髓內(nèi)釘和鋼板治療肱骨近端骨折的Meta分析

江哲珍儲偉,2趙星鄧宇祝少博*

髓內(nèi)釘和鋼板治療肱骨近端骨折的Meta分析

江哲珍1儲偉1,2趙星1鄧宇1祝少博1*

目的 比較髓內(nèi)釘和鋼板兩種內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的安全性、有效性及差異性。方法 計算機檢索PubMed、CENTRAL、EMbase、theISIWebofKnowledgeDatabases、VIP、CNKI、CBM和萬方數(shù)據(jù)庫，查找所有比較髓內(nèi)釘和鋼板鋼板治療肱骨近端骨折的隨機對照試驗（RCT）及臨床對照試驗（CCT），檢索時限均為建庫至2015年12月31日。同時手檢納入文獻的參考文獻。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)由兩人獨立進行篩選、資料提取和質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入14個研究，1010例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與鋼板相比，髓內(nèi)釘治療手術(shù)時間更短 [MD=-23.04，95%CI(-28.47，-17.60)，＜0.1]、術(shù)中出血量較少 [SMD= -3.14，95%CI(-4.21，-2.08)，＜0.1]、骨折愈合時間更短 [SMD=-3.03，95%CI(-3.77，-2.28)，＜0.1]，總的并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.38，95%CI(0.25，0.57)，=0.24]；然而，ASES評分顯示鋼板組優(yōu)于髓內(nèi)釘組[SMD=-0.63，95%CI(-0.98，-0.28)，＜0.1]，Costant-Murley評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=-0.05，95%CI (-0.21，0.11)，＞0.1]，末次隨訪時頸干角差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=0.09，95%CI(-0.22，0.40)，＞0.1]，末次隨訪時Neer征差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.51，95%CI(0.25，1.03)，＜0.1]。結(jié)論 本系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，總體而言，治療肱骨近端骨折時，髓內(nèi)釘優(yōu)于鋼板。但這一結(jié)論仍然需要大樣本、高質(zhì)量的研究及采用關(guān)鍵性指標(biāo)，進行進一步的論證。

肱骨近端骨折；髓內(nèi)釘固定；鋼板固定；手術(shù)方式；Meta分析

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠端1～2cm至肱骨頭 關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨大、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨頸、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折[1]。是肩關(guān)節(jié)最常見的骨折之一，占全身骨折的 5%～9%[2]，好發(fā)于老年人及骨質(zhì)疏松的患者[3]，是繼骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖部骨折及橈骨遠端骨折之后的第三常見骨折[3]。肱骨近端骨折的診斷及治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的治療方法各有優(yōu)劣[4]。鋼板內(nèi)固定術(shù)一直是最常用的方法[5]，為二、三、四部分骨折患者提供了可靠的內(nèi)固定方式，是肱骨近端骨折后重建骨折端最常用的術(shù)式[6]，還為植骨提供可能性[7]。但其對組織的損傷較大，對局部血管有明顯的損傷，而且與微創(chuàng)技術(shù)相比有更高的感染和肱骨頭壞死的風(fēng)險[7,8]。髓內(nèi)釘在肱骨近端骨折方面比經(jīng)皮克氏針能提供更穩(wěn)定的固定，較少的軟組織剝離就可置入，對骨膜及血管破壞較少，不僅能夠有效的降低骨折不愈合等并發(fā)癥，又能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)的效果[9-11]。髓內(nèi)釘主要用于治療肱骨近端二、三部分的骨折，一系列的報道髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折中取得了滿意的效果[12,13]。目前，比較鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的文獻較多，結(jié)論各異，對髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點缺乏客觀評價。本系統(tǒng)評價旨在運用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對國內(nèi)外發(fā)表的比較鋼板及髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的文章進行對比，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由2名評價員檢索中/英文公開發(fā)表的期刊文獻。計算機檢索 the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed、EMbase、theISIWeb ofKnowledge Databases、CNKI、CBM、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為建庫至2015年12月31日。同時，手檢納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

