中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

張志堅(jiān)，彭禮波，董瑤瑤，劉光紅，程春梅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401320)

中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

張志堅(jiān)，彭禮波，董瑤瑤，劉光紅，程春梅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401320)

目的探討中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的影響。方法采用前瞻性研究方法，將123例行機(jī)械通氣患者按治療方法分為對照組、中藥制劑氣囊上沖洗組(CH組)和中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法組(CH+PB組)，每組41例。對照組給予20～30 ml生理鹽水進(jìn)行人工氣道氣囊上沖洗；CH組應(yīng)用等量中藥制劑沖洗；CH+PB組除進(jìn)行氣囊上沖洗外，同時(shí)予以專門護(hù)理噴霧器沿氣管導(dǎo)管向鼻腔內(nèi)壁噴霧清潔鼻腔。均為每8 h 1次。三組患者其他治療措施相同。比較三組患者VAP發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間、沖洗3 d、5 d、7 d人工氣道氣囊上滯留物細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)。結(jié)果CH組及CH+PB組VAP發(fā)生率分別為14.63%和12.19%，均明顯低于對照組的26.83%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CH組及CH+PB組早發(fā)VAP發(fā)生率分別為4.87%和2.14%，均明顯低于對照組的17.07%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但CH組早發(fā)VAP率與CH+PB組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CH組及CH+PB組氣囊上方滯留物含菌量(+++)較對照組減少，分別為16例、15例、32例(P＜0.01)。結(jié)論中藥制劑氣囊上沖洗對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有預(yù)防作用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；中藥；機(jī)械通氣；氣囊上沖洗；噴霧式鼻腔清潔

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，各種慢性基礎(chǔ)疾病越來越多，加重后需要行機(jī)械通氣患者越來越多；同時(shí)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷和意外傷害造成的危重患者逐年增加，同樣造成需要機(jī)械通氣行呼吸支持治療患者越來越多。保持氣道通暢是危重患者搶救治療中的基本需要，人工氣道的建立、機(jī)械通氣的使用解決了通氣的問題，但隨之而來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生又可能加重病情的發(fā)展，其中呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流并聚集氣囊上并沿氣囊壁流入下呼吸道是造成VAP的重要原因。有效的口腔護(hù)理及鼻腔清潔可以降低VAP的發(fā)生率，但中藥制劑在該領(lǐng)域的應(yīng)用還少見報(bào)道[1-4]。本研究采用中藥制劑進(jìn)行人工氣道氣囊上沖洗聯(lián)合或不聯(lián)合鼻腔清潔，以觀察相關(guān)措施預(yù)防VAP的價(jià)值，拓展祖國醫(yī)學(xué)在危重病領(lǐng)域中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年6月在我科住院的經(jīng)口氣道插管并行呼吸機(jī)輔助通氣超過48 h的危重患者123例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入科前已有呼吸道感染；入科48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染；不同意進(jìn)行該研究者；因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療者。123例患者中男性74例，女性49例；年齡18～93歲，平均(55±11)歲；嚴(yán)重創(chuàng)傷36例，顱腦外傷8例，嚴(yán)重膿毒癥65例，重癥急性胰腺炎3例，中毒3例，溺水1例，其他原因7例。將123例患者按治療方法分為對照組、中藥制劑氣囊上沖洗組(CH組)和中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法組(CH+PB組)，每組41例。三組患者性別、年齡、病種及入科時(shí)APACHⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展，所有入組患者均取得患者或家屬知情同意。

1.2 干預(yù)措施三組患者均采用可沖洗式氣管導(dǎo)管(美國COVIDIEN公司生產(chǎn)，由上海泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司經(jīng)銷)。對照組給予生理鹽水進(jìn)行人工氣道氣囊上沖洗，每8 h 1次。CH組采用中藥制劑(黃芩30 g、山羊角20 g、金銀花15 g、連翹15 g、黃柏15 g、薄荷10 g加水2 000 ml煎煮，并用文火濃縮至200 ml后分離裝袋)進(jìn)行人工氣道氣囊上沖洗。CH+ PB組予以相同中藥制劑氣囊上沖洗外，另使用鼻腔護(hù)理器噴霧的噴嘴沿著胃管和氣管導(dǎo)管四周鼻內(nèi)壁噴霧中藥制劑清潔鼻腔。三組患者其他治療措施均無明顯差異。

