延遲腓腸穿支帶蒂皮瓣修復膝部軟組織缺損

張功林甄平趙來緒陳克明張鵬宋濤薛欽義*

延遲腓腸穿支帶蒂皮瓣修復膝部軟組織缺損

張功林1甄平1趙來緒2陳克明1張鵬2宋濤2薛欽義2*

目的報告延遲腓腸內側動脈穿支帶蒂皮瓣修復膝部軟組織缺損的臨床應用結果。方法 自2010年1月～2014年1月，應用延遲腓腸內側動脈穿支帶蒂皮瓣修復膝部軟組織缺損6例（男5，女1）?；颊吣挲g18～46歲，平均36歲。軟組織缺損范圍8.5cm×7.5cm～9cm×8cm。皮瓣切取范圍9.5cm×9cm～10cm×9cm。皮瓣延遲時間：8～13天，平均11天。延遲期間創(chuàng)面暫時應用VSD覆蓋。結果 1例皮瓣發(fā)生小的皮緣裂開，術后2周自然愈合，延遲皮瓣全部成活。術后隨訪2～4.5年（平均3.5年），受區(qū)與供區(qū)外形較好。膝關節(jié)功能用Baily提出的膝關節(jié)評分標準評定其療效，良5例，可1例。本組取得了較滿意的臨床效果。結論 該技術安全、可靠，適用于皮瓣切取較大或高風險患者。

軟組織缺損；延遲皮瓣；膝關節(jié)

以腓腸內側動脈為血供的腓腸肌內側頭肌瓣或肌皮瓣是臨床用于修復膝和小腿上1/3軟組織缺損的傳統(tǒng)術式，其主要的缺點是需切取肌肉，對供區(qū)有一定的損傷，且較臃腫。隨著顯微解剖學的深入研究，能利用腓腸內側動脈的肌皮穿支做為穿支皮瓣切取，由于不犧牲肌肉，擴大了手術適應證。而且，血管穿支較恒定，血運豐富。供區(qū)并發(fā)癥相對小，自 Cavadas等[1]報道以來，在臨床應用的報告逐漸增多[2-6]。但切取的范圍有限，對膝關節(jié)周圍較大面積軟組織缺損的修復應用受到限制。2010年1月～2014年1月，為擴大皮瓣的切取面積，筆者修復前先采用皮瓣延遲，再行帶蒂修復膝部軟組織缺損，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例，男5例，女1例。年齡18～46歲，平均36歲。均為膝和小腿上1/3軟組織缺損伴骨和肌腱外露創(chuàng)面，其中，膝部軟組織缺損5例，小腿上1/3 1例。左側2例，右側4例。1例患有糖尿病，2例有吸煙嗜好。軟組織缺損的原因：交通事故傷3例，燒傷1例，重物砸傷2例。軟組織缺損的范圍：8.5cm×7.5cm～9cm×8cm。切取皮瓣大?。?.5cm×9cm～10cm×9cm。手術時機：本組急性創(chuàng)傷所致2例，行創(chuàng)面急癥清創(chuàng)術的同時行皮瓣延遲術。另4例為陳舊性損傷病例，傷后時間：8～21天，平均12天，均行擇期先行皮瓣延遲術。皮瓣延遲時間：8～13天，平均11天。延遲期間創(chuàng)面暫時應用VSD（Vacuumsealingdrainage,VSD）覆蓋。

1.2 手術方法

選用腰硬聯合麻醉，在充氣止血帶下先取平臥位行清創(chuàng)術，切除傷口內炎性與壞死組織，并取分泌物送培養(yǎng)，反復用3%雙氧水和生理鹽水清洗傷口。清創(chuàng)后，改用俯臥位，切取同側腓腸內側動脈穿支帶蒂皮瓣[7,8]。方法：按術前Doppler測定的血管穿支點比創(chuàng)面稍大設計皮瓣。先切開皮瓣內側緣至腓腸肌內側頭筋膜下，提起皮瓣緣向外分離看到至皮瓣的穿支血管后，選擇較粗的一支為皮瓣供血動脈，保護好至皮瓣的穿支血管，從腓腸肌內側頭肌肉中將穿支血管從遠向近逆行分離至腓腸內側動脈、靜脈血管蒂，其長度適宜后再切開皮瓣四周，遂將血管蒂從內側頭肌肉中完全游離出，將切開的內側頭肌肉行間斷縫合，再將皮瓣的穿支及其穿支全部置于肌肉表面而不在肌肉內，并將血管蒂用小針細線固定在皮瓣側，達到皮瓣延遲后二期手術不再尋找穿支及血管蒂的目的。松止血帶細致止血后再將皮瓣間斷縫回原位。術后10天左右，拆除延遲皮瓣四周縫線，將皮瓣從遠端向近端掀起，直到上次手術分離好的血管蒂部為止。采用切開隧道方法將延遲皮瓣順行旋轉至受區(qū)修復創(chuàng)面缺損。供區(qū)創(chuàng)面經縮小縫合后，取股部中厚皮片行游離植皮修復。受區(qū)留置負壓引流。

