超聲造影對(duì)乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的診斷價(jià)值

左文思，冷曉玲，馬富成

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊830011)

超聲造影對(duì)乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的診斷價(jià)值

左文思，冷曉玲，馬富成

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊830011)

目的評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的鑒別診斷價(jià)值。方法對(duì)常規(guī)超聲檢查后診斷為BI-RADS4B級(jí)的60例女性患者(共65個(gè)腫塊，其中惡性44個(gè)，良性21個(gè))進(jìn)行超聲造影檢查，術(shù)后均行病理證實(shí)，比較良惡性腫塊的超聲造影顯像特征及其不同區(qū)域的血流灌注參數(shù)特征。結(jié)果良性組和惡性組在增強(qiáng)順序、造影模式、造影后范圍有無(wú)顯著增大方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但在內(nèi)部造影劑分布、周邊穿入或扭曲血管、充盈缺損方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；惡性組邊緣帶的峰值強(qiáng)度明顯高于良性組，惡性組邊緣的峰值強(qiáng)度、曲線下面積、消除斜率高于其癌旁正常組織，而平均渡越時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間低于其癌旁正常組織，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；惡性組邊緣帶的峰值強(qiáng)度、曲線下面積、消除斜率高于其內(nèi)部，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而平均渡越時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；良性組邊緣帶峰值強(qiáng)度、曲線下面積、消除斜率、平均渡越時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間與其內(nèi)部及其癌旁正常組織相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。超聲造影對(duì)BI-RADS4B級(jí)惡、良性腫塊診斷正確率分別為93.18%(41/44)和76.19%(16/21)。結(jié)論使用超聲造影對(duì)BI-RADS4B級(jí)腫塊可以進(jìn)一步良惡性鑒別，可以提高BI-RADS4B級(jí)腫塊診斷準(zhǔn)確率。

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；乳腺腫瘤；超聲造影；良性；惡性

乳腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)[1]，早期診斷、早期治療對(duì)乳腺癌的預(yù)后有著重要的意義。乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊考慮為中度可疑惡性腫塊，其惡性可能性為30%～60%，其超聲圖像特征不典型，在常規(guī)超聲上屬良惡性較難鑒別的一類(lèi)腫塊。超聲造影作為一種純血池顯像技術(shù)，可以提供瘤體微血管灌注及血流動(dòng)力學(xué)信息，逐漸應(yīng)用于乳腺疾病的診斷。本研究對(duì)乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的超聲造影增強(qiáng)模式和時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)常規(guī)超聲檢查后診斷為BI-RADS4B級(jí)腫塊的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年8月至2014年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行乳腺常規(guī)超聲檢查后診斷為BI-RADS4B級(jí)的60例女性患者(共65個(gè)腫塊)。所有腫塊均在術(shù)前進(jìn)行了超聲造影檢查，患者平均年齡(48.25±11.07)歲，腫塊平均直徑為(2.24±0.82)mm。所有腫塊均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中惡性腫塊44個(gè)，良性21個(gè)。

1.2 儀器與方法超聲造影檢查使用Philips iu22超聲診斷儀，造影探頭頻率4～8 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)0.08～0.11，造影劑為Bracco公司的聲諾維(Sono Vue)。造影前行二維彩超對(duì)腫塊進(jìn)行檢查，找出腫塊最豐富的切面作為造影切面，并測(cè)量病灶大小為造影前病灶大小，然后將儀器切換為造影模式，經(jīng)患者肘靜脈團(tuán)注2.4 ml SonoVue后快速團(tuán)注5 ml生理鹽水，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，固定探頭位置保持觀察切面不變，對(duì)圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，重點(diǎn)觀察腫塊的形態(tài)學(xué)特征：增強(qiáng)順序(向心性或非向心性)、造影劑分布(均勻或不均勻)、增強(qiáng)模式(快進(jìn)型、其他)、病灶內(nèi)充盈缺損(有或無(wú))、周邊穿入血管(有或無(wú))、增強(qiáng)后腫塊增大(有或無(wú))。造影結(jié)束后用Iu22儀器所帶的Qlab軟件進(jìn)行分析，在腫瘤邊緣區(qū)、中央?yún)^(qū)及癌旁正常組織進(jìn)行取樣，獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線，并進(jìn)行曲線擬合，得到乳腺不同區(qū)域血流灌注參數(shù)，包括峰值強(qiáng)度、平均渡越時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消除斜率、曲線下面積。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)良惡性腫塊的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組腫塊造影形態(tài)學(xué)特征比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果65例BI-RADS4B級(jí)腫塊，病理證實(shí)乳腺惡性腫塊44個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32個(gè)癌灶，浸潤(rùn)性小葉癌5個(gè)，導(dǎo)管原位癌4個(gè)，髓樣癌2個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌部分小葉癌1個(gè)；良性腫塊21個(gè)，其中乳腺纖維瘤10個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個(gè)，炎癥3個(gè)，乳腺病2個(gè)。

