3 206株腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布及耐藥性分析

馮麗娜，李從榮，潘月華，楊勇文

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢430060)

3 206株腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布及耐藥性分析

馮麗娜，李從榮，潘月華，楊勇文

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢430060)

目的了解臨床分離腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。方法分析2014年1月至2015年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院分離的腸桿菌科細(xì)菌分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果，分離的所有腸桿菌科細(xì)菌均采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)BD-Phoenix-100進(jìn)行鑒定。結(jié)果共檢出3 206株腸桿菌科細(xì)菌，其中主要為大腸埃希菌1 821株(56.8%)、肺炎克雷伯菌652株(20.4%)、陰溝腸桿菌201株(6.3%)、產(chǎn)氣腸桿菌104株(3.2%)，腸桿菌科細(xì)菌以尿液標(biāo)本分離率最高(1 666株，52.0%)，其次為痰標(biāo)本(463株，14.4%)和血液標(biāo)本(343株，10.7%)，科室分布以泌尿外科(599株，18.7%)和腎病內(nèi)科(380株，11.9%)為主。腸桿菌科細(xì)菌敏感性最高的抗菌藥物為亞胺培南和美羅培南，尤其是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，耐藥率均低于3.1%，阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦亦保持了良好的抗菌活性。結(jié)論腸桿菌科細(xì)菌在泌尿外科和腎病內(nèi)科分布比較集中，對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥，碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南和美羅培南仍是最敏感的抗腸桿菌科細(xì)菌藥物，但已有耐藥株的出現(xiàn)，臨床應(yīng)采取有效的防控措施從而減少耐藥菌株的出現(xiàn)和播散流行。

腸桿菌科；細(xì)菌；碳青霉烯酶；臨床分布；耐藥性

在2011、2012和2013年的中國(guó)CHENET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)告中，腸桿菌科細(xì)菌分離率均居首位，2011和2012年中國(guó)CHENET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)告中，腸桿菌科細(xì)菌分別占革蘭氏陰性桿菌的58.8%和60.1%，2013年中國(guó)CHENET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)告中，腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的44.8%[1-3]。世界范圍內(nèi)，流行的產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended spectrum beta lactamases，ESBLs)或碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌繼續(xù)以驚人的速度增加；同樣，對(duì)其他包括氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性也迅速攀升[4]。為了解我院腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布及耐藥性特點(diǎn)，現(xiàn)將我院近年來(lái)分離的腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行回顧性分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥及醫(yī)院感染控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2015年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌共3 206株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC35218 (監(jiān)控β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物)，質(zhì)控菌株均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 方法根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)制定的微生物臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本采集、接種和培養(yǎng)，菌種鑒定及藥敏采用BD公司的Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)。必要時(shí)手工生化復(fù)核鑒定結(jié)果，K-B法、E-test法復(fù)核藥敏結(jié)果。結(jié)果解釋參照2012版CLSI M100-S24標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 數(shù)據(jù)分析處理采用WHONET-5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源2014年1月至2015年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院分離的3 206株腸桿菌科細(xì)菌標(biāo)本分布為尿液標(biāo)本1 666株(52.0%)、痰標(biāo)本463株(14.4%)、血液標(biāo)本343株(10.7%)，其余標(biāo)本所占比例均未超過(guò)10.0%，見(jiàn)圖1。

圖13 206株腸桿菌科細(xì)菌標(biāo)本類(lèi)型構(gòu)成

2.2 科室分布2014年1月至2015年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院分離的3 206株腸桿菌科細(xì)菌科室分布以泌尿外科(599株，18.7%)和腎病內(nèi)科(380株，11.9%)為主，其次為ICU(248株，7.7%)、神經(jīng)內(nèi)科(243株，7.6%)、神經(jīng)外科(240株，7.5%)和胃腸外科(238株，7.4%)，其余單個(gè)科室均不超過(guò)5.0%，見(jiàn)圖2。

2.3 細(xì)菌構(gòu)成2014年1月至2015年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院分離的腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，其次為陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，見(jiàn)表1。

圖23 206株腸桿菌科細(xì)菌的科室分布

表13 206株腸桿菌科細(xì)菌的分類(lèi)及構(gòu)成比

2.4 耐藥率分析對(duì)檢出率居前4位的腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感性分析發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的敏感性最高，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均不超過(guò)3.1%，陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率低于4.0%。阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦亦保持了良好的抗菌活性，四種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星的耐藥率均低于4.0%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率，見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

2.5 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌耐藥性分析我院耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌最常見(jiàn)為肺炎克雷伯菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率以腸桿菌屬細(xì)菌最高(21株，6.9%)，但對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的中介率卻以大腸埃希菌(127株，7.0%)最高，見(jiàn)表3。

表3 亞胺培南和美羅培南對(duì)常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用[株(%)]