1.3 VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)VAP定義：氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。發(fā)生在機(jī)械通氣≤4 d的稱為早發(fā)VAP，機(jī)械通氣≥5 d的稱為晚發(fā)VAP[5]。(2)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用臨床肺部感染評分(CPIS)表，如CPIS≥5分提示存在VAP[5]。

1.4 觀察指標(biāo)研究終點(diǎn)為拔除氣管插管或行氣管切開或患者死亡。沖洗3 d、5 d、7 d收集人工氣道氣囊上滯留物1 ml進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察兩組患者VAP的發(fā)生情況及氣囊上方滯留物含菌量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者VAP發(fā)生情況123例患者共發(fā)生VAP 22例(18.18%)，其中對照組11例(26.83%)，CH組6例(14.63%)，CH+PB組5例(12.19%)。CH組及CH+PB組VAP發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CH組VAP發(fā)生率與CH+PB組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。123例患者共發(fā)生早發(fā)VAP 10例(8.26%)，其中對照組7例(17.07%)，CH組2例(4.87%)，CH+PB組1例(2.44%)。CH組及CH+PB組早發(fā)VAP率較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；CH組早發(fā)VAP率與CH+PB組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 三組患者氣囊上方滯留物含菌量測定比較CH組及CH+BP組氣囊上方滯留物含菌量顯著少于對照組，特別是含菌量(++)、(+++)標(biāo)本例數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；但CH組與CH+BP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者氣囊上方滯留物含菌量測定比較（例）

3 討論

VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。VAP是目前重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者中最常見的院內(nèi)感染，也是ICU中重點(diǎn)監(jiān)控的“三管感染”之首。VAP發(fā)生后可導(dǎo)致ICU留治時(shí)間延長、機(jī)械通氣時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加及增加死亡率等。隨著機(jī)械通氣臨床運(yùn)用的日漸普及，VAP越來越受到重視。流行病學(xué)表明國內(nèi)外VAP發(fā)病率略有差異，國外報(bào)道發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%，在多重耐藥菌或泛耐藥菌感染時(shí)病死率可高達(dá)76%[6-8]；國內(nèi)發(fā)病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%。VAP發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及住院時(shí)間均大大延長，直接導(dǎo)致治療費(fèi)用的大幅度上升[9-10]。近年來多項(xiàng)研究顯示多重耐藥及泛耐藥菌株所致VAP發(fā)生逐年增加，一旦發(fā)生治療相當(dāng)困難。因此，臨床中如何避免VAP的發(fā)生就成為所有醫(yī)務(wù)工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。

研究表明，人工氣道的建立，聲門的阻擋作用消失，氣道內(nèi)纖毛擺動清除異物能力明顯減弱，導(dǎo)致呼吸道天然的防御措施受到直接破壞。口咽、鼻咽部分泌物不斷產(chǎn)生并積聚在人工氣道的氣囊上方，形成大量的積聚物，而這些積聚物中含有大量的細(xì)菌。隨著患者呼吸、體位變動、氣囊壓力及氣道管徑的改變，氣囊上積聚物可經(jīng)氣管內(nèi)壁與人工氣道間隙進(jìn)入下呼吸道，成為引起VAP的重要原因[11]。因此，如果采用有效措施清除氣囊上滯留物并抑制細(xì)菌的生長、繁殖，切斷這一感染途徑，將能有效減少或防止VAP的發(fā)生[12]。既往研究中對于鼻腔內(nèi)積聚物在VAP發(fā)生發(fā)展中作用一直關(guān)注度不夠。理論上講正常生理情況下大量含菌物會積聚于鼻腔內(nèi)，當(dāng)人體免疫力降低或損傷情況下，可能成為感染源，由此引起鼻炎、鼻竇炎、氣管炎、肺炎等呼吸道疾病。臨床護(hù)理中，往往重視強(qiáng)調(diào)口腔清潔護(hù)理，而忽略鼻腔的清潔，實(shí)際上較多時(shí)候患者分泌物是同時(shí)存在于口腔及鼻咽部，因此鼻腔的清潔亦不容忽視。氣管插管危重患者鼻腔自潔能力明顯減弱，可能出現(xiàn)鼻腔內(nèi)細(xì)菌不斷聚集，迅速繁殖，咽部細(xì)菌下移而增加VAP的發(fā)生率。所以理論上講及時(shí)清潔被污染的鼻腔特別是鼻腔深部，保持鼻腔清潔，有助于防控VAP的發(fā)生。

