丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)療效的薈萃分析

羅卿，江峰，劉國(guó)奕

(中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院麻醉科1、急診內(nèi)科2，四川 成都 610000)

丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)療效的薈萃分析

羅卿1，江峰2，劉國(guó)奕1

(中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院麻醉科1、急診內(nèi)科2，四川 成都 610000)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)(Induced abortion，IA)的有效性。方法系統(tǒng)檢索CNKI、VIP、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)手工檢索相關(guān)雜志，納入丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于IA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法和RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入13篇文獻(xiàn)1 348例患者，Meta分析顯示：丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于IA能減少麻醉過(guò)程中平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓的下降，減弱對(duì)呼吸頻率的抑制，且對(duì)患者心率、清醒時(shí)間和血氧飽和度無(wú)影響；由于相關(guān)報(bào)道較少，術(shù)后疼痛和惡心嘔吐減少的結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論基于現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉效果更好，但由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理不當(dāng)，有待于高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

丙泊酚；芬太尼；阿托品；人工流產(chǎn)術(shù)；Meta分析

人工流產(chǎn)術(shù)是早期終止妊娠的一種有效措施，丙泊酚-芬太尼靜脈復(fù)合麻醉已在無(wú)痛人流中得到廣泛應(yīng)用。丙泊酚是一種速效的全身麻醉藥，芬太尼具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，兩者配伍具有麻醉迅速、鎮(zhèn)痛效果好、蘇醒快等特點(diǎn)，但存在對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制作用，易引起呼吸抑制、血壓下降及心率減慢，甚至呼吸暫停等不良反應(yīng)[1]。而阿托品作為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，能減輕心臟抑制，松弛支氣管、子宮平滑肌，解除平滑肌痙攣。近年來(lái)，根據(jù)三者的藥效特點(diǎn)，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品逐步應(yīng)用于無(wú)痛人流，但由于已有研究樣本量少、對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)分析，導(dǎo)致其療效的結(jié)論尚不統(tǒng)一。因此，本研究對(duì)丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)文獻(xiàn)的療效指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的Meta分析對(duì)比，以期為臨床實(shí)踐中丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：RCTs，文種不限；②研究對(duì)象：經(jīng)確診行人工流產(chǎn)術(shù)的病例，ASAI～Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心肺疾?。虎鄹深A(yù)措施：對(duì)照組給予丙泊酚聯(lián)合芬太尼誘導(dǎo)或維持手術(shù)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于誘導(dǎo)前給予阿托品。④結(jié)局指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、丙泊酚用量、清醒時(shí)間、呼吸抑制、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報(bào)道；②單純描述性文獻(xiàn)；③麻醉方式復(fù)雜、不規(guī)范的文獻(xiàn)；④真實(shí)性受到質(zhì)疑的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 ①中文檢索詞：丙泊酚、異丙酚、芬太尼、阿托品、人工流產(chǎn)；②英文檢索詞：propofol、fentanyl、atropine、induced abortion、artificial abortion；③檢索方式：自由詞與主題詞相結(jié)合，根據(jù)預(yù)檢索結(jié)果完善檢索策略，同時(shí)手工檢索綜述和納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2015年9月。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位不同專業(yè)研究者(麻醉科醫(yī)生和急診內(nèi)科醫(yī)生)根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀摘要篩選，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文篩選，同時(shí)按照預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行資料提取，如遇分歧通過(guò)討論或由第三方裁決。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 首先采用RevMan 5.3軟件分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)前(Xpreoperative)和術(shù)后(Xpostoperative)指標(biāo)進(jìn)行合并效應(yīng)量(D=Xpreoperative-Xpostoperative)，并計(jì)算95%CI，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)；然后對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后各指標(biāo)的合并效應(yīng)量(D試驗(yàn)組；D對(duì)照組)進(jìn)行比較分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，若P≥0.1且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若P＜0.1且I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；其余樣本量較少的指標(biāo)采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 通過(guò)電子和手工檢索，初檢獲得相關(guān)中文文獻(xiàn)304篇，未檢索到英文文獻(xiàn)；閱讀文題、摘要，剔除重復(fù)、綜述及病例報(bào)告205篇；閱讀全文后排除重復(fù)發(fā)表、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)82篇，最終納入13個(gè)RCT研究[2-14]，包括1 348例患者，其中對(duì)照組673例，試驗(yàn)組675例。納入研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組基線可比性好，根據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)均為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，但未詳細(xì)介紹；無(wú)文獻(xiàn)提及分配隱藏、盲法和退出病例意向性分析，數(shù)據(jù)完整性和選擇性報(bào)告不清楚。

2.2 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 MAP比較 入選5篇文獻(xiàn)[2，5，8，12，14]中各組術(shù)前術(shù)后Meta分析表明，對(duì)照組術(shù)后MAP與術(shù)前相比下降了[11.73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，RR=11.73，95%CI=9.46～14.00]，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗(yàn)組術(shù)后MAP與術(shù)前相比，只下降了3.95 mmHg(RR=3.95，95%CI=1.66～6.23)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 7)。因此，聯(lián)合阿托品的試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，能減少麻醉過(guò)程中MAP的下降，見(jiàn)圖1。

