半導體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術聯(lián)合小梁切除術治療新生血管性青光眼的療效評估

鄭純，李學喜

(1.中國人民解放軍第105醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230031；2.中國人民解放軍第180醫(yī)院，福建 泉州 362000)

半導體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術聯(lián)合小梁切除術治療新生血管性青光眼的療效評估

鄭純1，李學喜2

(1.中國人民解放軍第105醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230031；2.中國人民解放軍第180醫(yī)院，福建 泉州 362000)

目的 評估半導體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(TSCPC)聯(lián)合小梁切除術治療新生血管性青光眼(NVG)的療效。方法選擇2013年4月至2014年4月間在解放軍105醫(yī)院接受TSCPC聯(lián)合小梁切除術治療的NVG患者56例作為觀察組，同期接受單純TSCPC治療的NVG患者49例作為對照組，比較兩組患者的治療效果及術后眼壓、視力、濾過泡及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組患者接受治療后的成功率為92.86%(52/56)，高于對照組的77.55%(38/49)，術后眼壓為(18.72±3.05)mmHg，低于對照組的(36.18±5.93)mmHg，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后視力0.3～0.5所占比例為55.36%(31/56)，＞0.5所占比例為25.0%(14/56)，有效濾過泡比例為76.78%(43/56)，均分別高于對照組患者的42.86%(21/49)、12.25%(6/49)和55.10%(27/49)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(7/56)，低于對照組的為42.86%(21/49)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論TSCPC聯(lián)合小梁切除術是治療NVG的有效方式，有助于降低眼壓、提升視力、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

新生血管性青光眼；半導體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術；小梁切除術；視力

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)為繼發(fā)性青光眼，常伴有高眼壓、畏光眼痛、角膜水腫、房角粘連，破壞性強、失明率高，早期診斷及早期干預是治療原則。治療NVG的手術方式包括睫狀體剝離術、引流物植入術、睫狀體冷凝術、小梁切除術等，但是以上任一治療方式的單獨應用均存在一定弊端，術后并發(fā)癥也較多[1-2]。半導體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(TSCPC)聯(lián)合小梁切除術是目前最為推崇的NVG的聯(lián)合治療方式，可以在最大化治療效果的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生，本文將進一步評估TSCPC聯(lián)合小梁切除術治療NVG的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2014年4月間在本院接受TSCPC聯(lián)合小梁切除術治療的56例(56眼) NVG患者作為觀察組，其中男性30例，女性26例；年齡39～72歲，平均(62.17±8.02)歲；治療前眼壓43～78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均(61.28±7.57)mmHg。另取同期在本院接受單純接受TSCPC治療的NVG患者49例(49眼)作為對照組，其中男性27例，女性22例；年齡37～70歲，平均(59.88±7.51)歲；治療前眼壓40～76 mmHg，平均(59.09±7.43)mmHg。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)TSCPC：患者術前預防性給予抗生素滴眼液，同時進行眼球表面麻醉、睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，將半導體激光探頭內(nèi)側(cè)緣置于角鞏膜邊緣，光纖置于角膜緣后1.5 mm，避免損傷睫狀后長動脈。光凝時激光波長設定為810 nm，發(fā)射頻率2.2 W，曝光時間2 s，治療范圍270°，激光點數(shù)眼壓小于50 mmHg者18點，眼壓≥50 mmH者22點。(2)小梁切除術：球周麻醉后再顯微鏡引導下，于基底結(jié)膜瓣選擇4 mm×4 mm的穹窿部結(jié)膜，預制板層鞏膜瓣，生理鹽水(250 ml)沖洗鞏膜瓣后將其下小梁及周邊虹膜切除。經(jīng)抗感染處理后于鞏膜瓣兩端作一可調(diào)縫線縫合結(jié)膜切口兩端，隨后進行患側(cè)眼包扎。術后妥布霉素地塞米松眼膏涂抹患側(cè)。對照組患者接受單純TSCPC治療，觀察組患者接受TSCPC聯(lián)合小梁切除術治療。

