屈髖屈膝體位在Crowe IV型DDH非短縮截骨全髖置換避免坐骨神經(jīng)損傷的應(yīng)用

閆飛陳光興何銳王富友楊柳古凌川劉俊利段小軍尹力*

屈髖屈膝體位在Crowe IV型DDH非短縮截骨全髖置換避免坐骨神經(jīng)損傷的應(yīng)用

閆飛1陳光興2何銳2王富友2楊柳2古凌川2劉俊利2段小軍2尹力2*

目的 探討發(fā)育性髖關(guān)節(jié)高脫位（Developmental Dysplasia of the Hip,DDH）真臼重建非短縮截骨全髖置換術(shù)中避免坐骨神經(jīng)損傷的有效方法。方法20髖CroweIV型DDH者，采用真臼重建非短縮截骨全髖置換，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移42～68mm（48.65±7.28）mm，術(shù)中應(yīng)用Outside-in全關(guān)節(jié)囊切除，復(fù)位時內(nèi)收20°，屈髖60°，屈膝90°。復(fù)位后外展30°，屈髖60°屈，膝90°。麻醉恢復(fù)后，根據(jù)患者對患肢遠端疼痛和麻木的耐受逐漸伸直。應(yīng)用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有病人都獲得12～108月隨訪，最后一次Harris評分（87.3±10.6），術(shù)前Harris評分35分（7～58分），術(shù)前術(shù)后比較有顯著性差異。1髖坐骨神經(jīng)術(shù)中損傷，3髖坐骨神經(jīng)術(shù)后損傷，最終神經(jīng)損傷均完全恢復(fù)。結(jié)論Crowe IV型DDH全髖置換真臼重建非短縮截骨屈髖外展屈膝位能成功減少坐骨神經(jīng)損傷。

髖；關(guān)節(jié)置換；高脫位；髖發(fā)育不良

隨著替代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和全髖關(guān)節(jié)置換（Total Hip Arthroplasty,THA）的日益成熟[1-5]，在治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)高脫位（DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH）患者中，應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換，多數(shù)醫(yī)生選擇短縮截骨真臼重建或少數(shù)醫(yī)生選擇非股骨短縮截骨股骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移假臼重建髖臼杯。除了難以復(fù)位的原因外，關(guān)鍵原因之一是神經(jīng)損傷的可能性大，尤其是坐骨神經(jīng)。但是，這樣會造成肢體的短縮和骨盆傾斜。同時，股骨短縮截骨還會造成截骨處骨不連接[6]、創(chuàng)傷增加、假體松動率增加等并發(fā)癥[7,8]。故非短縮截骨真臼重建關(guān)節(jié)是高脫位DDH的治療目標。本研究是通過肢體各個關(guān)節(jié)運動的體位變換，神經(jīng)松弛的程度研究，來探究坐骨神經(jīng)松弛的最佳髖膝關(guān)節(jié)體位組合。

1 資料和方法

1.1 納入標準

2004年12月～2013年9月間收治，股骨近端無彎曲畸形，無肢體神經(jīng)肌肉疾病者；CroweIV型DDH者，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心相對真臼旋轉(zhuǎn)中心上移＞4cm。

1.2 一般資料

所有患者均獲得本人或其委托人的同意，愿意承擔各種手術(shù)風險。18例（20髖）高脫位（Crowe IV型），股骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移42～68mm（48.65±7.28）mm。其中有12髖手術(shù)過，12髖進行過髖臼手術(shù)，6髖在兒童時期進行過股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)。無股骨近端彎曲畸形及內(nèi)固定存留，無氟骨癥、脆骨病及特殊骨病患者，無竇道及感染存在。

1.3 軟組織松解與坐骨神經(jīng)保護

當切除梨狀肌和后旋肌后，從關(guān)節(jié)囊外，應(yīng)用“Outsidein”方法，完全切除關(guān)節(jié)囊，消除因關(guān)節(jié)囊的粘連而導(dǎo)致復(fù)位困難。

在松解用電刀切割過程中，用手指繃緊軟組織，若觸及條索狀組織，是坐骨神經(jīng)可能，這時不能用電刀切割附近組織，以免傷及神經(jīng)。當手指捫及粗大條索狀組織，考慮坐骨神經(jīng)后，不必花時間和精力去解剖它，這樣不但會增加手術(shù)時間和出血量，損傷的可能性更大。因為，解剖出來，若是坐骨神經(jīng)，則已經(jīng)將包裹坐骨神經(jīng)的組織去除，牽拉時坐骨神經(jīng)會直接受到牽張，沒有包裹坐骨神經(jīng)的組織來分擔其張力。此時可改用閉合松解法。

