微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析

張龍，申海龍，張磊

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，河北宣化075100)

微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析

張龍，申海龍，張磊

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，河北宣化075100)

目的比較微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選擇2012年8月至2014年12月本院收治的老年股骨粗隆間骨折患者152例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組和DHS組各76例，PFNA組采用微創(chuàng)PFNA治療，DHS組采用DHS治療，觀察比較兩組術(shù)中術(shù)后一般情況、Harris評(píng)分及并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、臨床愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于或者少于DHS組，組間比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者的Harris評(píng)分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，PFNA組在術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；PFNA組A3型患者的治療總優(yōu)良率為95.45%，高于DHS組的54.54%，兩組A3型優(yōu)良率比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%，明顯高于PFNA組的11.84%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA治療老年股骨粗隆間骨折出血量少，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，骨折固定牢固，對(duì)于其遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；老年股骨粗隆間骨折；療效

股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric Fracture，ITF)是老年人常見骨折，其發(fā)生率占髖部骨折的58.7%[1]，臨床中女性患者多于男性，而跌倒是引起骨折的最常見原因。對(duì)于股骨粗隆間血運(yùn)良好的患者骨折容易愈合，故可以采用保守治療，但是術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢縮短畸形等后遺癥。此外，由于老年人多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，保守治療會(huì)大大增加治療時(shí)間及骨愈合時(shí)間，同時(shí)骨折后因需長(zhǎng)期臥床，因而會(huì)增加深靜脈血栓、壓迫性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究指出，保守治療的死亡率在35%以上，而手術(shù)治療的死亡率在0.83%～0.9%[2]，可見手術(shù)治療能夠明顯降低死亡率。在患者機(jī)體允許的條件下，早期內(nèi)固定手術(shù)治療可以降低長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，有利于早期功能鍛煉和身體恢復(fù)。動(dòng)力髖螺釘(DHS)是髓外釘板系統(tǒng)經(jīng)典治療方案，曾是治療ITF的金標(biāo)準(zhǔn)。但髓內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)特性優(yōu)于髓外系統(tǒng)，適用于各種類型的ITF，微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)就是其中的優(yōu)秀代表。本研究將對(duì)兩種治療效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年8月至2014年12月經(jīng)本院明確診斷并治療的老年股骨粗隆間骨折患者152例，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線或CT檢查證實(shí)股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③單側(cè)股骨粗隆間骨折患者；④符合股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和DHS手術(shù)適應(yīng)證；⑤患髖有明確的外傷史；⑥美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)為1～3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者；③先天性髓關(guān)節(jié)畸形患者；④不能耐受手術(shù)者；⑤陳舊性或病理性骨折；⑥伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響功能評(píng)分者。152例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組和DHS組各76例。PFNA組中男性32例，女性44例；年齡61～86歲，平均(70.3±5.6)歲；根據(jù)AO[3]分型，A1型19例，A2型35例，A3型22例；損傷原因中交通傷8例，摔傷54例，墜落傷14例；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.23±1.04)d。DHS組中男性28例，女性48例；年齡60～89歲，平均(71.2±6.3)歲；A1型22例，A2型32例，A3型22例；摔傷50例，交通傷8例，墜落傷18例；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.62±1.58)d。兩組患者在年齡、性別、合并癥、病情嚴(yán)重程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法(1)PFNA組：采用硬腰聯(lián)合麻醉或者全麻?；颊呷⊙雠P位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾?；贾潭ㄓ诠强茽恳苌铣掷m(xù)牽引，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，健肢處于外展屈膝位。C型臂透視至復(fù)位滿意后，于平髂前近端做4 cm外側(cè)切口，逐層切開皮下組織，鈍性分離臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂部中外側(cè)1/3作為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，通過C型臂透視下將導(dǎo)針調(diào)整至合適位置。然后充分?jǐn)U髓，旋入PFNA主釘，利用螺旋刀片調(diào)整主釘深度滿意后，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，導(dǎo)針位于股骨頸中央略偏下，至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，打開骨皮質(zhì)，旋轉(zhuǎn)刀片沿導(dǎo)致插入螺旋刀，到達(dá)標(biāo)記好的深度后經(jīng)C型臂透視下確認(rèn)位置良好后鎖釘，透視骨折位置，擰入尾帽。放置皮片，逐層縫合切口，放置引流管，切口處覆蓋無(wú)菌紗布。(2)DHS組：在C型臂下骨骼復(fù)位滿意后取患髖外側(cè)切口，剝離股外側(cè)肌至股骨及大粗隆頂端，切開骨膜暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)，顯露股骨轉(zhuǎn)子以及近端，在大轉(zhuǎn)子下方2 cm處打孔，置入導(dǎo)針并擴(kuò)孔至測(cè)量深度，將股骨頸螺紋釘擰入，于螺紋釘尾端安放鋼板和遠(yuǎn)端的股骨干部位擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，骨缺損及骨折粉碎嚴(yán)重進(jìn)行一期植骨處理。骨折獲得滿意復(fù)位和固定后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口并止血，留置引流管，逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、引流量；②兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用Harris評(píng)估兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值越高，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好；③隨訪術(shù)后并發(fā)癥及骨折臨床愈合[4]情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[5]判定療效，髖關(guān)節(jié)功能包括疼痛、步態(tài)、活動(dòng)、畸形、活動(dòng)度等，每一項(xiàng)評(píng)分越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好。療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈，末次隨訪分?jǐn)?shù)＞90分；顯效，70分＜末次隨訪分?jǐn)?shù)≤90分，或Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分增加≥20分；有效，末次隨訪分?jǐn)?shù)≥70分，或10分≤Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分增加＜20分；無(wú)效，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分增加＜10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、臨床愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于或者少于DHS組，組間比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別PFNA組(n=76) DHS組(n=76) t值P值手術(shù)時(shí)間(min) 91.03±7.82 152.36±5.03 57.50＜0.01術(shù)中失血量(ml) 245.75±11.68 347.81±21.39 36.51＜0.01引流量(ml) 72.36±12.64 164.82±16.71 38.47＜0.01骨折臨床愈合時(shí)間(周) 12.49±1.51 16.23±2.07 12.73＜0.01住院時(shí)間(d) 17.24±1.35 19.43±2.15 7.52＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后Harris評(píng)分比較經(jīng)過手術(shù)治療，兩組Harris評(píng)分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，PFNA組在術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分明顯高于DHS組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后Harris評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后Harris評(píng)分比較(±s，分)

