微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的文獻(xiàn)回顧*

唐果薛鋒*潘明芒呂波

微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的文獻(xiàn)回顧*

唐果1,2薛鋒1,2*潘明芒1,2呂波2*

目的綜合分析微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥已發(fā)表文章，探討微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的療效及安全性。方法 系統(tǒng)檢索2004年1月～2015年3月微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，提取需要數(shù)據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)分析方法，加權(quán)匯總納入文獻(xiàn)樣本的一般資料、臨床療效并進(jìn)行系統(tǒng)分析。結(jié)果 共檢出489篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共有9篇被納入分析，共有361例患者，其中男174例、女187例，平均年齡為56歲。平均手術(shù)時間89分鐘，平均出血量149mL，術(shù)前VAS評分平均為6.7，末次隨訪VAS評分平均為1.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =7.21，＜0.001）。結(jié)論微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥，手術(shù)時間短，出血量少，臨床療效良好。

微創(chuàng)通道系統(tǒng)；腰椎管狹窄癥；文獻(xiàn)回顧

腰椎管狹窄癥（Lumbarspinalstenosis,LSS）在臨床中較為常見，而退變性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar spinal stenosis,DLSS）在LSS中所占比例最高。它是指腰椎椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、椎間孔因老化退行性改變，導(dǎo)致了纖維結(jié)構(gòu)以及骨性形態(tài)和容積異常，單個平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起馬尾、血管，尤其是神經(jīng)根受壓出現(xiàn)臨床癥狀。不包括單純的椎間盤突出及占位性病變，如腫瘤、囊腫。退變性腰椎管狹窄癥一般多發(fā)生在50～70歲之間的老年人，發(fā)病率為1.7%～10%[1]。

對于臨床癥狀較輕的LSS患者，公認(rèn)采用保守治療。而有直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[2]（B級證據(jù)）：中度以上的LSS的治療，基本采用手術(shù)治療，且手術(shù)減壓的有效率超過非手術(shù)治療有效率的80%。影像學(xué)的發(fā)展，完善了對狹窄部位的定位，微創(chuàng)通道系統(tǒng)“開窗”技術(shù)越來越受到青睞。它是指通過專用管道輔助工具微創(chuàng)治療，僅需要一小切口即能對神經(jīng)根或硬脊膜形成壓迫的組織、棘上韌帶、關(guān)節(jié)突及椎板的外板進(jìn)行處理，充分減壓。近年來，報道微創(chuàng)通道系統(tǒng)“開窗”技術(shù)治療LSS的文獻(xiàn)較多，但對手術(shù)時長、出血量以及臨床療效的分析較少，本研究對目前可查閱的微創(chuàng)通道系統(tǒng)“開窗”技術(shù)治療LSS的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 對象與方法

1.1 一般資料

文獻(xiàn)檢索通過計算機(jī)在PubMed、CochraneLibrary、Medline、Ovid、Springer、萬方醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫、維普科技文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索，檢索年限從 2004年 1月～2015年3月，英文檢索詞為"lumbar spinal stenosis"、" minimally surgery"、"quadrant"。中文檢索詞為“腰椎管狹窄癥”、“減壓”、“內(nèi)鏡”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)病例均應(yīng)符合 LSS診斷；②病例采用微創(chuàng)管道系統(tǒng)治療；③療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用VAS疼痛評分；④病例數(shù)量最低20例。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述或薈萃分析類文獻(xiàn)；②病例重復(fù)文獻(xiàn)；③患者合并腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎腫瘤或重大基礎(chǔ)疾病類研究。

1.4 方法

閱讀檢索文獻(xiàn)摘要，符合標(biāo)準(zhǔn)的查找全文，進(jìn)一步篩選，提取相關(guān)內(nèi)容，包括：①文獻(xiàn)一般資料；②患者術(shù)前及末次隨訪時的VAS評分、手術(shù)時長及術(shù)中出血量；③不良反應(yīng)情況；對所納入對象的年齡、手術(shù)時長、出血量、術(shù)前和末次隨訪VAS評分進(jìn)行加權(quán)后合并分析，應(yīng)用SPSS20.0軟件和RevMan 5.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢出489篇相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)依次篩選，共有9篇文獻(xiàn)納入，全部樣本數(shù)為361例。2名研究者獨(dú)立對每一篇納入研究的文獻(xiàn)按照Cochrane手冊提供的臨床隨機(jī)對照試驗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，5篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量為B級，4篇文獻(xiàn)為C級。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本資料