1.4 術(shù)中復(fù)位過程的神經(jīng)保護

高脫位 DDH真臼重建非短縮截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，復(fù)位過程是很容易傷及坐骨神經(jīng)的環(huán)節(jié)。因股骨頭旋轉(zhuǎn)中心大范圍下移的過程中坐骨神經(jīng)張力固然會增加，必須采用有效措施，否則必須行股骨短縮截骨。

梳理人工股骨頭附近組織，確保人工股骨頭下方無神經(jīng)等組織存在。整個復(fù)位過程必須保持內(nèi)收20°，屈髖60°，曲膝90°。復(fù)位成功后，將髖置于外展30°，屈髖60°，膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲，至少屈曲90°，直到縫合結(jié)束，換成專用支架處理。

1.5 術(shù)后坐骨神經(jīng)保護

普通全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，傷口包扎完成后，將雙下肢間加枕頭隔開，再將雙下肢捆綁在一起即可。此類高脫位DDH患者全髖關(guān)節(jié)置換后，則不能用此方法固定患肢，否則一定會損傷坐骨神經(jīng)。

從復(fù)位到包扎完傷口，實行專人管理患肢，保持患肢處于外展30°，屈髖60°，屈膝90°，直到精神狀態(tài)恢復(fù)。從足趾開始綁扎彈力繃帶，直到大腿根部，再用彈力腰圍帶固定骨盆（最大張力區(qū)域放在切口和患側(cè)行軟組織松解過的臀部）予以適當壓迫止血。在綁扎繃帶過程中，絕對禁忌將患肢改變體位以方便綁扎繃帶。

1.6 統(tǒng)計分析

所有病人都在術(shù)前術(shù)后進行Harris評分。應(yīng)用SPSS10.0軟件進行t檢驗分析術(shù)前術(shù)后的Harris評分。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能情況

在所有病例中，1髖復(fù)位后，肢體延長55mm，麻醉剛復(fù)蘇時，足趾沒有健側(cè)活動得好，待健側(cè)感覺完全恢復(fù)時，患側(cè)小腿以遠感覺減退，第一足趾背屈力量減弱，考慮術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷。1髖復(fù)位后，肢體延長57mm，麻醉恢復(fù)后足趾活動健側(cè)和患側(cè)一致，黃昏巡視和睡前查房健側(cè)和患側(cè)感覺運動無差異，第2天早上7點，護理查房發(fā)現(xiàn)患肢小腿一下感覺減退，考慮患者在睡眠中不自主活動患肢傷及坐骨神經(jīng)所致。2髖復(fù)位后，肢體延長50mm和54mm，在術(shù)后第2天晚上睡前查房時發(fā)現(xiàn)，第一足趾背屈肌力減弱，小腿以遠感覺減退，考慮床上小便時膝關(guān)節(jié)過大活動所致。其他病人均沒有神經(jīng)損傷情況發(fā)生。也無深靜脈血栓、肺栓塞及感染等并發(fā)癥。

另外有2髖復(fù)位后，肢體延長50mm和52mm，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，小腿以遠感覺減退，足趾背屈肌力 MRC（Medical Research Council of Great BritainSystem,MRC）[9]分級0級。小腿以遠感覺減退在1月內(nèi)完全恢復(fù)。但出現(xiàn)膝踝關(guān)節(jié)疼痛和足趾背屈肌力減退，約MRC分級Ⅲ級。無關(guān)節(jié)積液，MRI未見明顯異常，3月才恢復(fù)至MRC分級Ⅴ級。

2.2 肢體功能情況

所有病人都獲得12～108月隨訪，術(shù)后假體位置良好。根據(jù)國際通用Harris評分，最后一次Harris評分（87.3±10.6）分，而術(shù)前Harris評分35分（7～58分），術(shù)前術(shù)后比較有顯著性差異。

典型病例

患者女，28歲，跛行26年，診斷為左側(cè)DDH，CroweIV型，在我院行真臼重建非短縮股骨截骨THA，應(yīng)用全程神經(jīng)管理辦法，屈髖屈膝位復(fù)位髖關(guān)節(jié)，復(fù)位成功后置于屈髖60°，屈膝90°，患者根據(jù)自主感覺逐漸伸直。無神經(jīng)損傷，術(shù)后功能良好。

