COPD患者疾病感知及其影響的研究進(jìn)展

李思嘉 綜述；郭愛敏 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

COPD患者疾病感知及其影響的研究進(jìn)展

李思嘉 綜述；郭愛敏 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

COPD管理在很大程度上依賴于患者對于疾病的感知。通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，COPD患者的疾病感知可對患者的健康行為、肺康復(fù)、心理問題以及生活質(zhì)量等方面造成一定影響。但是，目前臨床上并沒有對COPD患者的疾病感知引起足夠的重視，醫(yī)務(wù)人員并不能真正了解COPD患者真正的疾病感知水平，認(rèn)為在臨床工作中，應(yīng)該重視COPD患者的疾病感知狀況并進(jìn)行評估，從而為健康行為、康復(fù)鍛煉的干預(yù)等提供參考依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾?。患膊「兄?；概念；影響

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]，具有患病率高、死亡率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點?！吨袊宰枞苑渭膊≡\治指南（2013年修訂版）》[1]提出，COPD穩(wěn)定期管理的目標(biāo)包括2方面：其一是減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況；其二是降低未來風(fēng)險，包括防止疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療疾病急性加重及減少病死率。但是，COPD管理在很大程度上依賴于患者對疾病的感知[2]。研究證明，COPD患者對于癥狀、體征及疾病的感知會影響患者的依從性行為，從而影響患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。有學(xué)者提出，疾病感知是COPD患者管理的一個新興領(lǐng)域，在臨床照護(hù)中，應(yīng)該像肺功能評估一樣對患者的疾病感知進(jìn)行常規(guī)評估[3]。筆者對疾病感知概念及其對COPD患者造成的影響進(jìn)行總結(jié)分析，為今后的研究及臨床工作提供參考依據(jù)。

1 疾病感知的概念

在國外相關(guān)文獻(xiàn)中，疾病感知的英文有多種表達(dá)形式，包括 illness representations、illness cognitions、illness perceptions，等，但其指代的意思均是相同的，主要是指個體對于疾病的看法，是患者利用過去的疾病知識經(jīng)驗來分析解釋當(dāng)前癥狀（或疾?。┑倪^程[4-5]。

疾病感知的理論基礎(chǔ)是基于上世紀(jì)80年代Leventhal等創(chuàng)立的自我調(diào)節(jié)常識模型 （commonsense model of self-regulation，CSM）， 該模型描述了個體對其感知到的健康威脅如何做出反應(yīng)的過程[6]。在該模型中，假設(shè)當(dāng)威脅出現(xiàn)時，個體會產(chǎn)生2種類型的疾病感知，即認(rèn)知型疾病感知和情感型疾病感知，并相應(yīng)的產(chǎn)生2種應(yīng)對途徑，即認(rèn)知途徑和情感途徑，從而直接或間接地影響疾病結(jié)局。最初，學(xué)者將CSM中的疾病感知分為5個方面，分別是癥狀識別、時間跨度、病因、疾病結(jié)果和疾病控制。目前，CSM的疾病感知已經(jīng)擴展至9方面，其中，疾病結(jié)果、病程、個體控制、治療控制、癥狀識別和病因?qū)儆谡J(rèn)知型疾病感知,疾病擔(dān)憂和情緒屬于情感型疾病感知,另外,疾病感知還包括疾病了解度這一方面[7-9]。

在早年的研究中，關(guān)于COPD患者對于疾病的看法多使用疾病信念、認(rèn)識或觀點等詞進(jìn)行描述，研究的內(nèi)容涉及患病感受、癥狀識別、自我控制信心、治療控制信心、疾病影響和疾病預(yù)后等方面[10-12]。2008年的1項系統(tǒng)回顧顯示，研究者一般以自我調(diào)節(jié)常識模型或認(rèn)知行為理論作為心理模型，來指導(dǎo)COPD患者疾病感知的相關(guān)研究，而問卷法和訪談法則均可被用來評估COPD患者的疾病感知狀況[3]。目前，用來測量COPD患者疾病感知的問卷已經(jīng)發(fā)展了3個版本，分別是疾病感知問卷[7]，疾病感知修訂版問卷[8]和簡易疾病感知問卷[9]。

2 疾病感知對COPD患者的影響

西方學(xué)者對各種急慢性疾病患者的大量研究證明，患者的疾病感知在很大程度上影響患者的應(yīng)對行為，包括就醫(yī)行為、治療依從性和情緒等方面，從而直接或間接對疾病的預(yù)后乃至患者的生活質(zhì)量和社會功能產(chǎn)生重要影響[13]。目前，國內(nèi)已經(jīng)開始關(guān)注疾病感知對患者的影響，但相關(guān)研究主要集中在糖尿病、冠心病、銀屑病等病種[14-16]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，疾病感知對COPD患者的影響主要包括以下幾方面。