3 討論

本次研究結(jié)果表明，我院腸桿菌科細(xì)菌主要分布在泌尿外科，這與泌尿外科經(jīng)常進(jìn)行導(dǎo)尿管留置和膀胱鏡檢查等侵襲性操作有關(guān)，而且本院尿液標(biāo)本送檢數(shù)量最多，使泌尿外科成為送檢率最高的科室，這與方亞平等[6]的報(bào)道結(jié)果一致，與李剛等[7]的報(bào)道結(jié)果略有差異，這體現(xiàn)出不同地區(qū)和醫(yī)院檢出細(xì)菌的差異性。腸桿菌科細(xì)菌的分離率與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[1-3]，居前四位的分別為埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬。

對(duì)我院分離腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性分析表明，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)藥物表現(xiàn)出較高的耐藥性，對(duì)氨芐西林的耐藥率幾乎達(dá)到100%，提示臨床在進(jìn)行抗感染治療時(shí)應(yīng)慎重選擇青霉素類(lèi)藥物。β-內(nèi)酰胺/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的抗菌活性明顯優(yōu)于其中的單藥哌拉西林和氨芐西林，尤以哌拉西林/他唑巴坦明顯。有報(bào)道指出，單藥與酶抑制劑的強(qiáng)弱決定復(fù)方制劑的抗菌活性，脲基青霉素和頭孢菌素抗菌作用優(yōu)于廣譜青霉素，克拉維酸和他唑巴坦抑酶作用優(yōu)于舒巴坦[8]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物敏感性較高，對(duì)阿米卡星的耐藥率低于4%。除大腸埃希菌以外的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均低于20%。

從臨床角度而言，多重耐藥革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺酶可以分為ESBLs和碳青霉烯酶兩類(lèi)[9]。由于CTX-M型酶是我國(guó)流行最廣泛的ESBLs，因此以頭孢噻肟的耐藥率來(lái)預(yù)測(cè)我院產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率。本次研究結(jié)果，我院產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為69.2%和30.5%。據(jù)2012年Gales等[10]的研究結(jié)果，阿根廷、巴西、智利和墨西哥產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為18.1%、12.8%、23.8%和48.4%；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率分別為60.4%、49.9%、59.2%和33.3%。我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率遠(yuǎn)高于國(guó)外，耐藥情況較為嚴(yán)重。不同國(guó)家和地區(qū)感染的細(xì)菌和使用的抗生素種類(lèi)不相同，因此產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的檢出率、耐藥率和基因型也存在著差異[11]。

我院腸桿菌科細(xì)菌最敏感的抗菌藥物為碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南和美羅培南，敏感性大于96%，與李耕等[12]的報(bào)道結(jié)果一致。碳青霉烯類(lèi)抗生素是目前可用的最廣譜的抗菌藥物，通常被視為治療多重耐藥革蘭陰性菌的最后一道防線。隨著高產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌逐年增多，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床使用隨之增加，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)不斷出現(xiàn)，給臨床抗感染治療帶來(lái)挑戰(zhàn)[9，13]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥主要由3種機(jī)制引起[14-15]：①高產(chǎn)ESBLs或高產(chǎn)AmpC酶合并通道蛋白缺失或下調(diào)；②產(chǎn)碳青霉烯酶；③青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變。其中產(chǎn)碳青霉烯酶是目前臨床上腸桿菌科細(xì)菌最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制[15-16]。耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌往往對(duì)多種臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)耐藥，并且由于耐藥基因往往位于質(zhì)粒上，容易導(dǎo)致耐藥質(zhì)粒在不同種屬細(xì)菌間播散，使敏感株轉(zhuǎn)為耐藥株[17]。

我院耐碳青霉烯類(lèi)最常見(jiàn)為肺炎克雷伯菌，其次為腸桿菌屬細(xì)菌和大腸埃希菌，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[17-19]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率，我院分別為0.5%、6.0%和6.9%；2009-2012年倫敦地區(qū)[14]分別為4.3%、5.7%和7.8%；對(duì)碳青霉烯酶的中介率，我院分別為7.0%、0.8%和0.3%，據(jù)2012年SENTRY抗菌藥物檢測(cè)項(xiàng)目的報(bào)道[11]，拉丁美洲分別為0.3%，2.6%和6.7%。我院大腸埃希菌的中介率高于國(guó)外報(bào)道，對(duì)抗菌藥物的敏感性為中介的細(xì)菌轉(zhuǎn)化為耐藥的可能性較大，應(yīng)引起重視。

抗菌藥物的不合理應(yīng)用、臨床缺乏有效的感染防控措施，均易引起耐藥菌株的播散。胡付品等[17]對(duì)上海華山醫(yī)院臨床分離的CRE進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果表明嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作以及頻繁更換患者病房和床位是導(dǎo)致CRE感染、傳播的危險(xiǎn)因素。因此需要多種方法應(yīng)對(duì)耐藥腸桿菌科細(xì)菌帶來(lái)的挑戰(zhàn)，包括合理應(yīng)用現(xiàn)有的抗菌藥物、改進(jìn)診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)、更好地實(shí)施預(yù)防感染的基本措施，研制新的抗生素以及納入非抗生素治療和預(yù)防戰(zhàn)略[4]。

[1]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)[J].中華感染與化療雜志,2012,12(5):323-324.

[2]汪復(fù),朱德妹,胡付品,等.2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)[J].中華感染與化療雜志,2013,13(5):323-324.