納入所有比鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的隨機對照試驗（RCT）及臨床對照試驗（CCT）。

1.2.2 研究對象

納入經(jīng)臨床及CT診斷為肱骨近端骨折并需要手術(shù)治療的患者，種族和國籍不限。語言限定為中文和英文。

1.2.3 干預(yù)措施

試驗組為髓內(nèi)釘治療組，對照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

1.2.4 測量指標(biāo)

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 文獻質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取

由2名評價員按照根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3版偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)及NOS量表獨立評估納入研究，不一致的地方通過第3位評價員介入并通過討論達成一致。閱讀全文進行資料提取，由2位評價員獨立完成，若遇爭議則通過第3位評價員介入進行討論。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 納入文章的一般情況及基線特征

初檢出相關(guān)文獻9559篇，其中英文2626篇，中文6933篇。經(jīng)閱讀文題、摘要和全文后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，最終納入14篇[14-27]合格文獻共1010例受試者。文獻篩選流程見圖1。納入研究的一般情況及基線特征詳見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

隨機對照試驗：根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法[28]。納入的3個研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚。3個研究均提及“隨機”，描述隨機產(chǎn)生的方法。所有研究均未報道盲法及分配方案隱藏情況（鋼板和髓內(nèi)釘盡管均不可能實施術(shù)者盲法）。有1篇報道指標(biāo)相對較少，可能會有選擇性報道及報告不完整。綜合評價后，3篇RCT均為低風(fēng)險、低偏倚。

表2 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評價（RCT）

2.3 觀察性試驗

對于觀察性試驗[29]，現(xiàn)最為常用的是NOS（Newcastle-OttawaScale,NOS）文獻質(zhì)量評價量表，滿分為9分；一共有11篇文獻，其中4分2篇，為高等偏倚風(fēng)險；5分3篇，6分2篇，為中等偏倚風(fēng)險；7分1篇，8分3篇，為低等偏倚風(fēng)險；文章總體質(zhì)量較高，詳情見表3。

表3 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評價（CCT）

注：暴露組的代表性（1分）；非暴露組的代表性（1分）；暴露因素的確定（1分）；肯定研究起始時尚無要觀察的結(jié)局指標(biāo)（1分）；設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮暴露組和非暴露組的可比性（2分）；結(jié)局指標(biāo)的評價（1分）；隨訪時間足夠長（1分）；暴露組和未暴露組隨訪的完整性（1分）。

3 Meta分析的結(jié)果

3.1 鋼板和髓內(nèi)釘安全性的指標(biāo)比較

3.1.1 手術(shù)時間

一共有10篇納入手術(shù)時間（分鐘）的分析，見圖2。各研究間存在異質(zhì)性 [＜0.1，I2=78%]，探討異質(zhì)性的來源可能為探討異質(zhì)性來源可能為手術(shù)操作者技能水平；各研究間存在異質(zhì)性[＜0.1，I2=78%]，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在手術(shù)時間上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-23.04，95%CI（-28.47，-17.60），＜0.1]，髓內(nèi)釘組消耗的手術(shù)時間更短，這對于不能長時間耐受手術(shù)的老年人是至關(guān)重要的。敏感性分析顯示分別剔除每一項研究，合并效應(yīng)量仍然都都具有統(tǒng)計學(xué)意義并且森林圖的方向及異質(zhì)性均未發(fā)生改變。

3.1.2 術(shù)中失血量

一共有10篇納入術(shù)中失血量（mL）的分析，見圖3。各研究間存在較大異質(zhì)性 [＜0.1，I2=94%]，根據(jù)文獻發(fā)表年限進行亞組分析，未能降低異質(zhì)性，探討異質(zhì)性的來源可能為手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)熟練程度不同有關(guān)；各研究間存在異質(zhì)性[＜0.1，I2=94%]，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在術(shù)中失血量上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=-3.14，95%CI（-4.21，-2.08），＜0.1]，髓內(nèi)釘組術(shù)中失血量更少，這能夠降低輸血的概率，緩解血庫的緊張。敏感性分析顯示分別剔除每一項研究，合并效應(yīng)量仍然都都具有統(tǒng)計學(xué)意義并且森林圖的方向及異質(zhì)性均未發(fā)生明顯改變。

