彌漫性巨大冠狀動脈瘤樣擴張并發(fā)急性心肌梗死一例

彭超，王朝富

（興義市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州興義562400）

彌漫性巨大冠狀動脈瘤樣擴張并發(fā)急性心肌梗死一例

彭超，王朝富

（興義市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州興義562400）

三支冠狀動脈瘤樣擴張；急性心肌梗死；治療后隨訪

冠狀動脈瘤樣擴張(Coronary artery ectasia，CAE)是指冠狀動脈直徑局部或彌漫性擴張超過鄰近正常冠狀動脈直徑的1.5～2倍[1]，巨大冠狀動脈瘤樣擴張通常指擴大的冠狀動脈直徑≥8.0 mm。CAE發(fā)病常見病因主要與動脈粥樣硬化、川崎病等相關(guān)，發(fā)病機制尚不明確，可能與血管炎癥損傷、基質(zhì)降解等機制有關(guān)，發(fā)病率為1.5%～5%[2]。CAE多為單支血管病變，三支血管同時受累者少見。本文就我院1例三支冠狀動脈彌漫性瘤樣擴張并發(fā)急性心肌梗死的診治及長期隨訪進行回顧性分析，旨在探討對該病的進一步認識及治療。

1 病例簡介

患者，男性，67歲，因“胸痛3 d”于2013年8月5日15時45分入院?；颊呷朐? d前于活動時突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性悶痛，伴大汗，于當?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀緩解(具體用藥不詳)，但出現(xiàn)頭枕部疼痛。既往有高血壓病史8年，血壓最高達180/110 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，院外不規(guī)律服用降壓藥物(具體藥物不詳)，未規(guī)律監(jiān)測血壓；有吸煙史20余年，每日10～20支；否認糖尿病、血脂異常及特殊家族史。入院體檢：血壓153/104 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，無雜音，心率83次/min，腹部無壓痛，雙下肢不腫，生理征存在，病理征未引出。入院檢查：心電圖示竇性心律，急性前壁ST段抬高型心肌梗死；查血肌鈣蛋白I(cTnI)：4.5 ng/ml，肌酸激酶(CK)：1 155 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：73 U/L，均高于正常值；血脂正常。入院診斷：(1)冠心?。杭毙郧氨赟T段抬高型心肌梗死；(2)高血壓病3級：極高危。入院后立即給予阿司匹林腸溶膠囊300 mg口服、硫酸氫氯吡格雷300 mg嚼服抗血小板聚集，低分子肝素鈉注射液4 800 IU皮下注射抗凝治療。同時急診行冠脈造影檢查示：左主干未見狹窄，前降支近段巨大瘤樣擴張，近段瘤體內(nèi)徑達12 mm，遠段100%閉塞，前向血流TIMI0級，回旋支近中段節(jié)段性瘤樣擴張，前向血流TIMI3級，右冠狀動脈全程節(jié)段性巨大瘤樣擴張，近段瘤體內(nèi)徑達8.4 mm，前向血流TIMI 3級(圖1、圖2)。前降支遠段閉塞病變處用球囊Ryujin 2.0×20 mm以10 atm預擴張后，再次造影見原閉塞病變消失，無殘余狹窄，前向血流TIMI 3級(圖3、圖4)。術(shù)后加用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液250 μg/h靜脈滴注36 h加強抗血小板聚集，同時服用阿司匹林腸溶膠囊100 mg每日1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次等冠心病二級預防治療。術(shù)后第1天復查心電圖示：原抬高的ST段回落至基線水平、T波倒置。術(shù)后第4天做心臟及頸部血管彩超示：左房增大，左室舒張功能減低，左室射血分數(shù)68.8%，雙側(cè)頸總動脈竇部斑塊形成(右側(cè)大小4 mm×2 mm，左側(cè)大小3 mm×1 mm)；頭顱CTA未見異常。出院后長期服用阿司匹林腸溶膠囊100 mg每日1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次。隨訪18個月，患者無胸痛、胸悶癥狀，病情穩(wěn)定。

圖1 右冠彌漫性瘤樣擴張；圖2左冠彌漫性瘤樣擴張；圖3前降支遠段100%閉塞；圖4球囊擴張后前降支遠段閉塞病變消失

2 討論

冠狀動脈造影是診斷CAE的“金標準”，造影表現(xiàn)為冠狀動脈管腔擴張、血流速度減慢、部分擴張的病變內(nèi)可見血栓形成，造影還可以顯示瘤體大小、形狀、位置、數(shù)量等。臨床癥狀可表現(xiàn)為由于冠脈血流儲備下降、斑塊破裂血栓增加、血栓脫落栓塞而引起心肌梗死、心絞痛的臨床癥狀。本例患者前降支近段巨大動脈瘤樣擴張，遠段動脈閉塞病變經(jīng)單純球囊擴張后無殘余狹窄，考慮為血栓脫落栓塞，栓子來源于近段擴大的冠狀動脈瘤體內(nèi)可能性大。

CAE最嚴重的并發(fā)癥是瘤體破入心包，導致出血、心包壓塞甚至死亡，但臨床中常見并發(fā)癥為急性心肌梗死。常采取的急診處理方法有：急診靜脈溶栓、經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)單純球囊擴張、經(jīng)皮帶膜支架植入或瘤體內(nèi)彈簧圈植入治療[3-5]。對于藥物或經(jīng)皮介入治療效果不佳，且合并頑固性心絞痛或冠脈嚴重狹窄者，也可行冠脈旁路移植術(shù)，對CAE病變血管進行曠置[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CAE除了與冠脈粥樣硬化有關(guān)外，還可能與系統(tǒng)性或局限性的炎癥反應相關(guān)[7]，諸多炎癥因子的表達差異可在冠狀動脈瘤樣擴張的部位進一步增加局部血栓形成的風險。因此，對于CAE患者，治療上除了抗凝、抗血小板聚集治療之外，同時還需給予他汀類藥物抗炎，穩(wěn)定斑塊治療也是必須的。

本例CAE患者為三支冠狀動脈彌漫性巨大瘤樣擴張，心肌梗死再發(fā)生率高[8]。出院后經(jīng)規(guī)范藥物治療，隨訪18個月，無胸痛、胸悶癥狀，病情穩(wěn)定。因此，對于嚴重冠脈瘤樣擴張患者，若因經(jīng)濟困難原因或其他原因，拒絕行經(jīng)皮冠脈帶膜支架植入或冠脈旁路移植術(shù)，則應該嚴格控制冠心病危險因素，加強隨訪，合理、強化抗血小板聚集和抗凝治療，從而減少心絞痛、心肌梗死的發(fā)生，最終降低死亡率。

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R732.2+1

D

1003—6350（2016）02—0327—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.056

2015-04-21)

彭超。E-mail：xyspcmed@163.com