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月PFNA組(n=76) DHS組(n=76) t值P值32.15±2.68 32.71±3.47 1.11＞0.05 63.59±5.37 53.75±4.62 12.11＜0.01 88.63±4.38 87.47±6.03 1.36＞0.05

2.3 兩組不同類型骨折患者術(shù)后Harris評(píng)分比較PFNA組A3型總優(yōu)良率為95.45%，高于DHS組的54.54%，兩組A3型優(yōu)良率比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組不同類型骨折患者術(shù)后Harris評(píng)分比較[優(yōu)良/總例數(shù)（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%(20/76)，其中髖內(nèi)翻8例，延遲愈合1例，股骨頭切割3例，股骨頸縮短6例，股骨干骨折2例；PNFA組并發(fā)癥發(fā)生率為11.84%(9/76)，其中髖內(nèi)翻3例，股骨干骨折2例，延遲愈合1例，股骨頸縮短3例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.26，P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆是連接股骨頸及股骨干的部分，承受巨大的壓力，當(dāng)股骨粗隆間受到過度外展、內(nèi)收位著地或大轉(zhuǎn)子直接撞擊時(shí)，即可引發(fā)粗隆間骨折，而跌倒是其主要發(fā)生因素。老年人由于肌肉收縮力量減弱，協(xié)調(diào)能力降低，骨質(zhì)抗沖擊能力下降，更易發(fā)生跌倒事件。據(jù)報(bào)道，跌倒導(dǎo)致老年人的髖部骨折可高達(dá)90%[6]。臨床中股骨粗隆間骨折盡早行內(nèi)固定治療可獲得穩(wěn)定復(fù)位，改善患者的患肢功能。但是老年人的身體機(jī)能普遍下降，各組織器官存在衰退現(xiàn)象，且多數(shù)老年患者合并各類內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受能力差，會(huì)大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因而手術(shù)操作盡量簡(jiǎn)單，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，內(nèi)固定治療在這方面確實(shí)有效。目前臨床治療股骨粗隆間骨折主要有DHS和PFNA兩種治療方法。DHS采用加壓螺釘將骨折近端固定，在尾部套入一側(cè)方鋼板將骨折遠(yuǎn)端固定，這是股骨粗隆間骨折常用的標(biāo)準(zhǔn)固定方案。其套筒式可滑動(dòng)加壓設(shè)計(jì)有利于骨折的愈合，且骨內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的穩(wěn)定性[7]。而PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)的防旋股骨近端髓內(nèi)釘，設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)原則，技術(shù)方面優(yōu)勢(shì)更加明顯[8]，主要體現(xiàn)在：(1)PFNA術(shù)中不需要顯露骨折部，對(duì)局部血運(yùn)損傷小；(2)螺旋刀片直接打入髓腔，術(shù)中無(wú)松質(zhì)骨丟失，減少了術(shù)中出血量；(3)主釘頂端的外翻弧度符合股骨頭生物解剖的特點(diǎn)，使骨髓腔內(nèi)的血運(yùn)破壞減少，降低術(shù)中失血量[9]；(4)PFNA固定時(shí)，在打入主釘后只需要植入1枚螺旋刀片和1枚鎖釘，減少了手術(shù)時(shí)間。而相對(duì)PFNA來(lái)講，DHS手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要?jiǎng)冸x軟組織和鼓膜才能進(jìn)行內(nèi)固定，破壞了骨折的血運(yùn)，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，同時(shí)DHS依靠外側(cè)壁的阻擋作用將骨折端進(jìn)行提拉加壓，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