1.3 觀察指標 術后進行6個月隨訪，按照眼壓標準將手術治療效果分為成功(術后眼壓穩(wěn)定于7～ 22 mmHg)、失敗(術后眼壓≤6 mmHg或者≥22 mmHg)。觀察患者術前、術后1個月的視力改變情況，記錄功能性濾過泡(Ⅰ型、Ⅱ型)、非功能性濾過泡(Ⅲ型、Ⅳ型)形成情況；術后1周眼痛不適、脈絡膜脫離、角膜水腫、淺前房、前房積血、色素膜炎等早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓及治療效果 觀察組患者的術后平均眼壓低于對照組，治療成功患者比例明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后眼壓及治療效果比較[例(%)]

2.2 視力情況 觀察組患者治療后的視力0.3～0.5，＞0.5的人數(shù)比例均明顯高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后視力比較[例(%)]

2.3 濾過泡情況 觀察組患者的術后功能性濾過泡(Ⅰ型、Ⅱ型)比例均高于對照組[55.10%(27/49)vs 76.78%(43/56)]，非功能性濾過泡(Ⅲ型、Ⅳ型)比例低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后濾過泡形成情況比較[例(%)]

2.4 術后并發(fā)癥 觀察組患者術后1周共出現(xiàn)治療后并發(fā)癥7例(12.50%)，其中眼痛不適3例(5.36%)，前房積血1例(1.78%)，角膜水腫3例(5.36%)，經(jīng)對癥治療及皮質(zhì)類固醇激素應用后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)脈絡膜脫離、色素膜炎等并發(fā)癥。對照組患者術后1周共出現(xiàn)治療后并發(fā)癥21例(42.86%)，其中眼痛不適8例(16.33%)，前房積血4例(8.16%)，角膜水腫9例(18.37%)，前房積血3例(6.12%)，經(jīng)鎮(zhèn)痛消炎等藥物治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

NVG屬于繼發(fā)閉角型青光眼，病因多為眼部或者全身血管性疾病，由于眼部缺血性疾病未得到及時治療，刺激新生血管因子大量產(chǎn)生、大量新生血管及結(jié)締組織形成，可以嚴重破壞患者視功能、失明率高[3]。NVG的典型癥狀包括畏光、眼痛、眼壓高于60 mmHg以上、角膜水腫、虹膜新生血管等，目前臨床已經(jīng)形成共識，早期診斷及早期干預是預防及治療NVG的關鍵，其中手術是最常用、最有效的治療方式[4-5]。

手術治療NVG的方式較多，包括睫狀體冷凝、房水引流物置入、青光眼濾過性手術等，其中睫狀體光凝術自1950年首次被引入治療難治型青光眼，目前是傳統(tǒng)手術失敗伴視力低下型青光眼的首選治療方式，其治療原理為破壞睫狀體組織、減少其血流量、閉塞睫狀體毛細血管，最終減少房水生成、降低眼內(nèi)壓，適用于NVG的治療[6]。但是睫狀體光凝術中冷凝量不易控制，冷凝不足無法達到有效的降眼壓效果，冷凝過度又會導致低眼壓、眼球萎縮及視力喪失等并發(fā)癥發(fā)生。復合小梁切除術也是治療NVG的手術方式，但是單純復合小梁切除術術后濾過區(qū)易被增生的血管膜覆蓋，阻塞濾過道導致功能性濾過泡形成受阻[7-8]。

鑒于單一手術治療方式的治療效果不足及術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，聯(lián)合治療受到了較多臨床學者的推崇，其中TSCPC聯(lián)合小梁切除術是理想的方式[9]。本次研究中就將聯(lián)合治療方式應用于觀察組患者中，與既往接受單純睫狀體光凝術的患者療效進行對比，以明確聯(lián)合治療的臨床價值[10]。眼壓是青光眼患者病情最直接的評價標準，對于NVG患者的治療有效性評價也是以眼壓水平為標準[11]。上述研究顯示觀察組患者的術后平均眼壓水平低于對照組，治療成功比例也相應高于對照組患者(P＜0.05)，提示聯(lián)合治療可以從整體上降低患者眼內(nèi)壓，直接提升治療效果。對于NVG的治療，除了降低眼壓之外，提升患者視力以提高生活質(zhì)量是主要目標，上述研究顯示觀察組患者治療后視力0.3～0.5甚至＞0.5的患者比例明顯高于對照組患者，在濾過泡比例方面，觀察組患者的治療后有效濾過泡比例也同樣高于對照組患者(P＜0.05)，提示聯(lián)合治療可以在降低眼內(nèi)壓同時有效提高患者的視力[12-13]。

