中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響

張志堅，彭禮波，董瑤瑤，劉光紅，程春梅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶401320)

中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響

張志堅，彭禮波，董瑤瑤，劉光紅，程春梅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶401320)

目的探討中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的影響。方法采用前瞻性研究方法，將123例行機械通氣患者按治療方法分為對照組、中藥制劑氣囊上沖洗組(CH組)和中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法組(CH+PB組)，每組41例。對照組給予20～30 ml生理鹽水進行人工氣道氣囊上沖洗；CH組應用等量中藥制劑沖洗；CH+PB組除進行氣囊上沖洗外，同時予以專門護理噴霧器沿氣管導管向鼻腔內(nèi)壁噴霧清潔鼻腔。均為每8 h 1次。三組患者其他治療措施相同。比較三組患者VAP發(fā)生率及發(fā)生時間、沖洗3 d、5 d、7 d人工氣道氣囊上滯留物細菌培養(yǎng)菌落數(shù)。結果CH組及CH+PB組VAP發(fā)生率分別為14.63%和12.19%，均明顯低于對照組的26.83%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CH組及CH+PB組早發(fā)VAP發(fā)生率分別為4.87%和2.14%，均明顯低于對照組的17.07%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但CH組早發(fā)VAP率與CH+PB組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。CH組及CH+PB組氣囊上方滯留物含菌量(+++)較對照組減少，分別為16例、15例、32例(P＜0.01)。結論中藥制劑氣囊上沖洗對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生有預防作用。

呼吸機相關性肺炎；中藥；機械通氣；氣囊上沖洗；噴霧式鼻腔清潔

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，各種慢性基礎疾病越來越多，加重后需要行機械通氣患者越來越多；同時各種嚴重創(chuàng)傷和意外傷害造成的危重患者逐年增加，同樣造成需要機械通氣行呼吸支持治療患者越來越多。保持氣道通暢是危重患者搶救治療中的基本需要，人工氣道的建立、機械通氣的使用解決了通氣的問題，但隨之而來的呼吸機相關性肺炎的發(fā)生又可能加重病情的發(fā)展，其中呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流并聚集氣囊上并沿氣囊壁流入下呼吸道是造成VAP的重要原因。有效的口腔護理及鼻腔清潔可以降低VAP的發(fā)生率，但中藥制劑在該領域的應用還少見報道[1-4]。本研究采用中藥制劑進行人工氣道氣囊上沖洗聯(lián)合或不聯(lián)合鼻腔清潔，以觀察相關措施預防VAP的價值，拓展祖國醫(yī)學在危重病領域中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年6月在我科住院的經(jīng)口氣道插管并行呼吸機輔助通氣超過48 h的危重患者123例。排除標準：入科前已有呼吸道感染；入科48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染；不同意進行該研究者；因經(jīng)濟原因放棄治療者。123例患者中男性74例，女性49例；年齡18～93歲，平均(55±11)歲；嚴重創(chuàng)傷36例，顱腦外傷8例，嚴重膿毒癥65例，重癥急性胰腺炎3例，中毒3例，溺水1例，其他原因7例。將123例患者按治療方法分為對照組、中藥制劑氣囊上沖洗組(CH組)和中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法組(CH+PB組)，每組41例。三組患者性別、年齡、病種及入科時APACHⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。該研究符合醫(yī)學倫理學標準并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準后開展，所有入組患者均取得患者或家屬知情同意。

1.2 干預措施三組患者均采用可沖洗式氣管導管(美國COVIDIEN公司生產(chǎn)，由上海泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司經(jīng)銷)。對照組給予生理鹽水進行人工氣道氣囊上沖洗，每8 h 1次。CH組采用中藥制劑(黃芩30 g、山羊角20 g、金銀花15 g、連翹15 g、黃柏15 g、薄荷10 g加水2 000 ml煎煮，并用文火濃縮至200 ml后分離裝袋)進行人工氣道氣囊上沖洗。CH+ PB組予以相同中藥制劑氣囊上沖洗外，另使用鼻腔護理器噴霧的噴嘴沿著胃管和氣管導管四周鼻內(nèi)壁噴霧中藥制劑清潔鼻腔。三組患者其他治療措施均無明顯差異。

1.3 VAP定義及診斷標準(1)VAP定義：氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎或撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。發(fā)生在機械通氣≤4 d的稱為早發(fā)VAP，機械通氣≥5 d的稱為晚發(fā)VAP[5]。(2)VAP診斷標準：采用臨床肺部感染評分(CPIS)表，如CPIS≥5分提示存在VAP[5]。