本組研究顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間均短于或者少于DHS組(P＜0.01)，表明了PFNA治療能夠明顯改善老年ITF患者術(shù)中、術(shù)后的一般指標(biāo)，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，這對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者預(yù)后具有非常重要的意義。本研究結(jié)果還顯示，PFNA組骨折愈合時(shí)間明顯短于DHS組(P＜0.01)。說明PFNA手術(shù)能夠明顯提高骨折臨床愈合效率。這可能與PFNA在手術(shù)過程中對(duì)骨折處肌肉、周圍軟組織及骨膜破壞程度較輕有關(guān)，起到了保護(hù)軟組織的效果，對(duì)術(shù)后骨折的愈合有促進(jìn)作用。此外，PFNA在固定時(shí)壓緊了松質(zhì)骨，不僅能提高螺旋刀片的穩(wěn)定性，而且防止旋轉(zhuǎn)、塌陷，有利于骨折的愈合[10]。此外，患者在術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉，降低深靜脈血栓的發(fā)生，有利于關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。

Harris評(píng)分是評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的常用指標(biāo)。本組患者術(shù)后隨訪中，兩組Harris評(píng)分均較治療前均有明顯提高(P＜0.05)，PFNA組術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明PFNA組髖關(guān)節(jié)功能近期恢復(fù)效果優(yōu)于DHS組，考慮是PFNA固定更為牢固，有利于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，相應(yīng)的功能恢復(fù)較快；在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明了兩組在術(shù)后半年的功能恢復(fù)水平相當(dāng)。在兩組不同類型骨折術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率方面比較，PFNA組A3型總優(yōu)良率為87.50%，DHS組A3型總優(yōu)良率為54.54%，兩組A3型優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組在A1型、A2型治療優(yōu)良率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，顯示出PFNA在改善A3型股骨粗隆間骨折功能方面優(yōu)于DHS。A3型為反粗隆間線骨折，這種骨折的骨折線方向與股骨頭頸部負(fù)載傳導(dǎo)方向平行，DHS難以控制股骨頭頸部在負(fù)載情況下向外移動(dòng)，容易導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)移，降低關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，這是DHS組A3型治療優(yōu)良率低于PFNA的主要原因。此外，PFNA可縮短患者住院時(shí)間，可早日進(jìn)行功能鍛煉，也是PFNA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于DHS的重要因素。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示，DHS組并發(fā)癥總發(fā)生率高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥主要為髖內(nèi)翻、股骨頭切割、股骨干骨折、股骨頸縮短等。筆者認(rèn)為，發(fā)生上述并發(fā)癥的因素主要與術(shù)中切開復(fù)位、內(nèi)固定的方式和手術(shù)操作技術(shù)等相關(guān)。本組DHS組中髖內(nèi)翻例數(shù)、股骨頸縮短程度和股骨頭切割等均多于PFNA組，考慮主要與以下因素有關(guān)：(1)DHS雖然在術(shù)中已經(jīng)很完善股骨距附近骨皮質(zhì)的完整性和穩(wěn)定性的恢復(fù)，但是骨折端存在潛在的旋轉(zhuǎn)性，而且DHS的形變能力差，老年患者的骨質(zhì)強(qiáng)度低，導(dǎo)致釘板-骨界面接觸結(jié)合欠穩(wěn)定，從而致使骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移，鋼板螺釘松脫，形成髖內(nèi)翻[11]。而PFNA防旋螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，近端有2枚加壓螺釘，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，對(duì)疏松骨質(zhì)把持力更強(qiáng)，降低了該并發(fā)癥的發(fā)生。(2)股骨頭切割的發(fā)生主要與患者骨質(zhì)疏松和髖螺釘位置偏前相關(guān)。有研究顯示，當(dāng)正側(cè)位X線片上螺釘尖端到股骨頭頂點(diǎn)的距離的總和＞25 mm時(shí)，拉力螺釘切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，在術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注髖螺釘位置，以降低股骨頭切割發(fā)生率。

綜上所述，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折較DHS治療，出血量少，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，骨折固定牢固，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)近期效果好，但對(duì)于其遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

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R683.42

B

1003—6350（2016）02—0299—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.044

2015-07-09)

張龍。E-mail：zhanglongxh14@163.com