卡因組靜脈推注，后轉(zhuǎn)為室早二聯(lián)律，同時給予胺碘酮及艾司洛爾靜脈持續(xù)泵入，但效果不佳，患者于04：45至09：50之間反復室速發(fā)作，共9次，遵醫(yī)囑共給予患者200 J電復律9次，醫(yī)生診斷為心室電風暴發(fā)作，患者在發(fā)作過程中善有意識。后立即與家屬談話并簽字，到導管室行“雙腔ICD植入術(shù)”，術(shù)后返回病房，仍給予胺碘酮針持續(xù)泵入，但術(shù)后患者仍然有室速發(fā)作，但大多為短陣室速，經(jīng)醫(yī)師起搏器程控發(fā)現(xiàn)3 d內(nèi)患者室速發(fā)作80次，ICD共放電轉(zhuǎn)復律5次。病程中（共住院32 d）醫(yī)師積極對癥處理，給予艾司洛爾、胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物，給予擴冠、抗血小板集聚，防止心室肌重構(gòu)等積極治療之后，患者室速發(fā)作逐漸減少，后心律轉(zhuǎn)為竇性心律偶發(fā)室早，最后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2　護理

2.1絕對臥床休息患者為急性廣泛前壁心肌梗死，雖然已行冠脈造影+支架植入術(shù)，開通了阻塞的冠狀動脈，恢復了冠脈血流，但是心肌已有損傷，在短時間內(nèi)難以完全修復，而且患者心力衰竭，因此應讓患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟負擔，以利于心肌修復。

2.2吸氧的護理吸氧可以提高血氧含量，增加心肌供氧，促進心肌修復。該患者廣泛前壁心肌梗死，心肌受損嚴重，因此應給予此患者5 L/min中流量面罩吸氧以幫助其修復受損心肌。

2.3IABP的護理IABP能給予急性心肌梗死或心功能不全的患者以循環(huán)支持。護理IABP使用患者，護士應防止患者的置管穿刺點處肢體關節(jié)彎曲，保持與其身體呈直線，以防導管被牽動而導致球囊位置變化引起反搏無效；密切觀察術(shù)肢足背動脈搏動，四肢末梢循環(huán)以判斷有無發(fā)生下肢血栓形成；觀察穿刺點敷料有無滲血滲液，以及時發(fā)現(xiàn)有無出血傾向，并注意保持敷料干燥清潔以防發(fā)生穿刺點皮膚感染；注意保持加壓輸液袋的壓力在300 mmHg，以保持IABP管道通暢，并且每班交接管道是否通暢固定；密切觀察IABP機顯示屏顯示的反搏波，以判斷IABP機是否正常工作；幫助患者每2 h翻身，以防止壓瘡或下肢靜脈血栓形成。

2.4嚴密監(jiān)測心電圖及生命體征患者存在心室電風暴，有室性心動過速頻繁發(fā)生，一旦患者發(fā)生室速，即刻引起意識喪失、血壓降低等一系列血流動力學改變的危險癥狀，因此護士應該密切監(jiān)測患者心電圖，及時發(fā)現(xiàn)危險信號，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理以挽救患者生命。再者患者心功能不全，一旦心功能進一步惡化，極易發(fā)生血壓降低、呼吸困難、血氧飽和度下降等生命體征的改變，因此，應密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并給予及時處理。

2.5及時有效進行體外電復律電復律是處理室性心動過速最快速最有效的一種治療方法。當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室速發(fā)作，應立即給予電復律（150 J或200 J）以迅速轉(zhuǎn)復律、恢復其血流動力學穩(wěn)定，注意在除顫儀的電極板上涂上導電膏，或者在電復律部位的皮膚上敷上生理鹽水紗布，以防止因多次電復律而導致皮膚灼傷。

2.6應用抗心律失常藥物的護理及時開通靜脈通道，遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物。胺腆酮及β受體阻滯劑能控制電風暴的發(fā)作，是治療電風暴的首選藥物。護士應使用微量泵給藥，嚴格控制推注量和推注速度，并觀察患者的心律變化；注意輸液部位皮膚及血管的觀察，避免藥液外滲及靜脈炎的發(fā)生，當情況允許，應給予深靜脈置管，經(jīng)中心靜脈給藥。

