7例心臟瓣膜置換術(shù)后患者繼發(fā)木僵狀態(tài)的護(hù)理

李紅丹，費(fèi)淑祎

（湖州市中心醫(yī)院 心胸外科，浙江 湖州 313000）

※外科護(hù)理

7例心臟瓣膜置換術(shù)后患者繼發(fā)木僵狀態(tài)的護(hù)理

李紅丹，費(fèi)淑祎

（湖州市中心醫(yī)院 心胸外科，浙江 湖州 313000）

總結(jié)7例心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)木僵狀態(tài)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。二尖瓣置換術(shù)后合并精神障礙護(hù)理難度大，本組7例二尖瓣置換術(shù)后繼發(fā)木僵狀態(tài)患者表現(xiàn)為為神情淡漠甚至雙目緊閉，不言語，不主動(dòng)進(jìn)食，排痰功能減弱或喪失，且有2例患者出現(xiàn)肌張力增高。通過全程持續(xù)的心理護(hù)理，耐心而又嚴(yán)格的服藥護(hù)理，細(xì)心專業(yè)的改善心功能和維持有效循環(huán)血容量及加強(qiáng)呼吸管理，細(xì)致而周全的飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，7例患者無肺部感染、出血、壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，均病情好轉(zhuǎn)出院。

心臟瓣膜置換術(shù)；木僵狀態(tài)；護(hù)理

近30年來的研究表明，心臟手術(shù)后，尤其是體外循環(huán)下的心臟手術(shù)后精神障礙的發(fā)病率非常高[1]。木僵為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，指動(dòng)作、行為和言語活動(dòng)的完全抑郁或減少[2]。心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)木僵狀態(tài)，往往發(fā)生于患者轉(zhuǎn)回普通病房后，輕者表現(xiàn)為言語和動(dòng)作明顯減少或緩慢、遲鈍，重者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)完全抑制，緘默不語，生活完全不能自理[3]。若不采取及時(shí)有效的治療及護(hù)理措施，將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命。筆者對(duì)2010年4月—2015年12月收治的7例心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)木僵狀態(tài)患者,通過加強(qiáng)呼吸道管理、重點(diǎn)做好心理護(hù)理、嚴(yán)格落實(shí)服藥以及飲食護(hù)理、細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理及換瓣術(shù)后常規(guī)護(hù)理，取得理想效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男2例，女5例，年齡（53.7±8.8）歲。1例既往有精神疾病史，手術(shù)前自服相關(guān)藥物，控制良好，6例既往無精神疾病發(fā)作史。所有患者均行體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)，其中二尖瓣置換術(shù)3例，二尖瓣成形術(shù)1例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間（151.4±29.1）min，術(shù)中失血（457.1±181.3）mL，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（14.1±2.7）h，ICU 停留時(shí)間（48.0±19.6）h。無再次手術(shù)病例。在ICU期間配專職護(hù)士加強(qiáng)宣教及護(hù)理，未發(fā)現(xiàn)有精神異常表現(xiàn)，轉(zhuǎn)回普通病房后（2.0±0.8）d出現(xiàn)精神異常癥狀，表現(xiàn)為神情淡漠甚至雙目緊閉，不言語，不主動(dòng)進(jìn)食，排痰功能減弱或喪失，2例患者出現(xiàn)肌張力增高。經(jīng)精神科專科醫(yī)生會(huì)診，診斷為術(shù)后繼發(fā)木僵狀態(tài)，經(jīng)治療，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)呼吸道管理 本組7例患者都不能自主咳嗽咳痰，容易增加肺部感染的危險(xiǎn)性。卜艷彬等[4]研究表明，采用氣管按壓法能誘導(dǎo)患者主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)痰液排出，減少肺部感染的發(fā)生。向患者及家屬耐心講解刺激咳嗽的目的及意義，得到家屬理解后采用氣管按壓法，用拇指及食指在胸骨上緣處按壓氣管刺激咳嗽反射。本組7例患者中，其中6例患者經(jīng)刺激氣管咳嗽咳痰，1例患者刺激氣管無咳嗽，并且不能配合張口，對(duì)于該患者，通過鼻腔吸痰，保持其呼吸道通暢。同時(shí)7例患者均每日給予霧化吸入2次，霧化后協(xié)助患者翻身，拍背，聽診兩肺痰鳴音，每位患者床邊備吸引器及吸痰管，必要時(shí)吸痰。7例患者均無肺部感染發(fā)生。

