可吸收棒治療跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位臨床療效分析

陳剛蔣從斌向成浩楊萬波彭聚勝*

可吸收棒治療跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位臨床療效分析

陳剛1蔣從斌1向成浩2楊萬波1彭聚勝1*

目的 探討跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定治療的臨床療效。方法 回顧性分析2011年5月～2015年1月我科治療的32例跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位病人的臨床資料，其中男27例，女5例，年齡15～76歲（平均40.16歲）。均采用足背縱形微切口，術(shù)中根據(jù)骨折情況采用可吸收棒行內(nèi)固定治療，分別于術(shù)后第1、3、6、9、12個月定期門診復(fù)查并攝X片，采用美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）足踝評分系統(tǒng)評價手術(shù)療效。結(jié)果切口愈合率100%，末次隨訪時按美國足踝骨科協(xié)會足踝評分標(biāo)準，術(shù)前平均得分為（47.16±6.45），術(shù)后平均得分為（93.61±7.18），與術(shù)前評分具有顯著性差異（＜0.05）；其中優(yōu)26例，良6例，優(yōu)良100%，無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 可吸收棒在跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位的治療中具有顯著優(yōu)勢，其具有良好生物相容性，操作簡便，勿需二次手術(shù)取出，配合術(shù)后早期功能鍛煉，療效頗為滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

可吸收棒；跖骨頭骨折；跖趾關(guān)節(jié)脫位；骨折固定術(shù)

跖骨骨折是最常見的足部骨折，約占足部骨折的35%，多數(shù)由直接暴力引起，其中斷端明顯移位的不穩(wěn)定骨折需要手術(shù)治療[1,2]。跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位在跖骨骨折病例中較為罕見，其處理方法一般是采用克氏針內(nèi)固定、微型鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)等。雖然近年來獲得較滿意的臨床治療，但術(shù)后骨折不愈合、延遲愈合、感染、復(fù)位后丟失等不良事件往往更多的困擾著骨科醫(yī)師[3]。近些年隨著生物骨科材料的發(fā)展，可吸收材料在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨成熟，亦獲得了廣大骨科醫(yī)師的認可。我科對2011年5月～2015年1月間我科采用可吸收棒內(nèi)固定治療的32例跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位病人的臨床資料進行回顧性分析，以判斷其療效，結(jié)果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收治32例，其中男27例，女5例，年齡15～76歲。致病原因：運動傷15例，摔傷12例，交通傷5例。其中第二跖骨12例，第三跖骨14例，第四跖骨6例，左側(cè)10例，右側(cè)22例。術(shù)前常規(guī)X線片及64排三維CT明確診斷，采用OTA分類：81(N)-B3.1型10例，81(N)-B3.2型1例，81(N)-C3.1型1例，81(M)-B3.1型11例，81 (M)-B3.2型2例，81(M)-C3.1型1例，81(R)-B3.1型6例。均為閉合性骨折，均為涉及關(guān)節(jié)面的跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位。所有患者均行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間間隔2～7天，平均(4.4±1.6)天。病例經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料

聚左旋丙交酯制生物吸收性接骨材料(日本，他喜龍株式會社)，根據(jù)骨骼大小不同，選用可吸收棒直徑分別為1.5、2.0mm，均為螺紋棒，長度根據(jù)實際測深結(jié)果剪切為合適長度使用。

1.2.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或腰麻，氣囊止血帶下手術(shù)，采用足背縱形微切口。逐層切開皮膚皮下，將趾伸肌腱牽向兩側(cè)，切開骨膜，盡量減少骨膜剝離，保護骨外膜血供，切開關(guān)節(jié)囊，暴露跖骨頭骨折斷端，直視下清除骨折斷端間凝血塊，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，布巾鉗復(fù)位跖骨頭骨折塊，用2根直徑1.0mm的克氏針盡量垂直骨折線鉆入臨時固定。拔出臨時固定的克氏針，逐一使用電鉆經(jīng)跖骨頭關(guān)節(jié)面盡量垂直骨折線鉆孔，測深后以專用工具打入2根長度合適的直徑1.5～2.0mm的可吸收棒，可吸收棒埋在軟骨面下1mm，復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，被動屈伸活動，見骨折固定穩(wěn)定，活動無受限，C臂透視見骨折端對位對線良好、跖趾關(guān)節(jié)已復(fù)位，反復(fù)仔細沖洗，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)練習(xí)