1.4 觀察指標研究終點為拔除氣管插管或行氣管切開或患者死亡。沖洗3 d、5 d、7 d收集人工氣道氣囊上滯留物1 ml進行細菌培養(yǎng)，觀察兩組患者VAP的發(fā)生情況及氣囊上方滯留物含菌量。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者VAP發(fā)生情況123例患者共發(fā)生VAP 22例(18.18%)，其中對照組11例(26.83%)，CH組6例(14.63%)，CH+PB組5例(12.19%)。CH組及CH+PB組VAP發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CH組VAP發(fā)生率與CH+PB組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。123例患者共發(fā)生早發(fā)VAP 10例(8.26%)，其中對照組7例(17.07%)，CH組2例(4.87%)，CH+PB組1例(2.44%)。CH組及CH+PB組早發(fā)VAP率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；CH組早發(fā)VAP率與CH+PB組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 三組患者氣囊上方滯留物含菌量測定比較CH組及CH+BP組氣囊上方滯留物含菌量顯著少于對照組，特別是含菌量(++)、(+++)標本例數(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；但CH組與CH+BP組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者氣囊上方滯留物含菌量測定比較（例）

3 討論

VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎或撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。VAP是目前重癥監(jiān)護病房機械通氣患者中最常見的院內(nèi)感染，也是ICU中重點監(jiān)控的“三管感染”之首。VAP發(fā)生后可導致ICU留治時間延長、機械通氣時間延長、醫(yī)療費用增加及增加死亡率等。隨著機械通氣臨床運用的日漸普及，VAP越來越受到重視。流行病學表明國內(nèi)外VAP發(fā)病率略有差異，國外報道發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%，在多重耐藥菌或泛耐藥菌感染時病死率可高達76%[6-8]；國內(nèi)發(fā)病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%。VAP發(fā)生可導致機械通氣時間、ICU留治時間及住院時間均大大延長，直接導致治療費用的大幅度上升[9-10]。近年來多項研究顯示多重耐藥及泛耐藥菌株所致VAP發(fā)生逐年增加，一旦發(fā)生治療相當困難。因此，臨床中如何避免VAP的發(fā)生就成為所有醫(yī)務工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。

研究表明，人工氣道的建立，聲門的阻擋作用消失，氣道內(nèi)纖毛擺動清除異物能力明顯減弱，導致呼吸道天然的防御措施受到直接破壞?？谘省⒈茄什糠置谖锊粩喈a(chǎn)生并積聚在人工氣道的氣囊上方，形成大量的積聚物，而這些積聚物中含有大量的細菌。隨著患者呼吸、體位變動、氣囊壓力及氣道管徑的改變，氣囊上積聚物可經(jīng)氣管內(nèi)壁與人工氣道間隙進入下呼吸道，成為引起VAP的重要原因[11]。因此，如果采用有效措施清除氣囊上滯留物并抑制細菌的生長、繁殖，切斷這一感染途徑，將能有效減少或防止VAP的發(fā)生[12]。既往研究中對于鼻腔內(nèi)積聚物在VAP發(fā)生發(fā)展中作用一直關注度不夠。理論上講正常生理情況下大量含菌物會積聚于鼻腔內(nèi)，當人體免疫力降低或損傷情況下，可能成為感染源，由此引起鼻炎、鼻竇炎、氣管炎、肺炎等呼吸道疾病。臨床護理中，往往重視強調(diào)口腔清潔護理，而忽略鼻腔的清潔，實際上較多時候患者分泌物是同時存在于口腔及鼻咽部，因此鼻腔的清潔亦不容忽視。氣管插管危重患者鼻腔自潔能力明顯減弱，可能出現(xiàn)鼻腔內(nèi)細菌不斷聚集，迅速繁殖，咽部細菌下移而增加VAP的發(fā)生率。所以理論上講及時清潔被污染的鼻腔特別是鼻腔深部，保持鼻腔清潔，有助于防控VAP的發(fā)生。

口腔護理液的選擇一直是臨床護理研究重點，最好的口腔護理液應該兼具下列特點：有效抗菌抑菌、刺激性小、口感舒適。目前臨床使用較多的護理液包括生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘等。有Meta分析表明洗必泰護理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率，但洗必泰存在著口感差、價格昂貴的缺點，難以在基層醫(yī)院廣泛使用[13]。祖國醫(yī)學中有較多中藥具有明確抗菌抑菌、抗病毒、抗炎癥介質(zhì)釋放藥物，且經(jīng)過中藥配伍后可以有很好口感，因此如何打開祖國醫(yī)學寶貴的中藥加以改進制成口腔護理液，可能取得意想不到的效果。

