剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床決策及操作技巧

廖邦興　孔祥花　鄧道紅

618400　四川省 什邡市人民醫(yī)院

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剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床決策及操作技巧

廖邦興孔祥花*鄧道紅

618400四川省 什邡市人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)手術(shù)不同于一般外科或婦科手術(shù)，該手術(shù)涉及母嬰生命安全。要行剖宮產(chǎn)手術(shù)，必須具備手術(shù)指征，并且把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)者應(yīng)熟練掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)操作技巧，術(shù)者還應(yīng)具備處理較疑難剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量。術(shù)前充分評(píng)估母胎情況，對(duì)有產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的孕婦，積極治療，限期手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)正確處理。婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中要善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，避免母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，才能確保母嬰安全。

：剖宮產(chǎn)；臨床決策；操作技巧

剖宮產(chǎn)手術(shù)是從19世紀(jì)末開(kāi)始應(yīng)用于臨床，20世紀(jì)30至40年代，麻醉、輸血及抗生素的發(fā)展，使手術(shù)的安全性大大提高。在現(xiàn)代產(chǎn)科的臨床上，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式日趨完善，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)的重要手段之一。但剖宮產(chǎn)必竟手術(shù)，手術(shù)本身不可避免地帶來(lái)種種問(wèn)題，如羊水栓塞、出血、感染率等明顯增加，解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵在于合理地掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，提高手術(shù)質(zhì)量，做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)處理[1]。在產(chǎn)科臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)是解決難產(chǎn)最常使用的手術(shù)，工作了幾年的產(chǎn)科醫(yī)生大多能掌握此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)。在當(dāng)今多種原因使剖宮產(chǎn)率增加，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的手術(shù)操作技巧提出了更高的要求。以下簡(jiǎn)要闡述婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的臨床決策，以及手術(shù)操作技巧有關(guān)問(wèn)題。

1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的選擇

(1)母體方面 骨盆狹窄，頭盆不稱(chēng)，胎膜早破> 48h未發(fā)作者，規(guī)律宮縮4～6h，胎頭高浮，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，妊娠合并心臟病(心功>III級(jí))，重度或中度妊高征臨產(chǎn)后血壓逐步升高且控制不理想，前置胎盤(pán)，前置血管，胎盤(pán)早剝，宮頸Bishop評(píng)分≤3分并伴有妊娠過(guò)期，母兒Rn血型不合，抗體效價(jià)在1：32以上且有胎兒溶血體征者。(2)胎兒方面 胎位不正，胎兒過(guò)大，胎兒宮內(nèi)窘迫，多胞胎妊娠，臍帶先露，臍帶繞頸3周及以上，羊水過(guò)少(平段<3cm，指數(shù)≤5)。另外，珍貴兒，反復(fù)流產(chǎn)史、死產(chǎn)史，經(jīng)多方治療得以妊娠，試管嬰兒，高齡初產(chǎn)，瘢痕子宮等。

2 術(shù)前孕婦的一般準(zhǔn)備

孕婦應(yīng)在手術(shù)前1天住院，以便完善術(shù)前一系列檢查，如試體溫、脈搏、呼吸、血壓、聽(tīng)胎心、胎監(jiān)，超聲波檢查宮內(nèi)胎兒情況、心電圖、血常規(guī)、血凝、血型、肝功能、HIV病毒、丙肝、梅毒的檢查等，評(píng)估孕婦和胎兒的健康狀況。手術(shù)前晚餐要進(jìn)食清淡飲食，午夜12點(diǎn)以后禁食，術(shù)前備皮換衣、安置尿管，送進(jìn)手術(shù)室。

3 術(shù)前手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)備

術(shù)者應(yīng)全面了解孕婦及宮內(nèi)胎兒情況，特別是上一班交下來(lái)的病例，只聽(tīng)交班，不檢查孕婦就做手術(shù)，極易犯錯(cuò)誤。檢查的重點(diǎn)是孕婦身體狀況，宮內(nèi)胎兒情況，術(shù)者做到胸中有數(shù)，充分考慮在術(shù)中采用的切口及操作方法，以及術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的對(duì)策。