3.1.3 骨折愈合時間

一共有8篇納入手術(shù)愈合時間（周）的分析，見圖4。各研究間存在明顯異質(zhì)性 [＜0.1，I2=91%]，探討異質(zhì)性的來源可能為手術(shù)醫(yī)師的個人習(xí)慣不同有關(guān)；各研究間存在明顯異質(zhì)性 [＜0.1，I2=91%]，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在手術(shù)切口長度上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=-3.03，95%CI（-3.77，-2.28），＜0.1]，髓內(nèi)釘組愈合更快。敏感性分析顯示分別剔除每一項研究，合并效應(yīng)量仍然都都具有統(tǒng)計學(xué)意義并且森林圖的方向及異質(zhì)性均未發(fā)生明顯改變。

3.1.4 術(shù)后總的并發(fā)癥

一共有6項并發(fā)癥被報道，見圖5。按照不同的并發(fā)癥進行亞組分析，各研究間異質(zhì)性較小[=0.24，I2=26%]，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的鋼板在總的并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.38，95%CI（0.25，0.57），=0.24]，二者術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。

圖2 手術(shù)時間的Meta分析

圖3 術(shù)中失血量的Meta分析

圖4 骨折愈合時間的Meta分析

圖5 術(shù)中總的并發(fā)癥的Meta分析

3.2 鋼板和髓內(nèi)釘有效性的指標(biāo)比較

3.2.1 ASES評分

一共有3篇納入術(shù)后ASES評分的分析，見圖6。各研究間不存在明顯異質(zhì)性 [＜0.1，I2=18%]；采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在術(shù)后肩關(guān)節(jié)ASES評分上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=-0.63，95%CI（-0.98，-0.28），＜0.1]，髓內(nèi)釘組術(shù)后更有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2.2 Costant-Murley評分

一共有8篇納入術(shù)后Costant-Murley評分的分析，見圖7。各研究間不存在明顯異質(zhì)性 [＞0.1，I2=91%]；分別依據(jù)發(fā)表年限及文章類型進行亞組分析，未能降低異質(zhì)性，探討異質(zhì)性來源可能與患者術(shù)后功能鍛煉有關(guān)；采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在術(shù)后肩關(guān)節(jié) Costant-Murley評分上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD= -0.05，95%CI（-0.21，0.11），＞0.1]，兩種內(nèi)固定方式在Costant-Murley評分上無差異性。敏感性分析顯示分別剔除每一項研究，合并效應(yīng)量仍然都都具有統(tǒng)計學(xué)意義并且森林圖的方向及異質(zhì)性均未發(fā)生明顯改變。

3.2.3 頸干角

一共有3篇納入末次隨訪時頸干角的分析，見圖8。各研究間存在異質(zhì)性 [＞0.1，I2=41%]；采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在末次隨訪時頸干角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=0.09，95%CI（-0.22，0.40），＞0.1]，兩種內(nèi)固定方式在末次隨訪時頸干角上無差異性。

3.2.4 Neer征陽性

一共有7篇納入末次隨訪時 Neer征，見圖9。各研究間無異質(zhì)性 [＞0.1，I2=0%]；采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：兩種不同的內(nèi)固定方式在末次隨訪時Neer征的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.51，95%CI（0.25，1.03），＜0.1]，髓內(nèi)釘組末次隨訪時Neer征陽性率更低，肩關(guān)節(jié)撞擊試驗疼痛發(fā)生率更低。