1.3 術后處理

術后應用敏感抗生素，不應用抗凝和擴血管藥。經敷料包扎時的開窗孔觀察皮瓣血運。抬高患肢30°左右，有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流[9]，注意腘窩內側血管蒂處勿受壓。術后48小時內拔除受區(qū)引流管。一周內局部用烤燈適當保溫。應用后側石膏托固定膝關節(jié)屈曲30°左右2周，有利于減輕血管蒂的張力。拆線后依傷口愈合情況，逐漸行傷肢功能訓練。

2 結果

本組病例術后經過順利，沒有發(fā)生經過手術后穿支與周圍組織粘連分離困難者，延遲后二期手術對血管蒂處理較為簡單，皮瓣沒有發(fā)生血管危象，全部成活。其中1例皮瓣發(fā)生小的皮緣裂開，1例出院后在家用熱水袋不慎發(fā)生皮瓣中央區(qū)小的燙傷，都經2周換藥處理自然愈合。所有病人隨訪2～4.5年（平均3.5年）。供區(qū)和受區(qū)愈合滿意，沒有因皮瓣修復后外形臃腫而需要行修薄以改善外觀的病例。膝部功能基本恢復。小腿運動功能無明顯影響。膝關節(jié)功能按 Baily提出膝關節(jié)評分標準評定[10]，本組良5例，可1例。取得了滿意的臨床效果（典型病例見圖1～6）。(彩圖見插頁）

圖1 右膝皮膚壞死術前

圖2 術中清創(chuàng)術后

圖3 皮瓣設計

圖4 修復后1月外形

圖5 修復后半年外形

圖6 供區(qū)外形

3 討論

3.1 腓腸內側動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點

3.2 應用皮瓣延遲技術的理論基礎

Dhart等[15]在為期1年的皮瓣延遲實驗中，皮瓣延遲后48小時內先是出現皮瓣血管缺血期，其后血管發(fā)生逐漸的擴張，至72小時出現明顯的擴張，至7天達到高峰，并較恒定的維持至1年，他把這種血管擴張稱為持久性不可逆性擴張。皮瓣延遲是由于增加和擴張了chock血管，從而增加了皮瓣供血范圍。達到可切取超過正常范圍皮瓣的目的，使超范圍的皮瓣得以成活，降低了皮瓣因供血不足所致的皮瓣壞死率。減少了皮瓣術后并發(fā)癥。降低了皮瓣轉移后可能發(fā)生遠端部分供血不足以及會因靜脈回流障礙而導致壞死的發(fā)生率[16,17]。因而，本組對所切取的皮瓣在寬度大于8cm者采用了皮瓣延遲技術，術后皮瓣成活良好。取得了滿意的效果。其中，3例同時伴有糖尿病或吸煙嗜好，這類患者Ince稱為高風險病人（High-riskpatients）[18]，術后易于發(fā)生皮瓣部分壞死。為了提高皮瓣的供血，確保皮瓣轉移后能夠順利成活，對切取超過正常范圍皮瓣或高風險病人采用皮瓣延遲技術，是降低術后皮瓣發(fā)生部分壞死的一種很有效的措施，而且皮瓣延遲操作技術安全、可靠，術后過程順利。本組沒有因操作困難而臨時改用其他術式者。

3.3 操作注意事

3.4 該項技術的缺點

增加了手術次數和費用以及延長了住院日是其不足。

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Delayed the medial sural artery perforator pedicled flap to repair soft-tissue defect of the knee

Zhang Gonglin1,Zhen Ping1,Zhao laixu2,et al.
1 Institute of Army Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou Gansu,730050;2 Department of Orthopaedics,Wushan County People's Hospital, Wushan Gansu,741300,China

Objective To report clinical application results of the delayed the medial sural artery perforator pedicled flap torepair soft-tissue defectoftheknee.Methods FromJan2010 to Jan 2014,6 patients(5men,1woman)withsoft-tissue defect in the knee underwent reconstruction with a delayed the medial sural artery perforator pedicled flap.They ranged in age from 18 to 46 years(mean,36y).Of them,5 cases recipient site were located on the knee and one case on the upper 1/3 of the tibia.Soft-tissue defect ranged from 8.5cm×7.5cm to 9cm×8 cm.Elevation of the flaps ranged from 9.5cm×9cm to 10cm×9cm.The delay period ranged from 8 to 13 days(mean,11d).Temporary wound coverage was achieved by VSD during the delay period.Results One patient developed small wound dehiscence,which spontaneous healed at two weeks after surgery.All the delayed flaps had survived completely.Follow-up period ranged form 2 to 4.5 years(mean,3.5y)postoperatively.A good contour was confirmed at the recipient and donor sites.The function of the knee jointswereevaluated withBailyscores.Good results were obtained in 5casesandfairin1 case.Satisfactory clinical results were obtained in this series.Conclusion This technique is safe,reliable,and particularly suitable for larger flap or high-risk patients.

Soft-tissue defect;Delayd flap;Knee

R658

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.03

swgk2016-03-00040

張功林（1954-）男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科、修復與重建。

2016-03-06）

1蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅蘭州730050；2甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅武山741300