PFNA和人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效對比*

趙明久 彭昊陳森 方洪松

PFNA和人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效對比*

趙明久 彭昊*陳森 方洪松

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral antirotation nail,PFNA）和人工雙極股骨頭置換術(shù)（Bipolar hemiarthroplasty,BHA）治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效和早期功能恢復(fù)情況。方法 回顧性分析2013年6月～2015年6月間本科室收治的高齡股骨粗隆間骨折患者，其中行PFNA治療41例，行BHA治療32例。獲取患者的一般情況、骨折類型、ASA評分、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、患肢完全負(fù)重時間以及HHS評分等指標(biāo)。結(jié)果PFNA組有2位患者失訪，BHA組有1位患者失訪，其余患者均獲半年以上隨訪。術(shù)前兩組患者的一般特征，包括性別構(gòu)成比、骨折分型、ASA評分等，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。手術(shù)時間、圍手術(shù)期失血量等指標(biāo)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但術(shù)中失血量BHA組稍高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)中透視次數(shù)BHA組明顯少于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。患肢完全負(fù)重時間，BHA組明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后1周HHS評分，BHA組明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后半年HHS評分，組間比較差異無顯著意義（＞0.05）。結(jié)論P(yáng)FNA和BHA均是治療高齡粗隆間骨折患者的有效手段。與PFNA相比，BHA具有手術(shù)透視次數(shù)少、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)勢。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；人工股骨頭置換術(shù)；粗隆間骨折；高齡

據(jù)統(tǒng)計，高齡患者髖部骨折 1年內(nèi)的死亡率高達(dá)14%～36%，臥床相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。故而目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于高齡粗隆間骨折的患者，在無明顯手術(shù)禁忌的前提下，宜及時手術(shù)治療，恢復(fù)患者術(shù)前的活動水平及日常行為能力[2-4]。骨折復(fù)位，髓內(nèi)固定以PFNA為代表以及人工股骨頭置換術(shù)是目前常用的兩種手術(shù)方式。本研究旨在通過回顧性分析患者的臨床資料和隨訪，比較PFNA和BHA治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效和早期功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2015年6高齡股骨粗隆間骨折患者73例，男43例，女30例；年齡80～97歲，平均88.69歲；行PFNA治療41例，行BHA置換32例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；股骨粗隆間骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它部位骨折；合并其他重要臟器外傷；雙側(cè)股骨粗隆間骨折；合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位等；病理性骨折；慢性腎功能衰竭。所有患者均經(jīng)骨盆平片、患髖側(cè)位片及雙髖CT證實股骨粗隆間骨折，并進(jìn)行骨折分型。

1.2 方法

整理臨床資料，收集患者的年齡、性別、骨折類型（AO/ ASIF分型）、ASA評分等信息。記錄患者受傷前活動能力評分和受傷到手術(shù)的時間。手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期失血量、術(shù)中透視次數(shù)等指標(biāo)。記錄患者術(shù)后1周、術(shù)后半年HHS評分以及患肢完全負(fù)重時間。

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師開展，PFNA材料（創(chuàng)生公司產(chǎn)品），BHA假體（Zimmer公司產(chǎn)品），股骨端假體使用遠(yuǎn)端固定型股骨假體柄。兩組患者均于術(shù)后第1天開始使用低分子肝素行抗凝治療，抗生素使用3天，合并肺部感染者根據(jù)病情適當(dāng)延長抗生素使用時間。術(shù)后第3天拍攝骨盆平片及患髖側(cè)位片，評估骨折復(fù)位情況和內(nèi)植物位置。

PFNA組中，術(shù)后第1天即鼓勵患者拄雙拐下地活動，患肢可部分負(fù)重，患肢完全負(fù)重需術(shù)后1月。BHA組患者術(shù)后第1天即允許患肢完全負(fù)重，但應(yīng)有拐杖保護(hù)，防止跌倒。需注意的并發(fā)癥包括傷口感染、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切出、髖關(guān)節(jié)脫位、骨折不愈合、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、心梗、肺部感染、尿路感染等。

所有患者術(shù)后1、3、6月及1年門診復(fù)查。記錄相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，利用HHS（Harris hip scoring system）量表對患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

PFNA組有2位患者失訪，隨訪率95.1%；BHA組有1位患者失訪，隨訪率96.7%，其余患者均獲半年以上隨訪。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，兩組患者術(shù)前一般資料比較，包括年齡、性別、術(shù)前高血壓糖尿病等合并癥、骨折分型、ASA評分、術(shù)前時間等，組間無顯著性差異（見表1）。

表1 患者術(shù)前資料

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

本研究中，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生傷口感染。兩組患者肺栓塞、下肢深靜脈血栓、心梗、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表 3，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。兩組患者的術(shù)后住院時間相近，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

*組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

隨訪期限內(nèi)，無內(nèi)固定物或假體周圍感染發(fā)生。PFNA組無嚴(yán)重髖內(nèi)翻發(fā)生，無內(nèi)固定切除出現(xiàn)。BHA組，隨訪期限內(nèi)無髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動斷裂下沉、假體周圍骨折等發(fā)生?；贾耆?fù)重時間，BHA組明顯短于 PFNA組（＜0.05）。術(shù)后1周HHS評分，BHA組明顯高于PFNA組（＜0.05）。術(shù)后半年HHS評分，組間比較差異無顯著意義（＞0.05）。

