全膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸膀胱術(shù)治療膀胱癌臨床價(jià)值

章宇明 藍(lán)旭華 莊新華

全膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸膀胱術(shù)治療膀胱癌臨床價(jià)值

章宇明 藍(lán)旭華 莊新華

膀胱癌；全膀胱切除術(shù)；回腸膀胱術(shù)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占所有機(jī)體惡性腫瘤的3.2%[1]。尤其是肌層浸潤性膀胱癌、高危非肌層浸潤性膀胱癌和反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌惡性程度最高，預(yù)后很差[2]。如何進(jìn)行合適的尿道改流和膀胱重建一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。原位新膀胱術(shù)和回腸膀胱術(shù)是兩種主要的尿道改流方式，但各有利弊。有研究指出[3]，回腸膀胱術(shù)雖然操作簡便，但術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)性較高。而原位新膀胱術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且適應(yīng)證相對(duì)較小[4]。因此，對(duì)于這兩種術(shù)式的使用尚存爭議。本研究對(duì)2009年10月—2015年6月本院收治的60例膀胱癌行全膀胱切除術(shù)患者分別采用以上兩種方法治療，比較其療效。

1 臨床資料

本組60例，其中男36例，女24例，年齡44～78歲，平均（58.5±2.2）歲；病程3個(gè)月～6年，平均（3.2± 0.7）年。均診斷為膀胱癌并行全膀胱切除術(shù)，術(shù)中施行不同的尿流改道方式，其中30例采用回腸膀胱術(shù)進(jìn)行尿道改流（觀察組），30例采用原位新膀胱術(shù)進(jìn)行尿道改流（對(duì)照組）。觀察組男16例，女14例；年齡44～77歲，平均（58.3±2.2）歲；病理類型：腺癌3例、移行細(xì)胞癌15例、小細(xì)胞癌2例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡45～78歲，平均（58.6±2.1）歲；病理類型：腺癌2例、移行細(xì)胞癌17例、小細(xì)胞癌1例。兩組術(shù)后均常規(guī)送病理，并證實(shí)為初發(fā)浸潤性膀胱癌，且腫瘤局限于膀胱內(nèi)，未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時(shí)排除有其他臟器器質(zhì)性疾病及無法配合隨訪研究者。兩組患者年齡、性別、病理類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

術(shù)前予常規(guī)禁食、禁飲，并給予甲硝唑及慶大霉素口服，手術(shù)當(dāng)日清晨清潔灌腸。兩組均取下腹部正中切口，行全膀胱切除術(shù)，術(shù)中觀察組采用回腸膀胱術(shù)，并清掃盆腔淋巴結(jié)。打開腹膜，沿結(jié)腸袋找到并切除闌尾。在距回腸末端15cm處截取15～20cm腸管做回腸袢，以恢復(fù)腸道連續(xù)性，縫合腸系膜裂孔，并用奧硝唑溶液沖洗內(nèi)腔。縫合腹膜，將回腸袢系膜穿過腹膜孔與腹膜縫合在一起，使回腸袢位于腹膜外。植入式吻合雙側(cè)輸尿管與回腸袢端側(cè)，封閉近端，遠(yuǎn)端在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處腹壁做乳頭狀造口。對(duì)照組采用原位新膀胱術(shù)。于下腹正中圍繞肚臍作環(huán)形切口，探查腹腔和盆腔，于右側(cè)盲腸下端髂血管分叉上段切開盆腹膜，分離右側(cè)輸尿管，近膀胱處切斷并結(jié)扎，置入導(dǎo)管，相同方法分離并結(jié)扎左側(cè)輸尿管。打開頂端腹膜，分離、切斷并結(jié)扎雙側(cè)輸精管，后分離精囊、直腸與前列腺。切斷前列腺韌帶，分離前列腺、膀胱及側(cè)盆壁，剪斷尿道，游離膀胱與四周粘連部分，切斷精囊、前列腺及膀胱。女性患者用相同方法分離、切斷并結(jié)扎卵巢血管，切斷韌帶，于膀胱近端切斷輸尿管并放入導(dǎo)尿管，于回腸末端處取40cm回腸腸管，縫合腸系膜缺口。碘伏沖洗腸管，沿遠(yuǎn)端腸系膜單側(cè)切開，作W排列，并縫合折疊處，將輸尿管以乳頭狀包埋于新膀胱頂部雙側(cè)，置入雙J管，并于尿道、新膀胱低位處放入三腔氣囊導(dǎo)尿管，后固定吻合，關(guān)閉前壁，于尿管氣囊注入生理鹽水作牽引處理，確定新膀胱無滲漏后關(guān)閉腹膜，碘伏沖洗盆腔，引流管一根接引流袋[5]。

在工程海域選擇17個(gè)采樣點(diǎn)，分析各采樣點(diǎn)在大潮、小潮的實(shí)測(cè)值與計(jì)算值，結(jié)果顯示，潮位的計(jì)算誤差均在3%以內(nèi)，流速的計(jì)算誤差均在10%以內(nèi)，流向的計(jì)算誤差均在1%以內(nèi)，含沙量的計(jì)算誤差均在10%以內(nèi)。可見本文所建立的數(shù)學(xué)模型與工程海域?qū)嶋H情況較為吻合，能較好反映實(shí)際潮流、泥沙特征。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30 t P術(shù)中出血量（mL）287.4±21.7 352.5±25.3 -10.723 0.000手術(shù)時(shí)間（min）120.4±18.3 147.3±22.3 -5.107 0.000住院時(shí)間（d）15.9±2.8 24.2±2.9 -11.277 0.000引流管拔除時(shí)間（d）5.2±1.1 8.4±1.4 -9.844 0.000住院費(fèi)用（萬元）2.4±0.3 3.2±0.5 -7.515 0.000