圖6 ASES的Meta分析

圖7 Costant-Murley評分的Meta分析

圖8 頸干角的Meta分析

圖9 Neer征的Meta分析

4 討論

在手術(shù)時間上，總的Meta分析顯示：髓內(nèi)釘組手術(shù)耗時較少，髓內(nèi)釘能夠顯著縮短手術(shù)時間，但個研究之間差異較大，不同的手術(shù)操作者熟練程度不同對結(jié)果造成了一定的異質(zhì)性，納入研究發(fā)表時間不同，近年的手術(shù)時間整體呈現(xiàn)縮短的趨勢，可作為不能長時間耐受麻醉的患者優(yōu)先考慮的術(shù)式。

對于術(shù)中失血量而言，髓內(nèi)釘組術(shù)中失血量顯著低于鋼板內(nèi)固定組，有報道稱：術(shù)中失血量對術(shù)后患者的記憶功能有一定的影響，因此減少術(shù)中失血量對降低術(shù)后患者記憶障礙的發(fā)生率，延長患者生存時間，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

在骨折愈合時間上，Meta分析結(jié)果顯示：與鋼板組相比，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折能夠縮短骨折愈合時間，肱骨近端骨折采用髓內(nèi)釘治療時，縮短骨折愈合的時間。

在術(shù)后總的并發(fā)癥方面，Meta分析結(jié)果顯示：髓內(nèi)釘及鋼板治療肱骨近端骨折上沒有顯著差異，但是就每一個并發(fā)癥而言，是存在差異性的。首先在傷口感染方面，髓內(nèi)釘組81例患者未報到出現(xiàn)感染的病例，鋼板組178例患者中出現(xiàn)了5例感染的患者，換藥及抗炎等處理后均控制了感染癥狀。其次在術(shù)中血管神經(jīng)損傷方面，髓內(nèi)釘組149例患者出現(xiàn)1例損傷，而鋼板內(nèi)固定組210例患者出現(xiàn)了13例損傷，髓內(nèi)釘組能夠顯著降低損傷血管神經(jīng)的概率。在螺釘超過關(guān)節(jié)面方面髓內(nèi)釘組共納入207例患者，4例患者出現(xiàn)過關(guān)節(jié)的情況，鋼板組307例患者中出現(xiàn)22例過關(guān)節(jié)面患者，髓內(nèi)釘組在治療肱骨近端骨折時能夠顯著降低螺釘過關(guān)節(jié)面的概率。在骨折畸形及延遲愈合的比較中，髓內(nèi)釘組288例患者出現(xiàn)8例，鋼板組369例患者中出現(xiàn)23例，髓內(nèi)釘組可以降低骨折畸形愈合及延遲愈合的概率。在內(nèi)固定螺釘退釘方面，髓內(nèi)釘組174例患者出現(xiàn)5例退釘，鋼板組287例患者有9例退釘，髓內(nèi)釘和鋼板在治療肱骨近端骨折的患者中沒有差異性。最后在遠期的肱骨頭壞死方面，134例髓內(nèi)釘患者出現(xiàn)了3例肱骨頭壞死，229例鋼板組的患者中出現(xiàn)了9例壞死，二者無明顯差異性。

美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)[30]（AmericanShoulderandElbow Surgeons'Form,ASES），該系統(tǒng)是美國1993年肩與肘協(xié)會研究通過的肩關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)。3項研究165例患者Meta分析顯示：鋼板組術(shù)后ASES評分更高，鋼板組在治療肱骨近端骨折患者后，患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于髓內(nèi)釘組。

Costant-Murley評分[31]是由Constant于1987年發(fā)表的肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，是目前使用較為廣泛的評分系統(tǒng)之一。本研究一共納入 8項研究 600例肱骨近端骨折患者，Meta分析顯示：髓內(nèi)釘組及鋼板組二者無明顯差異性。

肱骨的頸干角，也稱為頭體角，平均為（135±5）°。本系統(tǒng)評價3項研究納入162例肱骨近端骨折患者，Meta分析結(jié)果顯示：髓內(nèi)釘及鋼板在治療肱骨近端骨折，恢復(fù)頸干角無差異性，都是有效的方法，都可以解剖復(fù)位頸干角。