患者男，93歲，左股骨粗隆間骨折。圖A,B術(shù)前X線片；圖C,D行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后X線片

3 討論

骨質(zhì)疏松是股骨粗隆間骨折發(fā)生的一個重要的客觀因素，這個問題在高齡患者中顯得尤為突出[5]。由于骨質(zhì)條件較差，此類患者的開展骨折復(fù)位及內(nèi)固定往往存在較多困難。目前用于治療高齡患者粗隆間骨折的內(nèi)固定方式較多，包括動力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)取uang等[6]的研究認(rèn)為PFN的療效等同于DHS。Korkmaz等[7]利用PFN連續(xù)治療100例股骨近端骨折患者，證實這是一種可靠的內(nèi)固定方式。Zhang等[8]系統(tǒng)綜述研究結(jié)果顯示，股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定裝置中，PFN的療效優(yōu)于DHS。研究表明，在人工股骨頭置換病例中，相對于骨水泥型假體，生物型假體具有手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少和術(shù)后死亡率等優(yōu)勢[9,10]。故而本研究中，股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定選擇PFNA，而人工股骨頭置換手術(shù)均選擇了生物型假體。

曾有類似的研究表明，相比于人工股骨頭置換術(shù)，髓內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、輸血病例少等優(yōu)勢[11-13]。本研究中，兩種手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時間均在35～55分鐘之間，無明顯差異。PFNA組中，對于大小粗隆骨折，無需直接復(fù)位或固定；BHA中，由于采取了遠(yuǎn)端髓腔固定型假體，移位的大粗隆用愛惜幫縫線固定于股骨柄近端，操作簡便。故而兩組比較，手術(shù)時間并無明顯差異。PFNA組術(shù)中透視次數(shù)一般為8～10次，BHA組為1～3次。本研究結(jié)果也顯示，PFNA組術(shù)中出血量要低于BHA組，但圍手術(shù)期失血量組間比較則無明顯差異。而圍手術(shù)期失血量包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及隱性失血量?？紤]此兩類患者均需進(jìn)行股骨髓腔操作，勢必造成髓腔內(nèi)出血即隱性失血，這可能是兩組患者圍手術(shù)期出血量無明顯差別的原因所在。這表明與PFNA相比，BHA具有術(shù)中透視次數(shù)少的優(yōu)勢，而手術(shù)時間、手術(shù)出血量方面則無明顯差別。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組和BHA組褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，住院時間組間比較也無明顯差異?；贾耆?fù)重時間方面，BHA組明顯早于PFNA組。這是由于行人工股骨頭置換術(shù)后，患髖獲得了即刻的穩(wěn)定性，患肢術(shù)后即可完全負(fù)重，待患髖腫脹減輕、切口探討緩解后，患者就能棄拐行走，恢復(fù)術(shù)前活動能力。而 PFNA組則需帶骨折愈合后，一般為2～3月，才可棄拐行走，恢復(fù)術(shù)前的活動能力。這可能也是BHA組術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能評分由于PFNA組的原因。而術(shù)后半年時，PFNA組患者骨折已愈合，活動能力已逐漸恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)功能評分與BHA組無明顯差異。

本研究結(jié)果表明，PFNA和BHA均是治療高齡粗隆間骨折患者的有效手段。與PFNA相比，BHA具有手術(shù)透視次數(shù)少、患者能更早恢復(fù)受傷前的活動能力等優(yōu)勢。

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Proximal femoral antirotation nail versus bipolar hemiarthroplasty in intertrochanteric femoral fracture in advanced age patients

Zhao Mingjiu,PengHao,Chen Sen,et al.
DepartmentofOrthopedics,RenminHospitalofWuhan University,Wuhan Hubei,430060,China

ObjectiveTo comparetheefficacyandearly hip functionofproximal femoral antirotation nail(PFNA)versus bipolar hemiarthroplasty(BHA)in intertrochanteric femoral fracture in advanced age patients.Methods A retrospective clinical study was carried out in 73 patients,PFNA 41 cases,BHA 32 cases.Patient demographics,fracture type, ASA score,blood loss in the operation,the calculated blood loss,the frequency of X-ray scan,the full weight-bearing time of the affected limb and the HHS score were recorded and analyzed.Results There was no significant difference in sex composition,fracture type ASA score,operation time and calculated blood loss between the two groups(＞0.05). The blood loss during the operation and the frequency of X-ray scan were more in the BHA group than in the PFNA group (＜0.05).The full-weight bearing time of the affected limb and the one-week HHS score in the BHA group was much more short than in the PFNA group(＜0.05).But the HHS score was similar in the two groups six months after the operation(＞0.05).Conclusion Both PFNA and BHA were effective in treating the intertrochanteric femoral fracture in advanced age patients.Compared to the PFNA,the BHA surgery has some advantages,such as less x-ray scan during the operation,fast recovery of the hip function.

Proximal femoralantirotationnail;Bipolar hemiarthroplasty;Intertrochanteric femoral fracture;Advanced age

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.15

swgk2016-06-00126

趙明久（1976-）男，在讀碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]彭昊（1963-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科、脊柱外科。

2016-06-11)

武漢大學(xué)青年教師自資助項目（410500203）

武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北武漢430060