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前術(shù)后Meta分析

2.2.2 HR比較 入選13篇文獻(xiàn)[2-14]，各組手術(shù)前后心率Meta分析表明，對(duì)照組術(shù)后HR與術(shù)前相比下降了11.83次/min，(RR=11.83，95%CI=8.58～15.09)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗(yàn)組術(shù)后HR與術(shù)前相比，升高0.47次/min(RR=-0.47，95%CI=-3.53～2.59)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76)；因此，聯(lián)合阿托品的試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，對(duì)心率無(wú)影響，見(jiàn)表1。

2.2.3 SpO2比較 入選12篇文獻(xiàn)[2，3，5-14]，對(duì)照組術(shù)后SpO2與術(shù)前相比下降了3.36%(RR=3.36，95%CI= 1.95～4.77)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)，而試驗(yàn)組術(shù)后SpO2與術(shù)前相比升高了2.19%，(RR=-2.19， 95%CI=-6.37～2.00)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.31)；因此，試驗(yàn)組對(duì)血氧飽和度無(wú)影響，見(jiàn)表1。

2.2.4 RR比較 入選6篇文獻(xiàn)[3，6-7，9，11，13]，對(duì)照組術(shù)后RR與術(shù)前相比下降了4.21次/min(RR=4.21， 95%CI=3.01～5.41)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗(yàn)組術(shù)后RR與術(shù)前相比，下降了2.36次/min， (RR=2.36，95%CI=0.33～4.40)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；因此，聯(lián)合阿托品能減輕丙泊酚和芬太尼麻醉過(guò)程中對(duì)呼吸的抑制，見(jiàn)表1。

2.2.5 SBP比較 入選9篇文獻(xiàn)[3-4，6-7，9-11，13-14]，對(duì)照組術(shù)后SBP與術(shù)前相比下降了17.51 mmHg (RR=17.51，95%CI=14.51～20.52)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)，而試驗(yàn)組術(shù)后RR與術(shù)前相比下降了6.72 mmHg(RR=6.72，95%CI=1.77～11.66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)；因此，聯(lián)合阿托品能減少麻醉過(guò)程中SBP的下降，見(jiàn)表1。

2.2.6 DBP比較 入選8篇文獻(xiàn)[3-4，6-7，9-10，13-14]，對(duì)照組術(shù)后DBP與術(shù)前相比下降了10.38 mmHg，(RR= 10.38，95%CI=8.25～12.51)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗(yàn)組術(shù)后RR與術(shù)前相比下降了3.30 mmHg(RR=3.30，95%CI=0.82～5.78)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 9)；因此，聯(lián)合阿托品能減少麻醉過(guò)程中DBP的下降，見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前術(shù)后HR、SpO2、RR、SBP、DBP Meta分析

2.2.7 清醒時(shí)間比較 入選的5篇文獻(xiàn)[2，5，8，11-12]，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比能縮短清醒時(shí)間，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.47)。此外，有2篇文獻(xiàn)[4，12]報(bào)道呼吸抑制，4篇文獻(xiàn)[6，8，11-12]報(bào)道術(shù)后疼痛，2篇文獻(xiàn)報(bào)道[12，14]惡心嘔吐，且聯(lián)合阿托品組發(fā)生率均較對(duì)照組少；4篇文獻(xiàn)[2，5，7-8]報(bào)道丙泊酚用量，但試驗(yàn)組與對(duì)照組用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品療效研究屬于自身前后對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，各計(jì)量資料結(jié)局指標(biāo)應(yīng)采用自身前后配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，而納入文獻(xiàn)作者均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，且Meta分析提示，各研究間異質(zhì)性較大，試驗(yàn)組和對(duì)照組各指標(biāo)手術(shù)前基線可能不平，導(dǎo)致單純對(duì)術(shù)后各指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)是不恰當(dāng)?shù)模蚨餮芯康贸龅慕Y(jié)論不可靠。因此，本文基于Meta分析方法，將兩組干預(yù)措施的術(shù)前和術(shù)后結(jié)局指標(biāo)代入RevMan 5.3軟件進(jìn)行合并效應(yīng)量，然后對(duì)兩組干預(yù)措施各指標(biāo)的手術(shù)前后合并效應(yīng)量進(jìn)行比較，得出兩組干預(yù)措施的差異是可行的。

丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定程度地抑制作用，靜脈注射2 mg/kg后收縮壓和舒張壓有極短時(shí)間的下降，平均動(dòng)脈壓明顯下降；對(duì)呼吸系統(tǒng)先有短暫的呼吸急速，然后是輕微呼吸抑制[15]；而芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，持續(xù)約10 min，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌的收縮力，但可引起心率減慢、惡心嘔吐等[16]。利用阿托品阻滯膽堿能神經(jīng)能有效拮抗丙泊酚和芬太尼引發(fā)的呼吸、循環(huán)抑制，從而防止呼吸減慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降以及術(shù)后惡心嘔吐、腹痛的發(fā)生。本文各結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量顯示，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)能減少麻醉過(guò)程中平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓的下降，減弱對(duì)呼吸頻率的抑制，減少術(shù)后疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生，且對(duì)患者心率和血氧飽和度無(wú)影響，不影響丙泊酚用量和患者的清醒時(shí)間，值得臨床應(yīng)用推廣。