9篇文獻(xiàn)共有患者361例，平均每篇40例。其中，男174例、女187例，加權(quán)平均年齡56歲。

納入文獻(xiàn)中的病例性別、年齡、手術(shù)時間、出血量、VAS評分等資料見表1。

表1 納入對象的基本資料

2.3 手術(shù)時間、出血量和臨床療效

納入本研究中361例患者，平均手術(shù)時間89分鐘，平均出血量149 mL。臨床療效以VAS評分為主要參考指標(biāo)，加權(quán)平均術(shù)前、末次隨訪VAS評分（8篇文獻(xiàn)）分別為6.7、1.5分，術(shù)前、末次隨訪 VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =7.21，＜0.001）。

3 討論

在70年代中旬，有學(xué)者就提出椎板“開窗”技術(shù)，當(dāng)時由于對 LSS認(rèn)識不足以及技術(shù)不熟練，導(dǎo)致該技術(shù)發(fā)展比較緩慢。經(jīng)典的開窗減壓手術(shù)方法為：常規(guī)麻醉消毒后，在患者病變節(jié)段處腰部后正中切口，自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露椎板，用棘突剪沿棘突基底部咬除相鄰椎板上下部分，保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜，暴露黃韌帶上緣，咬除黃韌帶內(nèi)緣后，潛行清理狹窄部位的部分椎板內(nèi)壁，根據(jù)狹窄范圍，咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，將神經(jīng)根管擴(kuò)大，讓神經(jīng)根有0.5～1.0cm的活動范圍。充分減壓的標(biāo)準(zhǔn)是：神經(jīng)根完全松弛，硬膜囊膨脹、有波動感。手術(shù)中盡可能保留棘間、棘上韌帶、棘突、椎板以及關(guān)節(jié)突?！伴_窗”治療LSS具有微創(chuàng)特點，它并沒有過多地破壞正常的生理結(jié)構(gòu)，出血量勢必不會太多，手術(shù)時間不會太長。雖然傳統(tǒng)開窗減壓手術(shù)能夠有效地解除神經(jīng)壓迫癥狀，但存在皮膚切口過大、軟組織廣泛剝離、術(shù)中失血量多[12]，增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展以及微創(chuàng)設(shè)備的研發(fā)，1997年Foley[13]和Smith[14]首次報告了后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)，并將MED器械改進(jìn)成為微創(chuàng)暴露擴(kuò)張管，意味著脊柱微創(chuàng)跨入新的時代。相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)，微創(chuàng)通道技術(shù)僅需經(jīng)導(dǎo)管擴(kuò)張進(jìn)入，鈍性分離肌肉，不損害肌肉附著點，保持了肌纖維的完整性，愈合快。大量文獻(xiàn)報道[15-18]：相比較開放性手術(shù)，經(jīng)通道系統(tǒng)手術(shù)治療LSS在中遠(yuǎn)期療效具有一定優(yōu)勢，同時術(shù)中出血量更少、患者滿意度更高。而通道系統(tǒng)亦有分支，包括Microendoscopic、Endoscopic以及Quadrant系統(tǒng)，Komp、Ruetten等[19-21]比較MED和FED兩種方式治療 LSS，結(jié)果顯示兩種手術(shù)均能夠有效治療LSS，且在末次隨訪時兩種方式的療效評分相當(dāng)，但FED術(shù)中出血更少，更符合微創(chuàng)理念。Usman等[17]的研究結(jié)果顯示：FED能達(dá)到甚至超過MED的治療效果，與此同時能縮短手術(shù)時間，并有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，相對更安全。在術(shù)后并發(fā)癥方面，通道系統(tǒng)比較開放性手術(shù)，兩者潛在的并發(fā)癥類似，而通道系統(tǒng)因為可操作空間較小，硬膜囊內(nèi)陷和硬腦膜撕裂的可能性較高[18,22]，但總體來說，微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療LSS并發(fā)癥發(fā)生率相對更低。

在本研究中，加權(quán)平均手術(shù)時間89分鐘，加權(quán)平均出血量149mL，與 Celik等[9]的報道較為接近，而較小的創(chuàng)傷讓患者早期即能功能鍛煉。本研究中，納入文獻(xiàn)中患者的住院時間多在2周左右，比國外住院時間略有縮短[23]，術(shù)后患者無需輸血、鎮(zhèn)痛藥物。對于療效評估，本研究以VAS評分為主要評分標(biāo)準(zhǔn)，加權(quán)平均術(shù)后評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =7.21，0.001）。通道系統(tǒng)治療LSS，可明顯減輕患者腰腿痛，能滿足患者完成基本活動，大大改善了患者生活質(zhì)量。同時部分納入的文獻(xiàn)中對患者術(shù)后影像學(xué)檢查也有報道，顯示椎管減壓充分，外層骨皮質(zhì)未受到破壞，椎管容積增大、側(cè)隱窩狹窄消失、神經(jīng)根出口減壓充分。