口腔護(hù)理液的選擇一直是臨床護(hù)理研究重點(diǎn)，最好的口腔護(hù)理液應(yīng)該兼具下列特點(diǎn)：有效抗菌抑菌、刺激性小、口感舒適。目前臨床使用較多的護(hù)理液包括生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘等。有Meta分析表明洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率，但洗必泰存在著口感差、價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)，難以在基層醫(yī)院廣泛使用[13]。祖國醫(yī)學(xué)中有較多中藥具有明確抗菌抑菌、抗病毒、抗炎癥介質(zhì)釋放藥物，且經(jīng)過中藥配伍后可以有很好口感，因此如何打開祖國醫(yī)學(xué)寶貴的中藥加以改進(jìn)制成口腔護(hù)理液，可能取得意想不到的效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為VAP屬于風(fēng)溫肺熱病，是風(fēng)熱病邪自口鼻侵入而致。風(fēng)溫反映了疾病的主要病因，肺突出了病變部位，熱則深刻反映了主要病機(jī)，即痰熱瘀毒互阻，致肺臟宣發(fā)肅降功能失常[14]。本研究中主要使用黃芩、山羊角、金銀花、連翹、黃柏、薄荷等中藥，方中黃芩為君藥，具有清熱燥濕、渴火清毒之功效；山羊角為臣藥，具有顯著的解熱、鎮(zhèn)靜及免疫作用；金銀花為佐藥，有廣譜抗菌作用，以助清熱解毒，宣肺化痰；連翅為使藥，具有升浮宣散之力，清熱宣透作用；黃柏為佐藥，其藥性苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用；薄荷為使藥，歸肺、肝經(jīng)，有發(fā)散風(fēng)熱、清利咽喉、透疹解毒、疏肝解郁等功效。全方口感舒適，避免不適癥狀?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芩、金銀花具有明確的抗菌活性，對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎鏈球菌、甲型溶血性鏈球菌均有明確的抑制作用；還可減少前列腺素E、白三稀等炎癥介質(zhì)的合成、釋放減少，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)，從而減輕炎性介質(zhì)擴(kuò)張血管、增加毛細(xì)血管通透性及白細(xì)胞的趨化作用。

本研究應(yīng)用自制中藥制劑進(jìn)行氣囊上沖洗后與對照組相比能有效降低氣囊上方滯留物的含菌量，降低VAP發(fā)生率，其中明顯降低早發(fā)VAP率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)若早期VAP發(fā)生率下降，可以明顯減少呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，能早日拔出氣管插管，明顯減少晚發(fā)VAP發(fā)生，減少患者住ICU時(shí)間，使得患者多方面受益。本研究中也發(fā)現(xiàn)氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法并未顯示其對機(jī)械通氣患者VAP較單一囊上沖洗有更大的優(yōu)勢，考慮可能鼻腔內(nèi)細(xì)菌最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生主要還是與口腔積聚物共同途徑，如果有效地完成氣囊上沖洗，就可以對鼻咽深部死角部位進(jìn)行徹底消除。因此，中藥制劑囊上沖洗即可有效防止VAP的發(fā)生，且簡單有效，值得臨床推廣。

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B

1003—6350（2016）02—0284—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.037

2015-08-12)

重慶市醫(yī)學(xué)會臨床科研項(xiàng)目（編號：2013-12）；重慶市巴南區(qū)科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(編號：2014-07)

程春梅。E-mail：690176820@qq.com