Neer征，也稱為撞擊試驗，本系統(tǒng)評價共納入7項研究416例患者，Meta分析顯示：188例髓內(nèi)釘組患者中發(fā)生了10例撞擊征陽性，鋼板組228例患者中出現(xiàn)了28例撞擊試驗陽性的患者，髓內(nèi)釘組可以有效的降低撞擊試驗陽性發(fā)生的概率。

通過本系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，鋼板和髓內(nèi)釘都是治療肱骨近端骨折的有效的方法；在術(shù)前等待時間及總的并發(fā)癥而言，二者無明顯差異性，與鋼板相比，髓內(nèi)釘可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量、較小的手術(shù)切口、骨折愈合時間更短；末次隨訪時，Costant-Murley評分、VAS評分、頸干角等方面二者無差異性；而 ASES評分中，鋼板組明顯優(yōu)于髓內(nèi)釘組，但在Neer征中，髓內(nèi)釘組而又優(yōu)于鋼板組?？傮w而言，治療肱骨近端骨折時，髓內(nèi)釘優(yōu)于鋼板。這一結(jié)論仍然需要大樣本、高質(zhì)量的研究及采用關(guān)鍵性指標(biāo)，進行進一步的論證。

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Intramedullary nailing versus plate in treating proximal humerus fractures:A Meta-analysis

Jiang Zhezhen1,ChuWei1,2,ZhaoXing1,et al.
1 Department of Orthopedic,ZhongNanHospitalofWuhan University, Wuhan Hubei,430071;2Departmentof Orthopedic,FirstPeople's Hospital of Jingzhou City,Jingzhou Hubei,434000, China

ObjectiveTo objectively evaluatetheefficacyandsafety of plateversusIntramedullarynailingin treatingProximal humerus fractures.Methods SuchdatabasesasPubMed,Cochrane CentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL), EMbase,the ISI Web of Knowledge databases,VIP,CNKI,CBM and Wanfang were searched from their establishment to Dec 2015 for collecting the Controlled clinical trial about plate vs Intramedullary nailing in treating Proximal humerus fractures,and the references of those trails were also searched by hand.After study selection,assessment and data extraction conducted by two reviewers independently,Meta-analyses were performed by using the RevMan 5.3 software. Results Fourteen studies involving 1010 patients were included.The results of meta-analyses showed that:compared with the plate,Intramedullarynailinghadshorteroperation time[MD=-23.04,95%CI(-28.47,-17.60),＜0.1],less intraoperative bleeding [SMD=-3.14,95%CI(-4.21,-2.08),＜0.1],and shorter time needed in the mean healing time[SMD=-3.03,95%CI(-3.77,-2.28),＜0.1],buttherewas no significantdifference in the complications[RR=0.38, 95%CI(0.25,0.57),=0.24];there was no significant difference in the function of shoulder joint of Costant-Murley evaluation[SMD=-0.05,95%CI(-0.210.11),＞0.1],however,there is a difference in the function of shoulder joint ofASESevaluation[SMD=-0.63,95%CI(-0.98,-0.28),＜0.1],and else,thereis no differenceintheVAS[MD=0.44, 95%CI(-0.11,0.98),＞0.1]and collodiaphyseal angle[MD=0.09,95%CI(-0.22,0.40),＞0.1]intheendstage follow of the proximal humerus fractures.Conclusion Compare with the plate,the Intramedullary nailing is isbetter in treating proximal humerus fractures;for the limited quantity of the original studies,a prudent choice is suggested;and more high-quality,large-sample studies are need.

Proximal humerus fractures;Intramedullary nailing;Plate;Meta-analysis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.07

swgk2016-05-00106

江哲珍（1972-）女，本科，主管護師。研究方向：護理管理及創(chuàng)傷修復(fù)。

*[通信作者]祝少博（1970-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-05-18）

1武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢430071；2荊州市第一人民醫(yī)院，湖北荊州434000