中醫(yī)學認為VAP屬于風溫肺熱病，是風熱病邪自口鼻侵入而致。風溫反映了疾病的主要病因，肺突出了病變部位，熱則深刻反映了主要病機，即痰熱瘀毒互阻，致肺臟宣發(fā)肅降功能失常[14]。本研究中主要使用黃芩、山羊角、金銀花、連翹、黃柏、薄荷等中藥，方中黃芩為君藥，具有清熱燥濕、渴火清毒之功效；山羊角為臣藥，具有顯著的解熱、鎮(zhèn)靜及免疫作用；金銀花為佐藥，有廣譜抗菌作用，以助清熱解毒，宣肺化痰；連翅為使藥，具有升浮宣散之力，清熱宣透作用；黃柏為佐藥，其藥性苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用；薄荷為使藥，歸肺、肝經(jīng)，有發(fā)散風熱、清利咽喉、透疹解毒、疏肝解郁等功效。全方口感舒適，避免不適癥狀?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芩、金銀花具有明確的抗菌活性，對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎鏈球菌、甲型溶血性鏈球菌均有明確的抑制作用；還可減少前列腺素E、白三稀等炎癥介質(zhì)的合成、釋放減少，抑制肥大細胞釋放組胺等物質(zhì)，從而減輕炎性介質(zhì)擴張血管、增加毛細血管通透性及白細胞的趨化作用。

本研究應用自制中藥制劑進行氣囊上沖洗后與對照組相比能有效降低氣囊上方滯留物的含菌量，降低VAP發(fā)生率，其中明顯降低早發(fā)VAP率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)若早期VAP發(fā)生率下降，可以明顯減少呼吸機輔助通氣時間，能早日拔出氣管插管，明顯減少晚發(fā)VAP發(fā)生，減少患者住ICU時間，使得患者多方面受益。本研究中也發(fā)現(xiàn)氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法并未顯示其對機械通氣患者VAP較單一囊上沖洗有更大的優(yōu)勢，考慮可能鼻腔內(nèi)細菌最終導致VAP的發(fā)生主要還是與口腔積聚物共同途徑，如果有效地完成氣囊上沖洗，就可以對鼻咽深部死角部位進行徹底消除。因此，中藥制劑囊上沖洗即可有效防止VAP的發(fā)生，且簡單有效，值得臨床推廣。

[1]Munro CL,Grap MJ,Jones DJ,et al.Chlorhexidine,toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults[J].Am J Crit Care,2009,18(5):428-437.

[2]Bellissimo-Rodrigues WT,Menegueti MG,Gaspar GG,et al.Effectiveness of a Dental Care Intervention in the Prevention of Lower Respiratory Tract Nosocomial Infections among Intensive Care Patients: A Randomized Clinical Trial[J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2014,35(11):1342-1348.

[3]Pobo A,Lisboa T,Rodriguez A,et al.A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator-associated pneumonia[J].Chest, 2009,136(2):433-439.

[4]胡美春,楊西寧,韋柳青.噴霧式鼻腔清潔法預防呼吸機相關性肺炎效果觀察[J].中國消毒學雜志,2013,30(9):880-881.

[5]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

[6]Charles MP,Kali A,Easow JM,et al.Ventilator-associated pneumonia[J].Australas Med J,2014,7(8):334-344.

[7]Kohlenberg A,Schwab F,Behnke M,et al.Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation:an analysis of the German nosocomial infectionsurveillance system database[J].Intensive Care Med,2010,36(6):971-978.

[8]Shorr AF,Chan CM,Zilberberg MD.Diagnostics and epidemiology in ventilator-associated pneumonia[J].Ther Adv Respir Dis, 2011,5(2):121-130.

[9]Restrepo MI,Anzueto A,Arroliga AC,et al.Economic burden of ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization [J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(5):509-515.

[10]Joseph NM,Sistla S,Duttta TK,et al.Ventlator-associated pneumonia:a review[J].Eur J Intern Med,2010,21(5):360-368.

[11]冷玉鑫,宋崖含,姚智淵,等.45°半臥位對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2012,24(10): 587-591.

[12]Leasure AR,Stirlen J,Lu SH.Prevention of ventilator-associated pneumonia through aspiration of subglottic secretions:a systematic review and meta-analysis[J].Dimens Crit Care Nurs,2012,31(2): 102-117.

[13]Price R,MacLennan G,Glen J,et al.Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care:systematic review and network meta-analysis[J].BMJ,2014,348(31):g2197.

[14]童佳兵,季紅燕,楊程,等.基于“菌毒并治”理論對兩種老齡大鼠肺炎模型作用機制的研究思路和方法[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志, 2012,19(6):324-325.

R563.1

B

1003—6350（2016）02—0284—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.037

2015-08-12)

重慶市醫(yī)學會臨床科研項目（編號：2013-12）；重慶市巴南區(qū)科學技術項目(編號：2014-07)

程春梅。E-mail：690176820@qq.com