TSCPC在各類專業(yè)報道中均顯示其具有對組織損傷小、患者痛苦少的優(yōu)點，本次研究中對兩組患者的術后短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，結(jié)果顯示觀察組患者的眼痛不適、角膜水腫、前房積血、色素膜炎等系列并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組患者(P＜0.05)，說明TSCPC聯(lián)合小梁切除術因其在短期內(nèi)大幅降低患者眼內(nèi)壓，可以迅速緩解眼部疼痛、緩解術后各類反應，進一步降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的安全性[14-15]。

TSCPC聯(lián)合小梁切除術是治療NVG的有效方式，在降低眼內(nèi)壓、提高視力及治療安全性方面均具有顯著優(yōu)勢。

[1]Tan AM,Chockalingam M,Aquino MC,et al.Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma[J].Clin Experiment Ophthalmol,2010,38(3):266-272.

[2]Schulze Schwering M,Kayange P,Klauss V,et al.Low-dose transscleral diode laser cyclophotocoagulation(TSCPC)as a potential single treatment for primary open-angle glaucoma(POAG)in Malawi? [J].GraefesArch Clin Exp Ophthalmol,2013,251(10):2389-2393.

[3]趙萌姍,陳勇明.新生血管性青光眼手術治療分析[J].海南醫(yī)學, 2009,20(10):32-33,15.

[4]Aujla JS,Lee GA,Vincent SJ,et al.Incidence of hypotony and sympathetic ophthalmia following trans-scleral cyclophotocoagulation forglaucoma and a report of risk factors[J].Clin Experiment Ophthalmol,2013,41(8):761-772.

[5]Ness PJ,Khaimi MA,Feldman RM,et al.Intermediate term safety and efficacy of transscleral cyclophotocoagulation after tube shunt failure[J].J Glaucoma,2012,21(2):83-88.

[6]Hwang HB,Han JW,Yim HB,et al.Beneficial effects of adjuvant intravitreal bevacizumab injection on outcomes of ahmed glaucomavalve implantation in patients with neovascular glaucoma:systematic literature review[J].J Ocul Pharmacol Ther,2015,31(4):198-203.

[7]王凱,范茂利.全視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合睫狀體冷凝聯(lián)合小梁切除術治療新生血管性青光眼[J].實用防盲技術,2014,9(3):113-116.

[8]Nagendran ST,Finger PT.Anti-VEGF intravitreal bevacizumab for radiation-associated neovascular glaucoma[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina,2015,46(2):201-207.

[9]Oshida E,Arai K,Sakai M,et al.Study of free radicals in aqueous humor in glaucoma and cataracts:differences in presence or absence of diabetes mellitus and neovascular glaucoma[J].Nihon Ganka Gakkai Zasshi,2014,118(9):759-767.

[10]Murray CD,Wood D,Allgar V,et al.Short-term intraocular pressure trends following intravitreal ranibizumab injections for neovascularage-related macular degeneration-the role of oral acetazolamide in protecting glaucoma patients[J].Eye(Lond),2014,28 (10):1218-1222.

[11]鄧洪.激光治療新生血管性青光眼[J].海南醫(yī)學,2002,13(6):29-30.

[12]Chalam KV,Brar VS,Murthy RK.Human ciliary epithelium as a source of synthesis and secretion of vascular endothelial growth factor in neovascular glaucoma[J].JAMA Ophthalmol,2014,132(11): 1350-1354.

[13]Kolomeyer AM,Seery CW,Emami-Naeimi P,et al.Combined pars plana vitrectomy and pars plana Baerveldt tube placement in eyes with neovascular glaucoma[J].Retina,2015,35(1):17-28.

[14]張啟珍,羅順利,王勤.TSCPC聯(lián)合改良小梁切除術治療新生血管性青光眼的臨床療效觀察[J].眼科新進展,2014,34(8):784-788.

[15]Arcieri ES,Paula JS,Jorge R,et al.Efficacy and safety of intravitreal bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma undergoing Ahmed glaucoma valve implantation:2-year follow-up[J].Acta Ophthalmol,2015,93(1):e1-e6.

R775.2

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1003—6350（2016）05—0816—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.046

2015-08-05)

李學喜。E-mail：570294238@qq.com