術(shù)后功能位石膏托外固定保護，禁止負重行走，術(shù)后第1天行跖趾關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后2周酌情拆除縫線及石膏托外固定，指導(dǎo)患者進行早期主動功能鍛煉以及不負重行走。具體負重時間根據(jù)X線片上顯示的骨折愈合情況而定，主張早活動，晚負重。術(shù)后1、3、6、9、12個月定期復(fù)查X線檢查隨訪。

1.4 隨訪及評價標(biāo)準

所有患者術(shù)后第1、3、6、9、12個月定期隨訪并攝X片，按照美國足踝骨科協(xié)會足踝評分系統(tǒng)標(biāo)準[4]評價手術(shù)療效，該評分系統(tǒng)包括疼痛 (40分)、功能 (50分)、力線(10分)3項內(nèi)容，總分100分。優(yōu)90～100分；良75～89分；可50～74分；差＜50分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）的方法表示。計數(shù)資料采用 X2檢驗，結(jié)果以百分比形式顯示，若＜0.05，則表示其具有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

手術(shù)切口均Ⅰ期甲級愈合，術(shù)后攝X線片檢查骨折均解剖復(fù)位。術(shù)后隨訪3～12個月，平均10個月。全部32例患者術(shù)后3～6個月均獲骨性愈合，均未出現(xiàn)骨折延遲愈合或內(nèi)固定松動情況，均無神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。足部各個關(guān)節(jié)活動均良好。應(yīng)用美國足踝骨科協(xié)會的足踝評分系統(tǒng)評價手術(shù)療效，術(shù)前平均得分為 (47.16±6.45)，術(shù)后平均得分為 (93.61±7.18)：優(yōu)26例，良6例，優(yōu)良率100%，與術(shù)前評分具有顯著性差異 (＜0.05)。

圖示典型病例手術(shù)前后圖片。A,B術(shù)前正斜位片；C,D術(shù)前CT三維重建；E,F術(shù)中操作圖片；G,H術(shù)后正斜位片

3 討論

跖骨位于足部跗骨和趾骨之間，是足縱弓和足橫弓的重要組成部分，跖骨的完整和穩(wěn)定對足部形態(tài)的維持和足弓功能的實現(xiàn)起著重要作用[6]。跖骨骨折是最為常見的足部骨折，約占足部骨折35%[1]，治療不及時或護理不恰當(dāng)會導(dǎo)致愈合畸形，更嚴重者會造成功能障礙。跖骨骨折的治療目的是恢復(fù)跖骨的長度和力線，維持跖骨頭的正常壓力分布，從而恢復(fù)足部承重功能[7]，有助于患者早期鍛煉，從而順利進行足部功能恢復(fù)。

跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位臨床上較罕見，明顯移位的跖骨頭骨折為涉及關(guān)節(jié)面的骨折，均需解剖復(fù)位。如果無法解剖復(fù)位，可導(dǎo)致足部畸形，影響足部承重，會引起轉(zhuǎn)移性跖痛癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致足部功能障礙[8]。

跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位一般都采用手術(shù)的方法進行開放復(fù)位及內(nèi)固定。傳統(tǒng)固定方法包括開放復(fù)位克氏針內(nèi)固定和微型鋼板內(nèi)固定，但是兩者皆有不足之處。微型鋼板固定需要廣泛的軟組織剝離，感染及跖骨頭缺血壞死概率增大；其次，跖骨頭骨折若使用鋼板固定可能影響關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能[9]；再次，微型鋼板固定還需要二次手術(shù)取鋼板，給患者造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦[10]?？耸厢槂?nèi)固定法由于其操作方便、費用較少等優(yōu)點在廣泛運用，但同時還存在目前公認的缺點：部分骨折類型無法得到有效的固定；不能有效的防止骨折旋轉(zhuǎn)，需要輔以外固定；不能在骨折斷端間加壓，會影響骨折愈合；針尾長期暴露于皮外，存在感染風(fēng)險；且由于克氏針將跖趾關(guān)節(jié)固定，后期影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11,12]。