圖A股骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移61mm；圖B真臼重建非短縮截骨THA術(shù)后假體位置良好；圖C術(shù)后24小時保持患肢處于外展30°，屈髖60°，屈膝90；圖D術(shù)后72小時肢體逐漸伸直；圖E術(shù)后96小時肢體完全伸直無神經(jīng)損傷

3 討論

3.1 股骨短縮截骨與神經(jīng)損傷

高脫位DDH全髖置換術(shù)，是一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，主要是坐骨神經(jīng)損傷。學(xué)者們思考出很多方法，如術(shù)中喚醒。Chen等[10]報道了22例CroweⅥ型DDH患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用術(shù)中喚醒技術(shù)，發(fā)現(xiàn)1例術(shù)中喚醒實驗發(fā)現(xiàn)足背屈受限，立即將肢體延長的距離縮短1cm，雖然患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂和感覺麻痹，但是2月功能完全康復(fù)。

短縮截骨除了因截骨帶來的并發(fā)癥外，并不能杜絕坐骨神經(jīng)損傷的可能。朱振安[11]在2011年報72髖65例高脫位全髖關(guān)節(jié)置換，平均年齡 55歲（46～72歲），隨訪 42月（12～78月），股骨旋轉(zhuǎn)中心與真臼旋轉(zhuǎn)中心差異平均42mm（30～66mm），下肢長度差異術(shù)前平均36mm。所有病例均在真臼重建髖臼杯同時沒有股骨短縮截骨，術(shù)后 8.5mm（0～18mm）。在這組病例中獲得良好療效，沒有坐骨神經(jīng)損傷病例。但有4例（5%）股神經(jīng)損傷，其中3例在6月內(nèi)恢復(fù)，1例出現(xiàn)大腿麻木和伸膝功能減弱而一直未恢復(fù)。

然而，筆者的病例中，所有病例均在真臼重建髖臼杯同時沒有股骨短縮截骨，沒有出現(xiàn)股神經(jīng)損傷，而出現(xiàn)少部分坐骨神經(jīng)損傷，幸運的是所有都獲得了恢復(fù)。所以，因為神經(jīng)損傷因素而短縮股骨截骨為了全髖關(guān)節(jié)置換，來犧牲股骨的長度和增加病人的創(chuàng)傷等并發(fā)癥，很有深入研究的必要。

3.2 髖臼旋轉(zhuǎn)中心選擇與神經(jīng)損傷

髖臼旋轉(zhuǎn)中心選擇在假臼位置重建，損傷神經(jīng)的可能較少，這應(yīng)該是無可非議的。因為下肢長度沒有增加，固然神經(jīng)就沒有延長，就沒有牽拉損傷。但是，這樣會導(dǎo)致肢體短縮，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外移，髖關(guān)節(jié)功能的部分丟失，步態(tài)的不協(xié)調(diào)等不令人滿意的結(jié)果，所以更多的醫(yī)生和患者均難以接受而追求更好的生理功能和尋求更好的方法，探求真臼重建髖臼杯[12,13]。

單純在真臼重建髖臼杯，由于擔心在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中難以復(fù)位成功和瞬間肢體延長導(dǎo)致神經(jīng)不能耐受而損傷而多選擇短縮股骨截骨[14-18]。但在高脫位DDH真臼重建髖臼杯同時非短縮股骨截骨行全髖關(guān)節(jié)置換，并非不可能，復(fù)位還是可以達到，神經(jīng)神經(jīng)損傷也可以避免。如 Kerboull等[19]報道CroweIV型89例118髖病人，其中83髖60例獲得平均16年（10～26年）隨訪，肢體通過全髖關(guān)節(jié)置換得到延長平均3.8cm（2～7cm），沒有神經(jīng)損傷病例，其中20年以上的隨訪中，股骨側(cè)生存率99%，髖臼生存率87%。