[3]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)[J].中華感染與化療雜志,2014,14(5):367-368.

[4]Zowawi HM,Harris PN,Roberts MJ,et al.The emerging threat of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in urology[J].Nat Rev Urol,2015,12(10):570-584.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibilitv Testing;Twenty-Fourth Informational Supplement[S].CLSI document M100-S24.Wayne,PA;CLSI,2014.

[6]方亞平,劉周,童楊,等.臨床分離腸桿菌科細(xì)菌1580株的耐藥性分析[J].中華感染與化療雜志,2015,15(2):172-173.

[7]李剛,趙慧錚,賈偉,等.7315株腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布和耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(6):787-788.

[8]李耘,呂媛,薛峰,等.我國(guó)2009至2010年MOHNARIN項(xiàng)目臨床分離常見(jiàn)病原菌的耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35(1): 85-86.

[9]Harris P,Paterson D,Rogers B.Facing the challenge of multidrug-resistant gram-negative bacilli in Australia[J].Med J Aust,2015,202 (5):243-247.

[10]Gales AC,Castanheira M,Jones RN,Sader HS.Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli isolated from Latin America:results from SENTRYAntimicrobial Surveillance Program(LatinAmerica,2008-2010)[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2012,73(4):354-360.

[11]Lynch JP.Clark NM,Zhanel GG.Evolution of antimicrobial resistance among enterobacteriaceae(focus on extended spectrum β-lactamases and carbapenemases)[J].Expert opin Pharmacother,2013, 14(2):199-210.

[12]李耕,呂媛,薛峰,等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin) 2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2014,30(3):260-261.

[13]Nordmann P,Dortet L,Poirel L.Carbapenem resistance in Entembacteriaceae:here is the storm![J].Trends Mol Med,2012,18(5): 263-272.

[14]Freeman R,Moore LS,Charlett A,et al.Exploring the epidemiology of carbapenem-resistant Gram-negative bacteria in west London and the utility of routinely collected hospital microbiology data[J].J Antimicrob Chemother,2015,70(4):1212-1218.

[15]Patel G,Bonomo RA.Status report on carbapenemases:challenges and prospects[J].Expert RevAnti Infect Ther,2011,9(5):555-570.

[16]Falagas ME,Lourida P,Poulikakos P,et al.Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae:systematic evaluation of the available evidence[J].Antimicrob Agents Chemother,2014,58(2):654-663.

[17]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2012年中國(guó)CHINET碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)和耐藥性分析[J].中國(guó)感染與化療雜志, 2014,14(5):385-386.

[18]Wang JT,Wu UI,Lauderdale TL,et al.Carbapenem-Nonsusceptible Entembacteriaceae in Taiwan[J].PLOS One,2015,10(3): e0121668.

[19]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.CHINET監(jiān)測(cè)2010年碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)和藥物敏感性[J].中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(1):6-7.

Clinical distribution and drug resistance of 3 206 strains of Enterobacteriaceae bacteria.

FENG Li-na,LI Cong-rong,PAN Yue-hua,YANG Yong-wen.Department of Clinical Laboratory,Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical distribution and drug resistance of Enterobacteriaceae bacteria, and to provide theoretical basis for clinical rational use of antimicrobial agents.MethodsThe clinical distribution and drug susceptibility results of Enterobacteriaceae bacteria isolated from Renmin Hospital of Wuhan University from January 2014 to June 2015 were analyzed.All the isolated Enterobacteriaceae bacteria were identified by automatic bacteria identification and drug susceptibility systems BD-Phoenix-100.Results A total of 3 206 strains of Enterobacteriaceae bacteria were detected,mainly including 1 821 strains(56.8%)of E.coli,652 strains(20.4%)of Klebsiella pneumonia, 201 strains(6.3%)of Enterobacter cloacae and 104 strains(3.2%)of Enterobacter aerogenes.Enterobacteriaceae bacteria were mainly isolated from urine specimens(1 666 strains,52.0%),followed by sputum specimens(463 strains,14.4%), blood specimens(343 strains,10.7%).The bacteria were mainly distributed in the Department of Urology(599 strains, 18.7%)and Nephrosis Internal Medicine(380 strains,11.9%).Enterobacteriaceae bacteria showed the highest sensitivity to imipenem and meropenem,especially E.coli and Klebsiella pneumonia,with the drug resistance less than 3.1%.Amikacin and piperacillin/tazobactam also showed good antimicrobial activity.ConclusionEnterobacteriaceae bacteria were mainly distributed in the Department of Urology and Nephrosis Internal Medicine and showed different degrees of resistance to antimicrobial agents.Imipenem and meropenem were still the most sensitive drugs in the treatment of Enterobacteriaceae bacteria,in spite of the emergence of drug-resistant strains.Clinical effective prevention and control measures should be taken to reduce the emergence and dissemination of resistant strains.

Enterobacteriaceae;Bacteria;Carbapenemase;Clinical distribution;Antibiotic resistance

R378.2

A

1003—6350（2016）02—0246—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.025

2015-10-15)

國(guó)家重點(diǎn)臨床專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：財(cái)社［2010］305）

李從容。E-mail：congrongLi33@hotmail.com