2.2 乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊超聲造影顯像特征本組44個(gè)惡性腫塊和21個(gè)良性腫塊的超聲造影增強(qiáng)順序、造影模式和造影后范圍比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但造影劑分布、內(nèi)部充盈缺損及周邊穿入血管方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)圖1、圖2和表1。其中惡性組腫塊79.55%增強(qiáng)后范圍大于二維范圍，75.00%表現(xiàn)為快進(jìn)型增強(qiáng)，68.18%出現(xiàn)向心性增強(qiáng)。以增強(qiáng)后范圍大于二維范圍，向心性增強(qiáng)，快進(jìn)型增強(qiáng)診斷乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊良惡性，其準(zhǔn)確性分別為81.54%、72.31%、70.77%，見(jiàn)表2。

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

圖2 纖維腺瘤

2.3 乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)兩組超聲造影定量參數(shù)分析顯示，惡性組的峰值強(qiáng)度高于良性組峰值強(qiáng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。而兩組的曲線下面積、上升時(shí)間段、平均渡越時(shí)間、消除斜率、達(dá)峰時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。將惡性組邊緣帶與其癌旁正常組織血流灌注參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者的峰值強(qiáng)度、曲線下面積、消除斜率、平均渡越時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。將惡性組邊緣帶與其中心區(qū)域比較，結(jié)果顯示兩者的峰值強(qiáng)度、曲線下面積、消除斜率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而平均渡越時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。良性組邊緣帶與內(nèi)部及癌旁正常組織相比，峰值強(qiáng)度、曲線下面積、平均渡越時(shí)間、消除斜率、達(dá)峰時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

2.4 超聲造影對(duì)乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的診斷價(jià)值超聲造影診斷惡性41個(gè)(93.18%，41/44)，2個(gè)髓樣癌誤診為良性病變，漏診1個(gè)(導(dǎo)管原位癌)。診斷良性16個(gè)(76.19%，16/21)，把4個(gè)纖維腺瘤和1個(gè)炎癥誤診為惡性。超聲造影診斷BI-RADS4B級(jí)腫塊的靈敏度為93.18%，特異度為76.19%，準(zhǔn)確率為87.69%。

表1 乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊良惡性組超聲造影顯像特征比較[例(%)]

表2 超聲造影顯像特征對(duì)乳腺BI-RADS4B腫塊的診斷價(jià)值(%)

表3 乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊良惡性組的時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表3 乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊良惡性組的時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

組別惡性組(n=44)良性組(n=21）t值P值峰值強(qiáng)度(dB) 17.11±4.27 12.97±5.09 2.568 0.013曲線下面積(dB·s) 396.78±326.42 333.34±245.08 0.576 0.567平均渡越時(shí)間(s) 34.37±21.45 38.35±30.39 0.486 0.629消除斜率(dB/s) 1.73±0.99 1.22±0.78 1.460 0.151達(dá)峰時(shí)間(s) 19.02±5.52 24.40±18.44 0.913 0.384

表4 惡性組邊緣帶與中心區(qū)域及周?chē)＝M織時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表4 惡性組邊緣帶與中心區(qū)域及周?chē)＝M織時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

惡性組腫瘤邊緣a腫瘤中心區(qū)域b癌旁正常組織ct值a與b比較a與c比較P值a與b比較a與c比較峰值強(qiáng)度(dB) 17.11±4.27 7.83±4.17 6.76±4.47曲線下面積(dB·s) 396.78±326.42 166.17±147.25 102.79±145.69平均渡越時(shí)間(s) 34.37±21.45 43.11±23.70 49.29±28.39消除斜率(dB/s) 1.73±0.99 1.17±0.98 0.79±0.75達(dá)峰時(shí)間(s) 19.02±5.52 25.61±22.15 29.50±30.13 10.211 10.976 4.223 5.393 -1.793 -2.749 2.641 4.975 -1.895 -2.246 0.000 0.000 0.000 0.000 0.077 0.007 0.010 0.000 0.064 0.030

表5 良性組邊緣帶與中心區(qū)域及周?chē)＝M織時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表5 良性組邊緣帶與中心區(qū)域及周?chē)＝M織時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