觀察指標(biāo)：觀察并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用等一般情況。術(shù)后觀察兩組腸道功能恢復(fù)情況。隨訪6個(gè)月，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。定期復(fù)查，采取膀胱癌特異性量表[6]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分。

當(dāng)t>x(0)/D0(x(0) m1(2D0t)-2β,則存在T2=max(T1,x(0)/D0),當(dāng)t>T2時(shí),有E(a)>m2t-2β,其中m2=m1(2D0)-2β。另外，因?yàn)閍(t)<1,有a2(t)

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

浸潤性膀胱癌是膀胱癌最常見類型。全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿道改流術(shù)是目前臨床上治療浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。但是尿道改流的方法很多，原位新膀胱術(shù)和回腸膀胱術(shù)是常用的兩種方法，但在具體術(shù)式的選擇上臨床并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間稍長于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較（天，±s）

表2 兩組腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較（天，±s）

綜上所述，學(xué)者們對(duì)運(yùn)動(dòng)式治理已有了較為深入的研究，形成了不少成果。但既有研究鮮有對(duì)運(yùn)動(dòng)式治理動(dòng)員技術(shù)進(jìn)行研究的，而動(dòng)員技術(shù)是運(yùn)動(dòng)式治理過程中的重要環(huán)節(jié)。鑒于此，本文擬以X縣開展的“五水共治”作為案例，以合法性與有效性的關(guān)系為主線，對(duì)運(yùn)動(dòng)式治理中的動(dòng)員技術(shù)進(jìn)行分類總結(jié)，并對(duì)其運(yùn)行機(jī)制作深入分析，以進(jìn)一步提高政府治理的成效。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前兩組評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1、3和6個(gè)月觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

3.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

4 討論

3.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間和住院費(fèi)用均低于或短于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

回腸膀胱術(shù)是不可控尿流改道術(shù)的代表?；颊咭话阈枧浜嫌谰媚c造口，并連接尿袋[8]。該手術(shù)臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛，適用于大多數(shù)患者。但術(shù)后需要較常時(shí)間的胃腸減壓，對(duì)胃腸功能的恢復(fù)具有一定的影響。而原位新膀胱術(shù)屬于可控性尿流改流術(shù)，有助于患者泌尿系統(tǒng)功能恢復(fù)，且對(duì)胃腸道功能干擾較小，但是適應(yīng)證相對(duì)較窄，主要適用于上尿路和后尿路無腫瘤細(xì)胞浸潤的患者，術(shù)后需要指導(dǎo)患者定期排尿[9]。另外，該手術(shù)方法操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，因此有學(xué)者報(bào)道該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，回腸膀胱術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于或短于對(duì)照組，說明回腸膀胱術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。而住院時(shí)間長短主要在于引流管的拔出時(shí)間，回腸膀胱術(shù)引流管拔除時(shí)間短于原位膀胱術(shù)組。另外排尿功能訓(xùn)練也是原位膀胱術(shù)組患者住院時(shí)間長的原因之一。這與相關(guān)研究一致[12]。本研究著重觀察胃腸功能恢復(fù)情況，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排便排氣時(shí)間雖然稍長于對(duì)照組，但差異并無顯著性。另外在并發(fā)癥方面，觀察組主要發(fā)生腸梗阻，而對(duì)照組主要發(fā)生尿瘺，兩組均未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往研究指出回腸膀胱術(shù)容易發(fā)生腸梗阻相比，發(fā)生率明顯降低。我們認(rèn)為這與本手術(shù)中采用修補(bǔ)腹膜，維護(hù)腹膜完整性有關(guān)[13]。以往報(bào)道并發(fā)癥中腸梗阻的類型主要是粘連性腸梗阻，其主要原因在于破壞了腹膜的完整性，導(dǎo)致腹膜的分泌、吸收、保護(hù)、支持、修復(fù)和刺激反應(yīng)功能異常。分泌和吸收平衡被打破，腹膜腔內(nèi)液體減少甚至消失，且卵磷脂、甘油、多糖、透明質(zhì)酸、膠狀物、晶體等成分比例降低，這些因素也對(duì)非特異性炎癥反應(yīng)有所激活，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出增多和纖維蛋白原沉著，導(dǎo)致腹膜粘連[14]。由此可見在回腸膀胱術(shù)中保護(hù)腹膜完整性的重要性。

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在當(dāng)前的中職學(xué)校教學(xué)過程中，只有大約25%的學(xué)生對(duì)于語文拓展學(xué)習(xí)有一定的興趣，他們認(rèn)為一定的語文拓展教學(xué)有助于自己的生活和以后的工作學(xué)習(xí)；有60%的學(xué)生對(duì)于學(xué)校的語文拓展教學(xué)抱著無所謂的態(tài)度，他們認(rèn)為拓展學(xué)習(xí)的作用并不是很大，學(xué)習(xí)可有可無；中職學(xué)校15%的學(xué)生認(rèn)為語文拓展教學(xué)對(duì)于他們來說完全沒有必要，他們認(rèn)為語文學(xué)習(xí)應(yīng)該是小學(xué)生和初中生學(xué)習(xí)的內(nèi)容，只要找到一份好工作就可以了，以后很少會(huì)運(yùn)用到語文知識(shí)和能力。

綜上所述，全膀胱切除聯(lián)合回腸膀胱術(shù)適用于大部分浸潤性膀胱癌，操作較簡單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有較高的推廣價(jià)值。但大樣本統(tǒng)計(jì)還需要進(jìn)一步研究。

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（收稿：2015-12-11 修回：2016-02-19）

浙江省金華廣福腫瘤醫(yī)院泌尿外科（金華 321000）

章宇明，Tel：13957991519；E-mail：zhangyuming801@163.com