可吸收棒是以聚左旋乳酸為原材料通過高壓熱延伸技術(shù)制成。該材料具有強度高、生物相容性極好、人體對其植入的排異反應(yīng)小、植入人體后其最初抗彎強度可維持4個月以上等優(yōu)點。該材料在體內(nèi)通過水解，分子量降低并進一步分解成對人體無毒副反應(yīng)的H2O和CO2分子，最終經(jīng)三羧酸循環(huán)排出體外[5,13]。與傳統(tǒng)金屬材料相比，可吸收材料作為骨折內(nèi)固定材料具有以下顯著的優(yōu)勢：可吸收材料可自行分解吸收，避免二次手術(shù)給患者帶來再次傷害；隨著骨折愈合的進程可吸收材料會自動降解，且不存在應(yīng)力遮擋，并逐漸將應(yīng)力轉(zhuǎn)化至骨折端，這有利于骨折的愈合和塑形；生物相容性極好，機體對其產(chǎn)生排異或炎癥反應(yīng)輕微；可吸收材料不顯影，有利于更好地通過影像學(xué)檢查來觀察骨折愈合進程；在青少年的長骨骨骺骨折中使用可吸收材料固定，不影響其生長[14,15]。因此，可吸收材料在醫(yī)療領(lǐng)域作為生物材料逐漸被充分認識和廣泛的應(yīng)用。

應(yīng)用可吸收棒治療跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位，具有更獨特的優(yōu)勢：①可吸收棒固定不影響肌腱的正?；瑒雍完P(guān)節(jié)伸屈活動，小切口微創(chuàng)技術(shù)減少了對周圍組織的損傷，有利于足部功能的早期恢復(fù)。②強度完全可以滿足骨折固定的臨床需要；可吸收棒在體內(nèi)48小時后在體液以及體溫的共同作用下可以自動膨脹，起到鎖定作用，從而達到牢靠固定骨折斷端的目的。③可吸收棒中還含有促進骨折愈合的物質(zhì)，因此使用可吸收棒固定的患者骨折愈合速度較使用金屬內(nèi)固定物者更快；可吸收棒在 6～8周內(nèi)可以持續(xù)保持其強度，8～12個月內(nèi)被完全吸收。④只需要一次手術(shù)，避免因取出內(nèi)固定給患者帶來二次痛苦[15-17]。本組病例根據(jù)骨折情況，采用可吸收棒進行內(nèi)固定治療，采用可吸收棒治療跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位未出現(xiàn)局部反應(yīng)性腫脹、積液、感染及全身性毒副反應(yīng)；末次隨訪患者時發(fā)現(xiàn)足部各個關(guān)節(jié)活動均為良好，采用美國足踝骨科協(xié)會足踝評分系統(tǒng)對手術(shù)療效進行評分：優(yōu)26例，良6例，優(yōu)良率100%。全部患者在3～6個月時間內(nèi)完全康復(fù)，臨床療效滿意。

綜上所述，采用可吸收棒治療跖骨頭骨折伴跖趾關(guān)節(jié)脫位臨床療效滿意，值得推廣應(yīng)用。

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The clinical effect of absorbable rods in treatment of fractures of head of metatarsal associated with dislocation of metatarsophalangeal joint

Chen Gang1,Jiang Congbin1,XiangChenghao2,etal.
1 Department of Orthopedics,HubeiProvincialCorps Hospital of Chinese People's Armed Police Forces,Wuhan Hubei,430061;2 Department of Joint Surgery,Hubei Institute for Nationalities Affiliated Minda Hospital,Enshi Hubei,445000,China

Objective To explore the clinical effect of application of absorbable rods for the treatment of fractures of head of metatarsal associated with dislocation of metatarsophalangeal joint.Methods Retrospective analysis of 32 cases in our department from May 2011 to Jan 2015,including 27 men and 5 women,ages 15 to 76 years old（average age 40.16）. Using dorsal longitudinal micro incision,and according to the situation of fracture to use absorbable rods inline fixed treatment during the operation.The patients gradually strengthen the limb function exercise and be taken X-ray after surgery in the clinic at 1,3,6,9 and 12 months.Using AOFAS evaluation criteria for analyzing the recovery condition. Results The incision healing rate was 100%,in accordance with AOFAS evaluation criteria for scoring at the last followup,the excellent and good rate comes to 100%.Conclusion Absorbable rods in treatment of the fractures of head of metatarsal associated with dislocation of metatarsophalangeal joint has a significant advantage,it has good biological compatibility and easy to operate.At the same time,it does not need to secondary surgery to remove,and it is good for patients’early postoperative functional exercise.In conclusion,it is satisfied of the clinical curative effect and is worthy of popularization and application.

Absorbable implants;Fractures of head of metatarsa;Dislocation of metatarsophalangeal joint;Fracture fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.09

swgk2016-01-00008

陳剛（1975-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：臨床骨科。

2016-01-12)

1武警湖北省總隊醫(yī)院骨外一科，中國武警膝關(guān)節(jié)傷病中心，湖北武漢430061；2湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北恩施445000