2.2 改善心功能和維持有效循環(huán)血容量 術(shù)后定時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓心率變化情況，本組7例患者均遵醫(yī)囑給予多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)用，利尿劑使用，觀察藥物作用及不良反應(yīng)，記錄24 h出入量，根據(jù)出量控制患者入量，防止心臟負(fù)荷過重，使用輸液泵控制輸液速度。在使用利尿劑過程中，嚴(yán)密觀察患者尿量及膀胱充盈情況，本組1例患者尿量少，床邊B超提示患者尿潴留，予留置導(dǎo)尿，于1周后拔管。本組7例患者均無低心排綜合征，心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 引流管護(hù)理 術(shù)后保持床頭抬高30°～45°，以利于引流管引流；嚴(yán)密觀察引流液量，顏色及性狀；每次巡視病房時(shí)檢查引流管有無變形，受壓，定時(shí)擠壓引流管，觀察水柱波動(dòng)情況，保持引流通暢；協(xié)助翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，以防引流管暴力脫出；教會(huì)患者家屬引流管意外脫落的緊急處理方式；外出檢查時(shí)，使用2把血管鉗夾閉引流管，妥善固定引流管，并由1名護(hù)士及醫(yī)生陪同。本組7例均無意外拔管及胸腔出血情況。

2.4 服藥的護(hù)理 本組7例患者均置換機(jī)械瓣，拔管后開始給予華法林抗凝治療，精神科會(huì)診后予精神類藥物口服，耐心勸導(dǎo)患者服用藥物，告知患者及家屬術(shù)后堅(jiān)持服藥的重要性，每日定時(shí)給藥，5例患者能夠每日經(jīng)勸說服藥，在服藥時(shí)觀察患者有無吞咽動(dòng)作，服藥后查看患者口腔，1例患者服藥后不愿配合張口檢查，使用張口器查看患者口腔，確認(rèn)無藥物殘留在口腔。2例患者經(jīng)耐心勸說仍拒絕服用藥物，為保證醫(yī)囑的準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行，予留置鼻飼管，將藥物充分碾碎及溶化后注入鼻飼管，同時(shí)堅(jiān)持每日在鼻飼藥物前對(duì)患者做耐心勸說，誘導(dǎo)患者能夠盡早自主口服藥物。

2.5 飲食護(hù)理 本組3例患者經(jīng)誘導(dǎo)少量進(jìn)食，但是動(dòng)作緩慢，告知家屬，在患者進(jìn)食過程中，要給予患者足夠耐心，切不可催促。2例患者經(jīng)家屬喂食，2例患者完全拒食，采用鼻飼進(jìn)食給予營養(yǎng)，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素的攝入，同時(shí)，使用注射器濕潤患者口唇，2 d后采用注射器滴水及滴米湯進(jìn)食，逐步過渡到使用餐具進(jìn)水進(jìn)食。2例木僵患者由于長期處于緊張狀態(tài)，經(jīng)常出汗，每日更換2套病員服，根據(jù)衣服濕透的程度，每日給予水分補(bǔ)充。