根據(jù)筆者對高脫位DDH患者在真臼重建髖臼杯非短縮股骨截骨全髖關(guān)節(jié)置換神經(jīng)管理的過程，結(jié)合文獻報道[20,21]，坐骨神經(jīng)若是在術(shù)中嚴重損傷，如電刀燒傷、人工股骨頭卡壓等機械性損傷，恢復(fù)是非常困難的甚至是不可逆轉(zhuǎn)的，晚期可能需要肌腱轉(zhuǎn)位等方法來修復(fù)相應(yīng)功能。若是牽拉所致?lián)p傷，恢復(fù)程度關(guān)鍵在于牽拉的強度，其決定于牽拉的位移距離和持續(xù)的時間，還有是坐骨神經(jīng)的直徑，這就是往往所說的個體差異。這樣一些因素的分析，在高脫位DDH患者在真臼重建髖臼杯非短縮股骨截骨全髖關(guān)節(jié)置換治療過程中，坐骨神經(jīng)管理是損傷預(yù)防是最好治療措施。管理好每一個細節(jié)，坐骨神經(jīng)的功能才有保障。

3.3 屈髖屈膝外展體位與坐骨神經(jīng)損傷

在非短縮截骨的前提下，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心下移的過程中，由于肢體的長度增加，坐骨神經(jīng)同時被拉長，有牽拉傷的可能。筆者通過屈膝外展髖，可成功的使坐骨神經(jīng)松弛。因為，屈膝時，腘神經(jīng)位于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)側(cè)，能讓腘神經(jīng)松弛。髖外展時，坐骨神經(jīng)同樣也位于髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)側(cè)，也是能松弛坐骨神經(jīng)。髖屈曲時，能讓坐骨神經(jīng)緊張，因為此時坐骨神經(jīng)位于髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外側(cè)。不過，這3種體位對坐骨神經(jīng)的復(fù)合作用，是讓坐骨神經(jīng)松弛。筆者通過3D電腦模擬和動物實驗證實，既然屈髖是讓坐骨神經(jīng)緊張，其原因是屈髖是讓股神經(jīng)松弛，和便于體位的擺放。

綜上所述，CroweⅣ型DDH非股骨短縮截骨真臼重建全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)前精準的手術(shù)計劃，與病人充分溝通并建立良好依從性，術(shù)中精細操作，復(fù)位開始保持屈髖屈膝體位，復(fù)位成功后保持髖外展30°，屈髖60°，屈膝90°直到患者能自主控制肢體活動，能有效防止坐骨神經(jīng)損傷，獲得良好療效。

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Aplication of hip and knee flexion for avoiding the injury of sciatic at Crowe IV type DDH arthroplasty with ture acetabulum and non-shorted femur osteotomy

YanFei1,Chen Guangxing2,He Rui2,et al.
1DepartmentofOrthopaedic,Third AffiliatedHospital ofGuizhou Medical University,DuyunGuizhou,558000;2 Center for JointSurgery,Southwest Hospital,ThirdMilitaryMedical University, Chongqing,410038,China

Hip;Arthroplasty;High dislocation;Dysplasia hip

R681.6

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.04

swgk2016-05-00099

閆飛（1976-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)，運動醫(yī)學(xué)。

*[通訊作者]楊柳（1963-）男，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)，運動醫(yī)學(xué)。

2016-05-06）

1貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，貴州都勻558000；2第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心，重慶410038

[Abtract]Objective To explore the mothed to oviding the sciatic nerve at arthroplasty of DDH with true acetabulum construction and non-shorten femur osteotomy.Metheds 20 hips with Crowe IV type DDH and the rotating center of feramal head were moved up 42 to 68mm(48.65±7.28)mm,who had suffered from the total hip arthroplasty and whose total joint capsule were resected by Outside-in,with ture acetabulum construction and non-shorten femur osteotomy,who had achieved the protection by piriformis or the protection of gauze pad,who were hip adduction at 20°,hip flexion at 60°, and knee flexion at 90°at reduction,who were hip abduction at20°,hip flexion at 60°,and knee flexion at 90°after reduction,whose affected limb were gradually extended according to the tolerance of patients of distal limb pain and numbness after anesthesia recovery,and whose function were evaluated by Harris hip score.Results All patients had got follow-up from 12 to 108months.The harris score is(87.3±10.6)at last time and 35(7 to 58)before operation,and have the significant differencesbetweenthepreoperative and postoperative.1hipsufferedfrom sciatic injuryatoperation, 3 hips suffered from sciatic injury postoperation,and all got finally nerve injury recovered completely.Conclusion It can decrease the rate of sciatic injury with hip adduction flexion and knee flexion at treatment the Crowe hip adduction at 20°,hip flexion at 60°,and knee flexion DDH with ture acetabulum and non-shorted femur osteotomy.