4 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)有產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的孕婦來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇是具有重要意義。對(duì)于個(gè)別病情嚴(yán)重的孕婦住院后要抓緊時(shí)間診斷，并及時(shí)治療,選擇最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，既可保證孕婦的安全又挽救了胎兒的生命。對(duì)于急診剖宮產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該有一個(gè)“從快”的概念,因?yàn)闆Q定急行剖宮產(chǎn)都有明確的手術(shù)指征,其他手術(shù)應(yīng)該讓路,而產(chǎn)房?jī)?nèi)最好備有手術(shù)床，或可行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)床，無(wú)此條件者而手術(shù)室又無(wú)空床時(shí)，盡可能在產(chǎn)房的產(chǎn)床上直接作剖宮產(chǎn)。在術(shù)前消毒前聽(tīng)一次胎心,了解胎兒當(dāng)時(shí)情況。對(duì)前置胎盤(pán)或者前置血管的處理，剖宮產(chǎn)是主要手段(1)可及時(shí)止血，(2)減少胎兒宮內(nèi)缺氧；尤其在嚴(yán)重出血時(shí),剖宮產(chǎn)幾乎是唯一的迅速止血的方法，對(duì)母嬰均有利[2]。對(duì)于中、重度妊娠高血壓綜合征、妊娠合并ICP、瘢痕子宮等母體因素,應(yīng)適時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，重度ICP則應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，妊娠35～36周時(shí)擇期行剖宮產(chǎn)，不應(yīng)陰道試產(chǎn),以減少新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率[3],終止妊娠的時(shí)機(jī)，孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡達(dá)36周;無(wú)黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤(pán)功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡[4]。重度妊娠高血壓綜合征有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短期經(jīng)陰道分娩者，引產(chǎn)失敗者，胎盤(pán)功能明顯減退，或已有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[5]。

5 麻醉方式選擇

傳統(tǒng)的麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉，雖然此方法安全性很好，但麻醉起效較慢，且常常發(fā)生阻滯不完全麻醉效果差。汶川大地震后我們醫(yī)院是重災(zāi)區(qū)，北京援建新修醫(yī)院、新添設(shè)備、技術(shù)培訓(xùn)，近幾年我院多首選采用腰--硬聯(lián)合麻醉，麻醉顯效快，可以充分發(fā)揮硬麻和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，用藥量較少，麻醉平面不會(huì)過(guò)廣，肌肉松弛充分，效果確切，同時(shí)對(duì)于循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較小，能夠充分的滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求。個(gè)別孕婦因脊柱畸形，或脊柱曾做過(guò)手術(shù)，或過(guò)于肥胖穿刺失敗，腰--硬聯(lián)合麻醉效果不佳或者失敗改為全身麻醉。

6 腹部切口的選擇

腹部無(wú)瘢痕的孕婦,在下腹壁下垂的皺褶處或者之上1cm處，做一個(gè)12～13cm的橫切口,可以撐開(kāi)至13～14cm，巨大胎兒或肥胖者切口稍長(zhǎng)，能夠滿足順利取出宮內(nèi)胎兒，采用下腹橫切口分層撕開(kāi)法，可縮短開(kāi)腹時(shí)間，切開(kāi)子宮壁取出胎兒[6]。若為橫切口瘢痕先切除瘢痕，稍偏高切開(kāi)皮下組織、切開(kāi)腹直肌左右前鞘；若以前下腹部有縱切口瘢痕，先切除皮膚瘢痕，切開(kāi)皮下脂肪，切開(kāi)腹白線向兩側(cè)分開(kāi)腹直肌、撕開(kāi)或切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜腔，如果下腹部有手術(shù)史、內(nèi)臟器官或大網(wǎng)膜與腹前壁粘連，切開(kāi)腹膜時(shí)應(yīng)稍偏高，在半月線處或稍偏高，進(jìn)入腹膜腔后再延長(zhǎng)腹壁及腹膜切口，避免膀胱損傷。下腹壁若與子宮下段粘連，先進(jìn)行分離，顯露擬選擇的子宮下段切口。如果胎頭過(guò)低，或深陷骨盆，或胎頭過(guò)大，或胎兒過(guò)大，采用腹壁橫切口時(shí)可以縱行切開(kāi)腹直肌前鞘上下切緣正中切開(kāi)3～4cm, 以擴(kuò)大腹壁切口，有利胎兒的順利娩出。適度的腹壁切口，充分的手術(shù)視野，可以避免取胎兒時(shí)“皮梗阻”的發(fā)生。