通過(guò)方法學(xué)評(píng)價(jià)，本研究納入的13篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等，未對(duì)隨機(jī)、分配隱藏、盲法進(jìn)行詳細(xì)描述，可能存在選擇性偏倚；納入研究作者采用的統(tǒng)計(jì)分析方法不當(dāng)，可能存在測(cè)量偏倚。

綜上所述，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)能充分發(fā)揮三者藥效學(xué)互補(bǔ)的特點(diǎn)，為手術(shù)麻醉的有效性和安全性打下良好的基礎(chǔ)。但是，由于納入研究存在偏倚的可能，且統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不當(dāng)，結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，并建議開(kāi)展臨床研究應(yīng)盡可能采用正確的隨機(jī)分配方法、實(shí)施分配隱藏、盲法及減少各種偏倚的措施并正確選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

[1]曹曉晟,馮鵬玖,趙志鋼,等.丙泊酚不同輸注方法用于老年患者椎體成形術(shù)麻醉的觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(1):125-126.

[2]楊期穩(wěn).阿托品用于無(wú)痛人流麻醉誘導(dǎo)前的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(4):547-548.

[3]李朝志.阿托品聯(lián)合芬太尼、丙泊酚在人工流產(chǎn)術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(4):168-169.

[4]羅勇鴻.丙泊酚、芬太尼及阿托品配伍用于無(wú)痛人流臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(16):51-52.

[5]吳張.無(wú)痛人流麻醉誘導(dǎo)前注射阿托品、利多卡因的臨床觀察[J].中外婦兒健康,2011,19(6):317.

[6]甘偉耀,何二寧,黃華庚,等.阿托品在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(4):516-517.

[7]陽(yáng)旭峰,李小輝.阿托品與丙泊酚、芬太尼用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18):198-199.

[8]文莉,劉文瓊,李繼蓉.丙泊酚、芬太尼、阿托品聯(lián)合應(yīng)用于無(wú)痛人流術(shù)的臨床觀察[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):589.

[9]陳真福,吳善蘇,謝治己,等.異丙酚復(fù)合小劑量芬太尼及阿托品對(duì)無(wú)痛人流術(shù)中宮縮的影響(附100例觀察)[J].福建醫(yī)藥雜志,2007, 29(2):46-47.

[10]李巖,孟瑞霞.異丙酚與芬太尼伍用阿托品在無(wú)痛人流術(shù)中的應(yīng)用[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,25(2):130-131.

[11]張玲,李俊,黃艷,等.丙泊酚芬太尼復(fù)合液伍用少量麻黃堿、阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)的觀察[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,41(5): 553-555.

[12]茅菊芹.丙泊酚芬太尼復(fù)合液伍用阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(15):1820.

[13]韓松,于萬(wàn)秋.阿托品對(duì)無(wú)痛人流術(shù)不良反應(yīng)的預(yù)防(附150例分析)[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2006,30(8):588-589.

[14]孫立智,韓雷,趙國(guó)勝,等.異丙酚在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)聯(lián)合用藥的臨床觀察[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2003,4(5):331-333.

[15]Miner JR,Burton JH.Clinical practice advisory:Emergency department procedural sedation with propofol[J].Annals of Emergency Medicine,2007,50(2):182-187.

[16]Mayes S,Ferrone M.Fentanyl HCl Patient-controlled iontophoretic transdermal system for the management of acute postoperative pain [J].TheAnnals of Pharmacotherapy,2006,40(12):2178-2186.

Clinical efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion:a meta-analysis.

LUO Qing1,JIANG Feng2LIU Guo-yi1.Department of Anesthesiology1,Department of Emergency Internal Medicine2,363 hospital,Aviation Industry Corporation of China,Chengdu 610000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo systematically review the efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion (IA).MethodsDatabases including CNKI,VIP,CBM,WangFang Data,PubMed,Embase and Cochrane Library were electronically searched for the randomized controlled trails of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion.Two researchers independently screened literature,extracted data,and assessed the methodological quality.Then, according to the Cochrane methods,a meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 13 studies involving 1 348 patients were included.The meta-analysis showed that using propofol-fentanyl-atropine in IA can reduce the decrease of mean arterial pressure,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,and the inhibition of respiratory frequency,with no effect on the patient′s heart rate,awake time and blood oxygen saturation.The decrease of the postoperative pain,nausea and vomiting still needs to be further verified because of lacking related reports.ConclusionBased on the current literature evidence,the efficacy of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion is better than using propofol-fentanylc in IA.Due to the low quality and improper statistical method of the included studies,double-blind randomized controlled trials are needed for further verification.

Propofol;Fentanyl;Atropine;Induced abortion;Meta-analysis

R714.21

A

1003—6350（2016）05—0831—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.052

2015-09-14)

羅卿。E-mail：378267926@qq.com