良性組腫瘤邊緣a腫瘤中央b癌旁正常組織ct值a與b比較a與c比較P值a與b比較a與c比較峰值強(qiáng)度(dB) 12.97±5.09 9.05±5.16 8.62±4.03曲線下面積(dB·s) 333.33±245.08 316.13±434.10 211.76±276.18平均渡越時(shí)間(s) 38.35±30.39 42.31±21.44 46.07±24.19消除斜率(dB/s) 1.22±0.78 0.74±0.44 0.91±0.47達(dá)峰時(shí)間(s) 24.40±18.44 19.79±10.12 32.97±29.60 1.622 0.124 0.109 1.041 -0.337 -0.628 1.583 1.017 0.693 -0.777 0.134 0.061 0.914 0.312 0.740 0.538 0.133 0.324 0.497 0.447

3 討論

隨著超聲造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，乳腺腫瘤的診斷不能僅僅從形態(tài)學(xué)上診斷，如何利用腫瘤血流分布、微循環(huán)灌注的特點(diǎn)來(lái)提高乳腺腫瘤的準(zhǔn)確率，已成為近來(lái)研究的熱點(diǎn)[2]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[3-4]都肯定了超聲造影對(duì)乳腺良、惡性腫瘤具有一定的鑒別診斷價(jià)值，尤其在增強(qiáng)模式、造影后形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及造影后腫瘤范圍增大等方面。本研究對(duì)象為乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊，因?yàn)樗痪哂?～2個(gè)惡性征象，此類(lèi)病變的良惡性鑒別是乳腺癌診斷的難點(diǎn)。不同醫(yī)院報(bào)道的乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊診斷正確率差異很大(17%～89%)，本研究中通過(guò)超聲造影后診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.69%，因此，超聲造影能有效對(duì)乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊進(jìn)一步的良、惡性鑒別診斷，可以減少患者不必要的穿刺活檢，具有一定的臨床價(jià)值。

錢(qián)小霞等[5]研究結(jié)果顯示乳腺癌多為造影劑不均勻分布、局部可見(jiàn)灌注缺損，周邊可見(jiàn)放射狀增強(qiáng)血管，但本研究中惡性組造影劑不均勻、造影后有充盈缺損及放射狀增強(qiáng)比例雖多于良性組，但良惡性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Liu等[6]以及Sorelli等[7]研究提示良惡性腫瘤灌注均勻性之間不相符。本研究中良性組4例(40%)纖維腺瘤呈整體不均勻增強(qiáng)，周邊可見(jiàn)穿入血管而誤診。另1例肉芽腫乳腺炎呈內(nèi)部可見(jiàn)灌注缺損而誤診；惡性組的2個(gè)髓樣癌表現(xiàn)為整體均勻增強(qiáng)而誤診。1例導(dǎo)管內(nèi)原位癌表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)漏診。筆者認(rèn)為血管生成并非惡性腫瘤所特有，很多良性腫瘤和非腫瘤的良性病變都會(huì)有不同程度的血管生成，僅憑增強(qiáng)模式來(lái)鑒別良惡是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須結(jié)合超聲造影的其他參數(shù)。

良、惡性腫瘤微血管結(jié)構(gòu)與分布的差異是導(dǎo)致良惡性腫瘤具有不同增強(qiáng)方式的內(nèi)在機(jī)制，也是本組病例增強(qiáng)順序、造影模式、增強(qiáng)后范圍有無(wú)顯著增大在良惡性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的理論基礎(chǔ)。本研究中發(fā)現(xiàn)，惡性組在造影后病灶范圍明顯大于造影前范圍，此為乳腺癌相對(duì)特異性的影像表現(xiàn)，以此判斷為惡性的敏感度和特異度分別為79.55%和85.71%，但假陽(yáng)性見(jiàn)于炎性病變，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[8-9]。分析其原因可能與癌灶向周邊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)。惡性腫瘤血管生成早于形態(tài)學(xué)變化，以致二維超聲往往低估了癌灶的大小。超聲造影能顯示腫瘤大血管與微灌注過(guò)程，能相對(duì)準(zhǔn)確的顯示癌灶的邊界。在本研究中68.18%的惡性組造影后表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，以其來(lái)診斷惡性其敏感度和特異度分別為68.18%、80.95%；分析其原因可能與惡性腫瘤血管多位于侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤邊緣，邊緣區(qū)域的血管化程度有高于中心區(qū)域的趨勢(shì)有關(guān)。本研究中，造影后惡性病灶內(nèi)灌注與周邊正常乳腺組織相比呈快進(jìn)型；而大多數(shù)良性病灶表現(xiàn)為慢進(jìn)或與周邊組織呈同步增強(qiáng)，以快進(jìn)來(lái)診斷惡性其敏感度和特異度分別為75.00%、61.90%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[10-12]。