2.7ICD植入的護理ICD植入術(shù)后，嚴密觀察心電圖變化，當患者發(fā)生室速后，有無ICD自動電復律信號，患者心電圖有無轉(zhuǎn)復律；術(shù)后常規(guī)給予0.5 kg鹽袋壓迫囊袋切口4～6 h，以防止切口出血；注意保持切口敷料清潔干燥，以免引起傷口或囊袋感染；避免患者術(shù)肢肩部過度活動牽拉而導致電極脫落；

2.8心理護理（雙心護理）有研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與心理狀態(tài)有密切相關性〔7〕，兩者相互影響。心血管疾病的病程中常伴有不同程度的心理癥狀，患者大多易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、失眠等心理問題〔8〕，而這些問題又影響疾病的治療和病人的康復及預后〔9〕。胡大一等心血管病專家大力提倡“雙心醫(yī)學”模式，即在軀體藥物治療的基礎上，對患者伴有的心理障礙進行評估并采取適當?shù)男睦砀深A措施。因此，在“雙心醫(yī)學”的大背景下，護理也應積極開展“雙心護理”工作，對于心血管疾病患者，護士不僅要對患者疾病的生物性治療進行護理，還應加強心理護理，以利于患者疾病的早日康復〔10〕。該患者心室電風暴發(fā)作，已引起其血流動力學改變，讓患者幾度暈厥，再加上由于多次電復律，給患者帶來生理上的極大痛苦，患者產(chǎn)生了焦慮、緊張、恐懼的心理，再者，而恐懼、焦慮等不良情緒又會導致交感神經(jīng)過度興奮而觸發(fā)電風暴發(fā)作〔11〕。因此，護士在給患者提供?？谱o理的同時也要關心患者的心理，做好心理疏導，幫助患者樹立信心，做到心血管疾病?？谱o理及心理護理并重即“雙心護理”。患者描述在ICD放電時感到恐懼、害怕、痛苦，家屬也存在較強的無力感和失控感。針對患者及家屬存在的心理問題，進行仔細的心理評估，針對其困惑和疑問進行仔細咨詢，幫助其建立對疾病康復的良好心態(tài)。在患者經(jīng)歷放電后給予急性期心理狀態(tài)評估，了解其是否存在焦慮、恐慌、無助感等，并傾聽患者的感受，提供心理疏導。此外，該患者及家屬對疾病抱有較為積極的態(tài)度，同時對疾病及康復相關知識需求程度較高，因此在ICD植入術(shù)后，有針對性地進行宣教，幫助患者及家屬了解ICD放電的誘因，可能出現(xiàn)的不適和體驗等，并幫助其保持平和心態(tài)，有助于患者消除恐懼情緒并做好積極的心理建設，然而，一定要注意針對家屬和患者的不同文化程度進行相關知識宣教異常重要〔12〕。

2.9健康教育向患者及家屬講解冠心病、ICD起搏器的相關知識，飲食、排便以及活動的注意事項，告知用藥的用法及注意事項，避免隨意增藥、減藥、停藥；囑患者定期復診，并注意起搏器隨訪。

3　討論

心肌梗死后發(fā)生心室電風暴其預后兇險，是心臟猝死的重要原因。早期及反復電復律是最有效的治療手段，使用抗心律失常藥物也是必要治療方法，然而，在護理工作中，嚴密觀察心電圖及病情變化，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理是對付心室電風暴的關鍵。

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〔Abstract〕Objective:Comprehensive nursing measures were takento nurse the acute myocardial infarction patient suffering ventricular electron stormafter Percutaneous Coronary Intervention.Methods:According to the patient's problem，monitoring of the patient，medication，treatment，and psychological nursing care were applied.Results:The patient's condition was stable，and the symptoms were improved a lot.Conclusion:Close observation and psychological nursing care were effective nursing measures in the treatment of this kind of patient.

〔Key words〕acute myocardial infarction；PCI；vertricular electron storm；nursing

（責任編輯李楊）

Nursing Care of the Acute MyocardialInfarction Patient Suffering Ventricular Electron Storm After Percutaneous Coronary Intervention

Ma Fang，Ding Lan，Dai Jing，Xie Yue，Bai Yangjuan*
（First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China）

R472

A

2096-2266（2016）08-0081-03

2015-07-07

2015-09-22

馬芳，主管護師，主要從事護理管理研究.

白陽娟，主管護師.