納入文獻(xiàn)中也有并發(fā)癥或失敗病例報道，減壓失敗的原因可能為術(shù)中咬除壓迫組織不夠，減壓程度不夠徹底，腰椎管仍有狹窄。而另一個較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為腰椎失穩(wěn)。Asazuma等[24]通過對豬腰椎骨進(jìn)行生物力學(xué)實驗，認(rèn)為腰椎后部結(jié)構(gòu)（包括棘上韌帶和棘間韌帶）越完整，術(shù)后不穩(wěn)可能性越小。

對于是否在減壓治療 LSS的同時進(jìn)行融合，國內(nèi)陳遠(yuǎn)明等[25]等也有報道，認(rèn)為若LSS合并退變性滑脫或側(cè)彎，即使術(shù)前沒有腰椎失穩(wěn)運(yùn)動，術(shù)后也可能出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)，影響長期療效。另一方面，對于單純狹窄的 LSS初次手術(shù)患者，融合與非融合的長期療效相當(dāng)，且融合術(shù)的手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、失血量多。文天林等[4]對比通道系統(tǒng)開窗減壓術(shù)與全椎板切除合并固定融合治療LSS，結(jié)果顯示兩組術(shù)后VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但前者手術(shù)時間更短，出血量更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療費(fèi)用也隨之降低，認(rèn)為開窗技術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果亦不遜色。最新的文獻(xiàn)報道[26,27]，對腰椎管狹窄的患者單純減壓與減壓加融合療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示：腰椎管單節(jié)段或雙節(jié)段狹窄，無論是否合并滑脫，單純減壓與減壓加融合兩種方式在術(shù)后2年和5年的臨床功效方面，并無顯著性差異。雖然在并發(fā)癥上單純減壓組的再手術(shù)率較高，考慮到他們采用的是傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)，由此看來減少生理結(jié)構(gòu)破壞，更能保持穩(wěn)定性的通道"開窗技術(shù)"可能更具優(yōu)勢。雖然通道系統(tǒng)設(shè)備較昂貴、手術(shù)技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線陡峭，有一定局限性。但通道系統(tǒng)在國內(nèi)發(fā)展不過幾十年，已有眾多專家學(xué)者從技術(shù)方法上改良，或在微創(chuàng)設(shè)備上革新[28,29]。從長遠(yuǎn)看，通道系統(tǒng)符合微創(chuàng)理念，是脊柱外科未來發(fā)展的方向。

本研究的不足之處：①文獻(xiàn)檢索時盡可能多的收集通道系統(tǒng)治療LSS，文獻(xiàn)質(zhì)量可能參差不齊，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)所納入的文獻(xiàn)在一定程度上存在發(fā)表偏倚；②本研究是對既往文獻(xiàn)的統(tǒng)計分析，并非具體的臨床研究；③納入中的文獻(xiàn)可能存在隨訪時間較短或樣本量偏少，因而本研究結(jié)果偏重于短、中期的臨床療效分析；④納入的文獻(xiàn)中外文文獻(xiàn)數(shù)量偏少，地區(qū)差異將會對本研究的整體質(zhì)量產(chǎn)生影響。

綜上所述，通道系統(tǒng)“開窗減壓”治療腰椎管狹窄癥手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，同時短、中期的臨床療效良好。不足之處有待于長期隨訪的多樣本研究進(jìn)一步證實。

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The literature review of decompression surgical treatment for degenerative lumbar spinal stenosis

Tang Guo1,2,Xue Feng1,2,Pan Mingmang1,2,et al.1 Third Clinic Medical College of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong,510515;2 Department of Orthopedics,Fengxian District Central Hospital,Shanghai,201499, China

Objective To systematically review the safety and efficacy of minimally invasive channel system for lumbar spine stenosis.Methods The literature about minimally invasive channel system for lumbar spine stenosis were searched from Jan 2004 to Mar 2015.According to established inclusion and exclusion criteria,literature met evaluation criteria were selected,and data were analyzed with weighted meta-analysis of evidence-based medicine analysis.General information,clinical approach and complications were especially concerned.Results Nine trials involving 361patients were included in this study.There are 174 males and 187 females.The results showed:weight average age was 56 years old,and weight average operation time was 89 min,weight average amount of bleeding was 149 mL,postoperative weighted preoperativeVASscore was 6.7,weightedthelastfollow-upVASscore was1.5,(=7.21,＜0.001).Conclusion The minimally invasive channel system for lumbar spinal stenosis had a great clinical curative effect for shorter operation time and blood loss.

minimally invasive channel system;Lumbar spinal stenosis;Systematically review

R638.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.11

swgk2016-03-00058

唐果（1991-）男，在讀碩士。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]薛鋒（1964-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2016-03-23）

上海市醫(yī)學(xué)重點?？平ㄔO(shè)項目(編號：ZK2015B06)

1南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510515；2上海市奉賢中心醫(yī)院骨科，上海201499