時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)反映了超聲造影時(shí)病灶內(nèi)血管床內(nèi)微泡速度和流量隨時(shí)間變化而變化的過(guò)程，與病灶組織微血管灌注量顯著相關(guān)[13]。峰值強(qiáng)度反映的是造影劑單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病灶的最大微泡數(shù)量。達(dá)峰時(shí)間反映造影時(shí)微泡的流速。消除斜率反映的是病灶內(nèi)造影劑消失的快慢。曲線下面積是流速、流量和時(shí)間三者的綜合評(píng)價(jià)。平均渡越時(shí)間的長(zhǎng)短反映了病灶內(nèi)造影劑稀釋過(guò)程的快慢。本研究中將良、惡性組邊緣帶的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)惡性組邊緣帶的峰值強(qiáng)度明顯高于良性組，呈高灌注、高通透性表現(xiàn)，這與乳腺癌新生血管形成的動(dòng)靜脈瘺造成的病灶血管床內(nèi)造影劑總量多、流量大、流速快、阻力低有關(guān)[14-15]。

本研究中將惡性組病灶邊緣帶的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)與其內(nèi)部及周邊正常組織進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，惡性組邊緣帶的峰值強(qiáng)度、曲線下面積、消除斜率均明顯高于其病灶內(nèi)部及正常組織，平均渡越時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間短于周邊正常組織，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而良性組病灶的邊緣帶與其內(nèi)部及周邊正常組織相比上述參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因這可能與惡性腫瘤邊緣帶較腫瘤內(nèi)部血管密集，腫瘤邊緣帶比內(nèi)部血管化程度高，血流灌注大有關(guān)。而良性腫瘤邊緣帶和腫瘤內(nèi)部及周邊正常組織的血管分布和血流灌注較為一致，無(wú)明顯區(qū)域血流灌注差異[16-17]。良、惡性腫瘤邊緣與內(nèi)部及周邊正常乳腺組織的微血管區(qū)域分布異質(zhì)性，為乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的診斷提供新的思路。

總之，超聲造影為乳腺BI-RADS4B級(jí)腫塊的診斷提供了一種能反映血流動(dòng)力學(xué)變化、定量評(píng)價(jià)乳腺腫瘤血供狀況的新方法，較傳統(tǒng)影像學(xué)能提供更多的診斷信息，可提高乳腺BI-RADS-US4B級(jí)腫塊診斷的準(zhǔn)確率。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in BI-RADS4B breast lesions.

ZUO Wen-si,LENG Xiao-ling, MA Fu-cheng.Department of Ultrasound,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjing Medical University,Urumqi 830011, Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo assess the value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in the differential diagnosis of Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS4B breast lesions.MethodsSixty female patients with 65 breast lesions,including 21 benign lesions(benign group)and 44 malignant lesions(malignant group),were diagnosed as BI-RADS4B by conventional ultrasound examination.All the breast lesions underwent CEUS and postoperative pathological examination.The imaging features and blood perfusion parameters in different regions of the benign and malignant breast tumors were compared.ResultsThe benign group and malignant group showed statistically significant difference in enhancement order,contrast model,and whether the lesion was significantly enlarged after CEUS(P＜0.05), but not in distribution of contrast agent,penetrating or tortuous surrounding vessels,and filling defect(P＞0.05).In CEUS time-intensity curve analysis,the peak intensity(PI)of periphery region was significantly higher in malignant group than that in benign group(P＜0.05).Compared to the peficancerous normal breast tissues,the PI,wash-in slope (WIS),area under the curve(AUC)in the periphery region of malignant group were significantly higher or bigger,while the mean transit time(MTT)and time to peak(TTP)were significantly shorter(P＜0.05).Compared to the inside region of the malignant group,the PI and WIS,AUC in the periphery region of malignant group were significantly higher or bigger(P＜0.05),but there was no significant difference in the MTT and TTP between the periphery region and inside region (P＞0.05).In the benign group,compared to the peficancerous normal breast tissue and inside region,the blood perfusion parameters(PI,WIS,AUC,MTT,TTP)in the periphery region showed no statistically significant differences(P＞0.05). The diagnostic accuracy rate of CEUS in malignant breast lesions and in benign breast lesions were 93.18%(41/44)and 76.19%(16/21),respectively.ConclusionCEUS could be applied as a useful adjunct to diagnose BI-RADS4B breast lesions,which can improve the diagnostic accuracy of breast lesions.

Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS);Breast lesion;Contrast-enhanced ultrasound(CEUS);Benign;Malignant

R588

A

1003—6350（2016）02—0231—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.020

2015-09-14)

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81260332）

馬富成。E-mail：mafuchengchao@sina.com