2.6 心理護(hù)理 陳敏華[5]認(rèn)為木僵患者雖然生活不能自理，但意識(shí)是清醒的，患者對(duì)他人的言行態(tài)度和周圍事物能夠正確感知。在護(hù)理本組7例患者時(shí)，護(hù)理人員每執(zhí)行一項(xiàng)護(hù)理操作，都會(huì)對(duì)患者做好詳細(xì)的解釋和耐心的溝通，征求他們的同意，在言語交流的同時(shí)，適當(dāng)使用眼神和表情進(jìn)行交流，給予患者鼓勵(lì)和支持。本組7例患者中，1例患者木僵程度較重，不言語，不睜眼，不對(duì)答，但護(hù)理人員在執(zhí)行每一項(xiàng)操作時(shí)都耐心解釋，微笑面對(duì)，患者慢慢地能夠呼喚睜眼，再后來到對(duì)護(hù)士微笑，直至開口說話。對(duì)患者而言，家屬的支持極其重要，要做好家屬的工作，告知家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴，同時(shí)告訴家屬不要在患者面前隨便議論病情。程曉琳等[6]認(rèn)為，精神病患者主要照顧者由于生理及心理上的壓力，容易引起情緒波動(dòng)，所以也要關(guān)心家屬的身體及精神狀況。本組1例患者家屬由于日夜單獨(dú)負(fù)責(zé)照顧患者，家屬情緒煩躁，對(duì)患者態(tài)度不佳，致患者突發(fā)煩躁。護(hù)理人員對(duì)家屬進(jìn)行了耐心開導(dǎo)，并建議其他家屬成員輪流照顧，家屬采取了輪流照顧機(jī)制，減輕了照顧者的壓力，減少了對(duì)患者情緒的影響。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 為患者營造一個(gè)安靜，光線溫和，溫度適宜以及整潔的病房環(huán)境，使患者盡情地享受舒適的感官刺激[7]。病房里避免放置危險(xiǎn)物品，以免發(fā)生意外。本組7例患者中，5例患者不能自行刷牙及漱口，2例患者留置鼻飼管，均2次/d常規(guī)口腔護(hù)理，1例患者有唾液潴留，必要時(shí)使用注射器抽吸，同時(shí)密切觀察患者口腔情況，每日給予3次口腔護(hù)理，均無口腔感染發(fā)生。本組1例患者對(duì)會(huì)陰護(hù)理有抗拒行為，不能配合，在護(hù)理過程中，剛開始必須由家屬保持與患者的溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力，到后來愿意傾聽護(hù)士的解釋，逐漸對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任，反抗行為逐漸減弱。護(hù)士協(xié)助患者翻身拍背1次/1～2 h，指導(dǎo)患者保持肢體功能位，為患者按摩肢體及關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次/d，本組7例患者均無壓瘡及廢用綜合征發(fā)生。

[1]鄧 煒,顏幼玲,毛 蓓.體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的原因及臨床護(hù)理[J].中外健康文摘,2011,8（47）：308-309.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2011.47.282.

[2]李凌江.精神科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:79 80.

[4]卜艷彬,趙娟娟,宮玉翠,等.3種胸科術(shù)后誘導(dǎo)性主動(dòng)咳嗽方法比較與效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17（24）：2895-2897.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2011.24.016.

[5]陳敏華．精神科康復(fù)期患者社會(huì)支持與生存質(zhì)量的相關(guān)性研 究[J].中 國 實(shí) 用 護(hù) 理 雜 志,2012,28(28)：82-84．DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.28.042.

[6]程曉琳,陳杰玷,文 麗.精神病患者主要照顧者壓力狀況及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(5A)：21-24.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.09.005.

[7]丁炎明．以人為本的護(hù)理服務(wù)的探索與實(shí)踐[J]．中華護(hù)理雜志,2004,39(1)：41．

Nursing of Stupor after Cardiac Valve Replacement:A 7-case Study

LI Hong-dan,FEI Shu-yi

2016-04-18

李紅丹（1988-），女，浙江湖州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

費(fèi)淑祎（1971-），女，浙江湖州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.040

10.3969/j.issn.1672-5085.2011.23.085.

江 霞]