2.1 疾病感知對健康行為的影響 Krauskopf等[17]采用簡易疾病感知問卷調(diào)查了188例COPD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：用藥依從性差組比用藥依從性好組對疾病的擔(dān)憂更多，情緒受疾病的影響更大。Olszanecka-Glinianowicz等[18]調(diào)查并隨訪了用聯(lián)合用藥方法治療的2 602例COPD患者和3 618例哮喘患者，使用簡易疾病感知問卷和8條目Morisky用藥依從性問卷，分別調(diào)查患者的疾病感知以及用藥依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MMAS-8與簡易疾病感知問卷的分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，疾病感知分?jǐn)?shù)越高的患者用藥依從性越差。

國內(nèi)也有學(xué)者對COPD患者的疾病感知進(jìn)行了相關(guān)研究。馬春花[19]探討了COPD患者疾病感知對其健康行為的影響，采用疾病感知修訂版問卷和健康促進(jìn)生活方式量表，對192例COPD患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的疾病感知對其行為方式產(chǎn)生了不同程度的影響，分別解釋了營養(yǎng)狀況、體力活動與壓力控制狀況變異的29.0%，42.0%，21.0%。

以上研究顯示，疾病感知對COPD患者的健康行為及治療依從性會產(chǎn)生一定影響?；颊邔膊〉恼J(rèn)知狀況在很大程度上決定其行為方式：因此，若COPD患者有著不正確的疾病感知，往往會導(dǎo)致不良的健康行為方式。從對COPD患者進(jìn)行健康行為干預(yù)的角度考慮，對于COPD患者疾病感知的研究不可或缺。

2.2 疾病感知對肺康復(fù)的影響 2014年，《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》也提出，對于在平地按常速行走時出現(xiàn)呼吸困難的COPD患者，應(yīng)該接受肺康復(fù)訓(xùn)練[20]。但既往研究表明，COPD患者的疾病感知會影響患者參與肺康復(fù)的依從性[21-22]。那些對于自身疾病有著錯誤認(rèn)識的COPD患者，并不能很好地進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。

Fischer等[23]使用疾病感知修訂版問卷，調(diào)查了87例參與肺康復(fù)訓(xùn)練的COPD患者，研究表明：疾病感知中的治療控制維度和去脂體重均是肺康復(fù)依從性差的危險因素，治療控制自我感覺良好的患者肺康復(fù)依從性較高。Zoeckler等[24]用疾病感知修訂版問卷，調(diào)查了96例處于GOLD III/IV級的COPD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：COPD患者在參與肺康復(fù)治療前的疾病感知會影響患者肺康復(fù)治療后的運動能力和心理健康。分層多元線性回歸顯示：在控制其他因素后，疾病感知分別增加了患者運動能力12%和心理健康21%的解釋度，即患者在肺康復(fù)前的疾病感知越差，患者在肺康復(fù)治療后的運動能力和心理健康也越差。

這提示醫(yī)務(wù)人員在使用肺康復(fù)鍛煉改善COPD患者癥狀和提高其生活質(zhì)量的同時需要考慮改變患者已有的不當(dāng)?shù)募膊「兄Ｔ趯嵤└深A(yù)前，醫(yī)務(wù)人員并不能忽視COPD患者自身對于疾病的認(rèn)識，而應(yīng)當(dāng)糾正患者不當(dāng)?shù)募膊「兄瑥亩玫卮龠M(jìn)肺康復(fù)鍛煉的效果。

2.3 疾病感知對心理問題的影響 根據(jù)自我調(diào)節(jié)常識模型，COPD患者的疾病感知會對患者的情感結(jié)局產(chǎn)生直接及間接的影響，同時，情感結(jié)局反過來也會影響患者的疾病感知。目前，與COPD患者疾病感知相關(guān)的心理問題主要包括恐慌、焦慮和抑郁等。Howard等[25]為探討COPD患者疾病感知和恐慌之間的關(guān)系，用疾病感知修訂版問卷調(diào)查了59例患者，研究結(jié)果表明：在過去1年內(nèi)，有過恐慌經(jīng)歷組較無恐慌經(jīng)歷組感知到的病程更長，感知到疾病對日常生活的影響更大，而在過去1個月內(nèi)有過恐慌經(jīng)歷組比無恐慌經(jīng)歷組感知到的疾病結(jié)果更為嚴(yán)重，情緒反應(yīng)更為強烈。提示COPD患者的疾病感知狀況對區(qū)分恐慌患者和非恐慌患者有重要作用。另外，該研究也發(fā)現(xiàn)：COPD患者的焦慮、抑郁與疾病感知中的疾病結(jié)果和情緒維度呈正相關(guān)，即疾病結(jié)果和情緒維度的分?jǐn)?shù)越高，COPD患者的焦慮、抑郁程度越重。既往研究表明，合并心理問題（如焦慮、抑郁）的COPD患者往往有著更重的疾病負(fù)擔(dān)，病程更容易惡化,因而需要提高對COPD患者心理問題的關(guān)注[26]。