7 子宮切口的選擇

一般情況選擇子宮下段橫切口，進(jìn)入腹膜腔后檢查子宮旋轉(zhuǎn)方向、程度及子宮下段形成情況，子宮下段橫切口的大小應(yīng)根據(jù)胎兒的大小設(shè)計(jì)10～11cm長(zhǎng)向上翹的子宮下段弧線切口，子宮切口的一般選擇在子宮膀胱腹膜反折上0.5～1cm，不需要下推膀胱，當(dāng)然應(yīng)根據(jù)胎方位、胎先露高低等情況酌情選擇，切口應(yīng)盡量避開(kāi)血管。切開(kāi)子宮壁下段肌層時(shí)的技巧，宜逐漸深人，切開(kāi)子宮壁肌層1/3～1/2，長(zhǎng)約2cm,以中彎止血鉗鈍性分開(kāi)宮壁肌層全層，可避免傷及胎兒。刺破胎膜吸凈羊水，主刀以手指撕開(kāi)擴(kuò)大宮壁切口，以期達(dá)到安全、損傷小、出血少，以滿足順利地取出胎兒。子宮古典式切口已較少采用，但有人認(rèn)為[7，8]，對(duì)于活躍期宮口開(kāi)大≥5 cm，選擇子宮縱切口剖宮產(chǎn)，術(shù)中新生兒因娩頭困難造成的窒息明顯減少，而子宮下段縱切口因切口上下走行10cm，對(duì)于高浮先露者，切口不再高浮，對(duì)于先露較深者可行臀助娩，或先露較高的臀位而下段又形成良好時(shí)，這樣容易直接抓住胎兒下肢以臀位助產(chǎn)方式娩出。這樣明顯減少對(duì)胎兒的不良操作，使新生兒預(yù)后良好。對(duì)于活躍期宮口開(kāi)大≥5cm，行子宮下 段橫切口剖 宮產(chǎn)存在 一 些弊處，而子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)不失為一種較好的方法[9]。但子宮古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)具有出血多、合并癥多、再次妊娠子宮破裂可能性大等缺點(diǎn)。故目前經(jīng)常采用子宮下段弧形切口術(shù)式，如果做的切口過(guò)小在取頭時(shí)容易發(fā)生切口撕裂，常易損傷了左側(cè)子宮動(dòng)、靜脈叢而發(fā)生大量出血或形成左側(cè)闊韌帶血腫，在快速縫扎止血的過(guò)程中，稍有不慎，還可能損傷左側(cè)輸尿管，故在切開(kāi)子宮下段前捫摸一下兩側(cè)動(dòng)、靜脈所在部位，然后再選擇切口的位置是個(gè)明智的作法。術(shù)前充分估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，采用適當(dāng)?shù)淖訉m切口和應(yīng)對(duì)措施是防止切口撕裂的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)將枕后位的胎頭慢慢輕柔地轉(zhuǎn)為枕橫位或枕前位后再娩出，但要求切忌用力過(guò)大，以防止子宮切口出現(xiàn)撕裂[10]，若對(duì)巨大兒、胎頭過(guò)大、臀位等而子宮切口又為子宮下段橫切口估計(jì)娩出困難者，可選擇在子宮切口施倒“T”型切口，以足牽引娩出胎兒，對(duì)胎頭過(guò)大兒上提胎肩后手取胎頭[11]。在胎兒嚴(yán)重窘迫時(shí)，應(yīng)選擇術(shù)者最熟悉的術(shù)式，以最快速度進(jìn)人子宮取出胎兒。前置胎盤(pán)如何設(shè)計(jì)子宮切口才能避開(kāi)胎盤(pán)，避免胎盤(pán)“打洞”所致的大出血及母嬰損傷至關(guān)重要，文獻(xiàn)報(bào)道[12]，PSY切口是術(shù)前B超確定胎盤(pán)在宮內(nèi)的位置及走向 ，根據(jù)設(shè)定的量化指標(biāo),測(cè)量“四線 三點(diǎn)三段”設(shè)計(jì)的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口。PSY切口與宮下段切口和子宮體部切口比較能有效地避開(kāi)胎盤(pán)，減少出胎前出血及由此引起的新生兒并發(fā)癥。

