原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術療效分析及并發(fā)癥的預防

梁明禮 賴湘 葉敏 張文波 謝鋒 丘琪政

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術療效分析及并發(fā)癥的預防

梁明禮 賴湘 葉敏 張文波 謝鋒 丘琪政

目的總結原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術的經(jīng)驗,分析其療效及探討并發(fā)癥的預防。方法回顧性分析微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者56例的臨床資料。結果術后56例患者中,治愈50例,顯效5例,有效1例,總有效率為100.0%,術后隨訪6個月～2年,1例復發(fā),術后1年內(nèi)再次手術顯效;術后顱神經(jīng)功能影響5例,腦脊液漏、顱內(nèi)感染1例,顱內(nèi)血腫2例,手術并發(fā)癥總發(fā)生率為14.3%,無死亡、致殘病例。結論微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效確切;良好的顯微外科操作,借助神經(jīng)內(nèi)鏡輔助,重視巖靜脈等血管的處理是降低并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

微血管減壓術；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；療效；并發(fā)癥

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性劇烈疼痛,自Jannetta［1］開創(chuàng)應用微血管減壓(microvasculardecompression,MVD)手術治療這一類疾病以來,國內(nèi)外臨床實踐已證實其療效確切,是目前公認的治療三叉神經(jīng)痛的最好的治療模式,然而MVD手術的后顱窩探索,存在一定的手術風險和并發(fā)癥,讓很多患者望而生畏,因此如何提高手術療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)師的不懈追求。本文總結了2010年9月～2015年6月在本院住院行微血管減壓術的56例病例資料,分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者56例: 男25例,女31例,年齡30～78歲,平均年齡54.2歲,病程1～29年,平均病程5.4年,單側痛54例,雙側痛2例。其中疼痛分布于三叉神經(jīng)第Ⅰ支5例,第Ⅱ支6例,第Ⅲ支15例,第Ⅰ、Ⅱ支2例,第Ⅱ、Ⅲ支24例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支4例。均為其他治療方法無效的難治性患者。所有患者術前行雙側橋小腦角區(qū)磁共振薄層平掃+血管成像檢查,47例明確有血管神經(jīng)壓迫,4例可疑,5例未見明顯血管神經(jīng)壓迫。

1.2手術方法 常規(guī)全身麻醉,側臥位,患側向上,使乳突保持在最高點,采用枕下乙狀竇后入路,在乳突后行拱形或直切口,在橫竇和乙狀竇間行小骨窗開顱,直徑約2.5 cm,硬腦膜“丄”形切開并懸吊,腦壓板輕壓小腦,緩慢排出橋池腦脊液,如腦腫脹明顯則快速滴注20%甘露醇250 ml,使小腦自然塌陷,顯微鏡下或輔助腦室鏡下探查橋小腦角區(qū),銳性分離蛛網(wǎng)膜,避免牽拉出血,特別注意巖靜脈及其各屬支之間的蛛網(wǎng)膜分離,避免撕裂出血,盡可能保護巖靜脈,充分顯露三叉神經(jīng),沿三叉神經(jīng)根從進入橋腦端至Meckel腔段全程多方位探查,發(fā)現(xiàn)責任血管壓迫,用小片絮狀聚四氟乙烯片將責任血管墊開、移位,解除與神經(jīng)的接觸、壓迫,注意墊片的大小選擇,以神經(jīng)、血管間隙寬松及不造成墊片本身對神經(jīng)造成新的激惹為宜,并撕出片絮包繞血管以固定牢固,溫鹽水沖洗術區(qū),查無出血,再檢查墊片固定位置良好,硬腦膜連續(xù)致密縫合并腦膠封閉,放置硬膜外引流管1根,常規(guī)關顱,無菌敷料加壓包扎術口。

1.3療效評定標準 根據(jù)Brisman R［2］對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效判定標準: 治愈,無疼痛,不服藥;顯效,疼痛緩解＞90%,偶爾服藥;有效,疼痛減輕或服藥量減少≥50%;無效,疼痛較前稍有好轉或無效,服藥量減少＜50%。總有效率= (治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1手術療效 本組治愈50例(89.3%),顯效5例(8.9%),有效1例(1.8%),無效0例,總有效率100.0%。術后隨訪6個月～2年,1例疼痛復發(fā)患者術后1年內(nèi)再次手術治療后顯效。

2.2手術并發(fā)癥 2例術后出現(xiàn)手術側輕度面癱,經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、針灸理療等對癥處理后好轉;3例術后出現(xiàn)一過性聽力下降;1例術后出現(xiàn)切口腦脊液漏,并發(fā)顱內(nèi)感染,經(jīng)抗感染、鞘內(nèi)注射萬古霉素(進口)后治愈;2例出現(xiàn)術后顱內(nèi)小血腫,經(jīng)脫水、腰穿等處理后治愈。本組無手術死亡病例,無致殘病例。見表1。

表1 56例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓手術并發(fā)癥情況(n,%)