由疾病感知與COPD患者心理問題的關(guān)系可知，醫(yī)務(wù)人員在提高對COPD患者心理問題關(guān)注的同時，也應(yīng)該重視患者的疾病感知狀況。在將來的研究中，可通過干預(yù)COPD患者疾病感知來改善患者的情緒狀態(tài)，從而進(jìn)一步改善疾病預(yù)后。

2.4 疾病感知對生活質(zhì)量的影響 在COPD患者疾病感知的眾多相關(guān)研究中，又以探討疾病感知與生活質(zhì)量關(guān)系的研究居多。既往的研究表明，COPD患者的疾病感知會對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且疾病感知的不同維度對患者生理及心理健康的影響程度不一。對于自身疾病有著正確積極感知的COPD患者一般會擁有更好的生活質(zhì)量。

Scharloo等[27]用疾病感知修訂版問卷，調(diào)查了荷蘭171例COPD患者的疾病感知狀況，使用SF-36測量其生活質(zhì)量，在控制了年齡、肺功能和呼吸困難程度后，發(fā)現(xiàn)那些對癥狀關(guān)注少，對疾病結(jié)局有積極信念以及對疾病情感反應(yīng)少的患者有更高的生活質(zhì)量。Borge等[28]用簡易疾病感知問卷調(diào)查了挪威154例患者COPD患者，用SF-12測量生活質(zhì)量，結(jié)果表明：疾病感知的疾病后果、癥狀識別和疾病擔(dān)憂維度分?jǐn)?shù)與軀體健康受損相關(guān)，而疾病后果、癥狀識別、情感反應(yīng)維度分?jǐn)?shù)與心理健康受損相關(guān)。Weldam等[29]用簡易疾病感知問卷等調(diào)查了荷蘭90例COPD患者，通過多元線性回歸后發(fā)現(xiàn)：患者的疾病感知和呼吸困難都與COPD患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，且兩者與抑郁共同解釋了生活質(zhì)量60%的變異度，其中，疾病感知的解釋強度為最高。Bonsaksen等[30]在COPD患者中做了1個為期1年的縱向研究,調(diào)查挪威的60例COPD患者，分別用簡易疾病感知問卷和SF-12測量疾病感知及生活質(zhì)量，在基線和1年隨訪期時，患者疾病感知的疾病后果和癥狀識別維度分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量中的軀體健康部分越好；情感反應(yīng)維度分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量中的心理健康部分越好。從上述研究結(jié)果可知，無論是橫斷面研究還是縱向研究，COPD患者的疾病感知對生活質(zhì)量的影響是明確的，改善COPD患者的疾病感知能夠改善其生活質(zhì)量。這提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)重視COPD患者的疾病感知，在必要時，應(yīng)像肺功能評估一樣在臨床常規(guī)評估患者的疾病感知。

3 展望

綜上所述，COPD患者的疾病感知狀況已經(jīng)逐漸引起國內(nèi)外研究者的重視。通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，COPD患者的疾病感知會對患者的健康行為、肺康復(fù)、心理以及生活質(zhì)量等各方面均造成一定影響。但是，目前臨床上并沒有對COPD患者的疾病感知引起足夠的重視，醫(yī)務(wù)人員并不能真正了解COPD患者真正的疾病感知水平。因此，醫(yī)務(wù)人員有必要在臨床工作中對COPD患者的疾病感知狀況進(jìn)行評估，從而為進(jìn)一步改善患者疾病感知狀況提供基礎(chǔ)。此外，近年也有研究初步證實認(rèn)知行為干預(yù)[31]、電話隨訪干預(yù)[32]等方法在一定程度上對改變腸易激惹綜合征、心臟病等慢性病患者的疾病感知有所幫助，但尚未見到有研究對COPD患者的疾病感知實施干預(yù)，因此，將來的研究可在COPD疾病感知干預(yù)方面進(jìn)行深入地研究探討。

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R563

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.038

2015-08-25

李思嘉（1991-），女，浙江東陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

郭愛敏（1970-），女，河北滄州人，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]