8 徒手取胎兒的技巧

剖宮產(chǎn)手術(shù)的目的是迅速而安全地取出胎兒，剖宮產(chǎn)的胎位90%左右是頭位，因此能否順利地取出胎頭，是剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧的關(guān)鍵。銳加鈍分開(kāi)子宮壁下段肌層后，刺破胎膜一小口，吸凈羊水，以雙手食指鈍性撕開(kāi)擴(kuò)大宮壁肌層切口，徒手取出胎頭時(shí)，以最小徑線通過(guò)切口，術(shù)者右手沿子宮切口之一側(cè)進(jìn)入官腔，經(jīng)胎頭頂滑向胎頭后方，然后將胎頭向子宮切口處撬起，同時(shí)術(shù)者左手將子宮下段橫切口之上緣向上拉，以擴(kuò)大胎頭娩出空間，減少娩出阻力。助手在術(shù)者將胎頭撬向切口外時(shí)，其右手在宮底加推力，以助胎兒娩出。娩頭要依靠腕 、肘 、肩三者合力，屈肘而不屈腕[13]，枕橫位或枕前位，胎頭屈伸良好且通過(guò)子宮切口的胎頭徑線不大，均較易取出胎頭。而枕后位，兒頭屈曲不良呈向后仰，且胎頭通過(guò)子宮切口的最大徑線大，胎頭娩出難度大且易撕傷子宮切口。最好是將其轉(zhuǎn)為枕橫位娩出。[14]。娩出胎頭后，先清理口鼻分泌物，接著先娩出前肩、后肩及胎體肢體，剪斷臍帶，胎兒交手術(shù)臺(tái)下處理，腹膜鉗或無(wú)齒卵園鉗，鉗夾子宮壁切口血竇出血點(diǎn)。如果需要采集臍帶血者，先收集臍帶血在斷臍帶。頭盆不稱(chēng)中最終成枕后位而深深嵌人骨盆者占大多數(shù)，此時(shí)多半宮口已開(kāi)大，子宮下段已充分?jǐn)U張，薄而軟，可采用頭低臀高位，消毒外陰后一助手戴手套．經(jīng)陰道將胎頭上推，以利術(shù)者將胎頭娩出，或用左葉產(chǎn)鉗從子宮下段切口內(nèi)側(cè)沿胎頭曲線向下，在胎頭與骨盆之間滑人，然后同法置人右葉產(chǎn)鉗，交鎖后以恥骨聯(lián)合為支點(diǎn)，將產(chǎn)鉗柄向產(chǎn)婦的下肢方向推動(dòng)，使胎頭松動(dòng)并逐漸從骨盆腔內(nèi)退出，助手趁勢(shì)以手挽出胎頭。必要時(shí)加用應(yīng)急切口，在子宮切口上緣加用倒“T”或“L”字型切口，或 “U”型切口，可避免取胎兒過(guò)程中向兩側(cè)或正中延裂,損傷子宮血管及輸尿管、膀胱。

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技巧：子宮切口的選擇應(yīng)高于原瘢痕切口位置進(jìn)入宮腔?？蓽p少再次剖宮產(chǎn)所發(fā)生的產(chǎn)后出血，晚期產(chǎn)后出血、子宮切口裂傷等，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)難度一般均伴有腹壁和腹膜粘連，伴隨有不同程度的臟器粘連，粘連器官包括膀胱、子宮、腸管、子宮與雙側(cè)附件粘連，或眾多臟器粘連一起，粘連達(dá)肌層，分離困難，其中最為重要的是腸管或者膀胱粘連于壁層腹膜導(dǎo)致進(jìn)入腹腔困難和子宮前壁直接粘連于壁層腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁層腹膜及子宮前壁粘連，此時(shí)往往伴隨膀胱粘連，手術(shù)難度極大[15]，手術(shù)操作技巧，臟器粘連如程度較輕，應(yīng)該分離盡量恢復(fù)解剖，如粘連較嚴(yán)重，可適度分離以能夠娩出胎兒為度，盡量避免臟器損傷，如子宮下段易于暴露，應(yīng)首選子宮下段切口，如子宮下段被膀胱完全覆蓋，粘連緊密 ，可改用子宮體切口及其它類(lèi)型的應(yīng)急切口，切口應(yīng)足夠大避免子宮切口撕裂，選擇并發(fā)癥最小且能順利娩出胎兒為宜。術(shù)中強(qiáng)調(diào)觸診的重要性，進(jìn)入腹腔前、擴(kuò)大腹膜切口時(shí)，通過(guò)對(duì)盆腔解剖的良好掌握和觸診的良好感覺(jué)，在一定程度上可準(zhǔn)確判斷病變，減少并發(fā)癥。分離過(guò)程中如損傷臟器，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確縫合處理[16]，在關(guān)腹腔之前應(yīng)常規(guī)仔細(xì)探查，避免遺漏。若情況允許，可考慮行腹膜外剖宮產(chǎn)，可避免并發(fā)癥的發(fā)生[17]，對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦術(shù)前進(jìn)行B超或彩超檢查注意了解胎盤(pán)位置及其與子宮切口的關(guān)系，以便決定合適的手術(shù)方式并作好有關(guān)準(zhǔn)備，有時(shí)因分離粘連或避開(kāi)曲張的血管，致子宮切口偏斜，娩出胎兒時(shí)應(yīng)緩慢[18]，另外，可在子宮切口上緣做4～5 個(gè)0．5 ～0．7 cm大的小切口，以擴(kuò)大切口，有助于胎頭娩出，可降低子宮切口撕裂的發(fā)生率[19]。