3 討論

已知大約有85%的三叉神經(jīng)痛患者是由于三叉神經(jīng)根存在血管壓迫所致［3］,不僅僅是動脈,靜脈也可以引起波動性或跨過性壓迫和神經(jīng)扭曲,少部分患者由單純蛛網(wǎng)膜粘連導致神經(jīng)壓迫、扭曲引發(fā)癥狀。MVD是針對三叉神經(jīng)痛的主要病因進行治療,解除神經(jīng)血管壓迫,使患者疼痛癥狀緩解甚至消除,且不影響面部感覺。其運用顯微外科技術,手術創(chuàng)傷小,很少遺留永久性神經(jīng)功能障礙,是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術治療方法。確保手術療效,精細熟練的手術操作和徹底減壓是關鍵,體會如下: ①充分顯露三叉神經(jīng),銳性分離三叉神經(jīng)顱內(nèi)段上被覆的所有蛛網(wǎng)膜,避免遺漏責任血管,同時也解除了蛛網(wǎng)膜壓迫。②顯微鏡下沿三叉神經(jīng)根從進入橋腦端至Meckel腔段全程多方位探查,對于部分病例,存在顯微鏡無法探及的盲區(qū),借助神經(jīng)內(nèi)鏡可以全方位地觀察神經(jīng)與周圍血管、蛛網(wǎng)膜及小腦幕的關系,從而確定壓迫因素,不遺漏責任血管,特別是有助于發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)腹側的責任血管,進一步提高治愈率［4,5］。③發(fā)現(xiàn)責任血管壓迫要徹底減壓,游離血管與神經(jīng)后,二者間墊入合適大小的絮狀聚四氟乙烯片,墊片可視血管與神經(jīng)接觸關系和走向調(diào)整大小和形狀,以神經(jīng)、血管間隙寬松及不造成墊片本身對神經(jīng)造成新的激惹為宜,并撕出片絮包繞血管以固定牢固,防止術后移位、松脫,如果存在多條責任血管或可疑接觸的血管也需行減壓,確保手術療效。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛MVD手術操作是在橋小腦角區(qū)腦干周圍神經(jīng)血管復雜的狹小區(qū)域進行,顯微操作技術要求高,手術風險大,存在各種可能的并發(fā)癥。顱神經(jīng)功能影響是MVD的主要并發(fā)癥,手術操作、牽拉及電凝顱神經(jīng)周圍營養(yǎng)小血管影響微循環(huán)是主要原因,本組面、聽神經(jīng)及后組顱神經(jīng)功能損傷發(fā)生率較小,且多為輕微、一過性。強調(diào)緩慢、耐心排出橋池腦脊液,使小腦自然塌陷,增加操作空間;盡量銳性分離神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜,使神經(jīng)暴露良好及減少牽拉引起副損傷;不隨便電凝神經(jīng)周圍血管;不使用持續(xù)性腦壓板牽拉,操作精細、輕柔,可減少神經(jīng)損傷。

腦脊液漏是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛MVD術后的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.9%～12.0%［6］。一旦發(fā)生,會增加患者痛苦,延長住院時間,加重患者經(jīng)濟負擔,甚至因繼發(fā)顱內(nèi)感染引起神經(jīng)根與周圍組織粘連導致術后復發(fā),引起病情加重甚至死亡等嚴重后果。因此,如何預防腦脊液漏具有重要臨床意義,本組有1例出現(xiàn)傷口腦脊液漏并顱內(nèi)感染,經(jīng)對癥處理后恢復好,發(fā)生率低。體會: 準確定位星點,乳突、氣房暴露需骨蠟嚴密封閉;術區(qū)硬膜范圍小,依靠硬膜伸縮性嚴密縫合較困難,使用合適大小的人工腦膜修補嚴密縫合硬膜效果良好,并縫合處腦膠封閉;硬膜下不置引流管,硬膜外可留置引流管,防止肌肉滲血積聚于硬膜表面對硬膜形成壓迫造成豁口導致腦脊液漏,但引流管留置時間不能過長否則易致瘺道形成,引起腦脊液漏和顱內(nèi)感染,一般留置時間以3 d內(nèi)為宜;骨瓣解剖復位固定,肌肉分層縫合不留死腔,術后傷口酒精濕敷,加壓包扎。以上措施可降低腦脊液漏和顱內(nèi)感染的可能性,提高手術安全性。

術區(qū)出血及術中血管處理不當可導致術后頭痛不適,甚至造成顱內(nèi)血腫,增加再次手術和患者死亡風險,尤其是巖靜脈的處理是降低手術并發(fā)癥的關鍵。資料顯示［7,8］,在三叉神經(jīng)MVD手術死亡病例中,最多見的原因為切斷巖靜脈后導致小腦、腦干出血或梗死,以及后顱窩硬膜下血腫。因此,還是強調(diào)盡量不隨便電凝、切斷神經(jīng)周圍血管,減少術區(qū)出血;徹底解剖巖靜脈主干及各屬支間的蛛網(wǎng)膜,避免牽拉損傷出血,如責任血管為巖靜脈,則松解巖靜脈與神經(jīng)根粘連后,再置入合適大小的絮狀聚四氟乙烯片;可借助神經(jīng)內(nèi)鏡全方位觀察神經(jīng)與周圍血管、蛛網(wǎng)膜及小腦幕的關系,減少對周圍組織牽拉損傷,避免顯微鏡視野盲區(qū)的血管意外損傷,減少術區(qū)出血;術中嚴密止血,關顱前溫鹽水沖洗術野,回升血壓觀察無活動性出血再行關顱;術后密切監(jiān)護,及時復查頭顱CT,如少量出血,適當脫水、解痙,行腰穿了解顱內(nèi)壓,排出血性腦脊液,減少血管受刺激痙攣影響腦干血供,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.058

2016-01-20］

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