9 胎盤(pán)胎膜娩出的時(shí)機(jī)

娩出胎兒后，子宮壁肌層注射或靜脈給縮宮素10U～20U，或者垂體后葉素6U。讓其胎盤(pán)胎膜自然娩出或徒手取出，前者出血可減少，后者出血相對(duì)增加。胎盤(pán)胎膜娩出后，檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，干紗布擦拭清理宮腔積血及殘留胎盤(pán)胎膜組織。

10 子宮切口的縫合技巧

清理宮腔子宮腔后，應(yīng)快速縫合子宮切口，采用2--0可吸收線連續(xù)縫合，可以選擇一層縫合或兩層縫合，縫合中松緊適度。切口縫合的起始點(diǎn)應(yīng)超過(guò)切口端0.5cm，以免漏縫而導(dǎo)致靜脈竇的出血。若增加有子宮應(yīng)急切口先行修復(fù)，再縫合子宮切口，子宮漿膜層采用2--0可吸收線連續(xù)縫合，使之腹膜化。

11 腹部切口的縫合技巧

完成子宮切口縫合后，檢查術(shù)野及雙側(cè)附件有無(wú)異常，以碘伏鹽水沖洗腹盆腔拭盡液體，仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布數(shù)量這是剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)腹前必須的程序，一般來(lái)說(shuō)，在正常狀態(tài)下不容易發(fā)生異常情況，而在大出血時(shí)為壓迫止血使用紗布的數(shù)量和頻率增加，有可能原來(lái)準(zhǔn)備的紗布不夠增添紗布，可能導(dǎo)致忙亂、無(wú)序，在多個(gè)環(huán)節(jié)上發(fā)生紗布清點(diǎn)錯(cuò)誤。術(shù)者在關(guān)腹前要探查腹腔各部及子宮直腸陷窩，有無(wú)遺留在子宮直腸陷窩內(nèi)的紗布，尤其在剖宮產(chǎn)大出血的手術(shù)，護(hù)士反復(fù)清點(diǎn)紗布，認(rèn)為與術(shù)前相符合，而醫(yī)生用紗布中也應(yīng)有所記憶，可避免發(fā)生紗布清點(diǎn)錯(cuò)誤。腹壁切口的縫合，采用可吸收縫線，乙二醇酸易被體內(nèi)吸收，縫線完全消失(60～90 天)，無(wú)抗原性和致熱原性，無(wú)局部組織反應(yīng)[20]。腹膜連續(xù)外翻縫合，肌層一般不縫合，筋膜連續(xù)縫合，皮膚縫合采用皮內(nèi)縫合，不留針眼，外表美觀。若采用一次性外科拉鏈，皮下組織以1-0可吸收線縫合三大針，或皮膚真皮層與皮下組織之間以1-0可吸收線連續(xù)縫合，貼上拉鏈閉合皮膚切口。術(shù)后清理陰道積血，宮口未開(kāi)者應(yīng)給予擴(kuò)張，以利惡露排出。

12 術(shù)中出血的處理決策

術(shù)前孕婦有中—重度貧血應(yīng)適當(dāng)輸血糾正，術(shù)前常規(guī)備血，縮宮藥物及長(zhǎng)紗條等準(zhǔn)備。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握幾套本領(lǐng)，按摩子宮、縮宮藥的應(yīng)用，壓迫腹主動(dòng)脈、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈、子宮下段胎盤(pán)剝離面的縫扎、紗條填塞，介入治療以及子宮切除術(shù)等多種技術(shù)。還必須掌握子宮切除的時(shí)機(jī)，子宮大出血時(shí)，是否切除子宮是個(gè)困難的決策，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)孕婦的全身情況以及失血的原因、速度等多方面的因素作出判斷。對(duì)有挽救子宮希望的，如子宮收縮良好而無(wú)DIC者，則可以在血源得到保證的情況下觀察，若子官卒中面逐步縮小，出血停止，則可避免子宮的切除，對(duì)難治性子官收縮不良，反復(fù)使用子宮收縮劑，已作骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎但不久后又有出血者，則應(yīng)及時(shí)的當(dāng)機(jī)立斷作出切除子宮的決定，以免貽誤挽救產(chǎn)婦生命的時(shí)機(jī)。

13 剖宮產(chǎn)術(shù)后的觀察

剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后并非一切都已結(jié)束，除觀察產(chǎn)婦的心率、血壓、呼吸次數(shù)外，最重要的是子宮收縮情況，陰道流血等，臨床上將胎盤(pán)娩出后的2h內(nèi)稱(chēng)為“第四產(chǎn)程”，由于此期最易發(fā)生產(chǎn)后出血、子癇、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h 內(nèi)仍需留在觀察室監(jiān)護(hù)。助產(chǎn)士要密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮、陰道流血量、宮底高度、膀胱充盈與否、新生兒等情況，“第四產(chǎn)程”是產(chǎn)后向產(chǎn)褥期發(fā)展的過(guò)渡時(shí)期，產(chǎn)婦的生殖系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生巨大的變化，而“第四產(chǎn)程”的處理對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)以及早期親子關(guān)系的建立至關(guān)重要[21-22]，作為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，必須重視并加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察和護(hù)理，可有效減少分娩后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，不僅有利于促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復(fù)，更是確保母嬰健康的關(guān)鍵。

總結(jié)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的手術(shù)技巧:“ 三慢一 快”。一慢：放羊水要慢,首先刺破胎膜一小口,緩慢地放羊水,防止羊水栓塞； 二慢：娩抬頭要慢,對(duì)于胎頭高浮者，先放出適當(dāng)羊水，待胎兒耳垂達(dá)到切口邊緣再取頭,對(duì)于胎頭深嵌者,更要緩慢地將胎頭輕輕上移,切忌取頭過(guò)快，因此時(shí)一般試產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng),子宮下段充血、菲薄，而此時(shí)術(shù)者也都非常著急將孩子取出,如果取頭過(guò)快，容易切口延裂,造成大出血增加以后一系列麻煩事情; 三慢：娩胎盤(pán)要慢,可以幫助先將部分胎膜從子宮壁分離,輕輕按摩子宮,緩慢將胎盤(pán)娩出,否則出血多；一快：縫子宮要快，迅速地縫合子宮，保證子宮的完整性，減少出血。

綜上所述：剖宮產(chǎn)手術(shù)的目的是為了保障母嬰安全，切開(kāi)子宮后吸凈羊水,盡快順利娩出健康無(wú)損傷的活嬰兒是該手術(shù)的目的。做每一臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù),都要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，尤其在危急時(shí)刻,切忌驚慌、粗暴、盲目、僥幸操作。術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，熟練掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)操作技巧，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量,術(shù)前充分評(píng)估，為手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好充分思想準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，認(rèn)清解剖層次，以減少手術(shù)失誤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，積極正確處理。婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中要善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。

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注：*通訊作者

Cesarean section surgery clinical decision and operation skills

Liao bang-xing kong xiang-hua*deng dao-hong

(Shifang city, sichuan province people's hospital (618400) in shifang in sichuan)

Cesarean section is different from general surgical operation or gynecological surgery, The procedure involves the maternal and child safety. Cesarean delivery operation, Must have surgical indications, A good grasp and operation time, Performer should master cesarean delivery operation skills, Performer also should handle more difficult cesarean delivery operation experience, Improve the quality of cesarean delivery operation. Preoperative evaluation of maternal-fetal situation fully, For pregnant women with obstetric complications or complications, Active treatment, Operation within a time limit. Intraoperative found abnormal, Timely and correct processing. Department of obstetrics and gynecology doctors must be good at summarizing the clinical experience in the clinical work, Avoid the happening of maternal and infant complications, To ensure the safe mother and baby.

cesarean section; Clinical decision; Operation skills

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.109

2095—9559(2016)05—2588—04

2016-00-00