外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折的療效分析

楊輝，許海甲，操儒道，范文科，梅廣濤，袁丁，李章華

(1.鐘祥市人民醫(yī)院骨二科，湖北 鐘祥 431900；2.武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)骨二科，湖北 武漢 430074)

外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折的療效分析

楊輝1，許海甲2，操儒道1，范文科1，梅廣濤1，袁丁1，李章華2

(1.鐘祥市人民醫(yī)院骨二科，湖北 鐘祥 431900；2.武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)骨二科，湖北 武漢 430074)

目的 觀察外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者的療效。方法回顧性分析2013年9月至2016年3月我院收治的70歲以上采用外固定支架治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者47例(48側(cè))，隨訪6～18個月，術(shù)后4個月評價影像學(xué)骨折愈合結(jié)果，術(shù)后6個月評價患肢腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果術(shù)后2～4個月46例(47側(cè))患者骨折一期愈合，1例(1側(cè))患者延遲愈合；患者平均掌傾角12.3°、尺偏角22°、橈骨高度10.3 mm；影像學(xué)結(jié)果Lidstrom分級顯示：Ⅰ級16例16側(cè)，Ⅱ級19例20側(cè)，Ⅲ級9例9側(cè)，Ⅳ級3例3側(cè)；術(shù)后6個月患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能PRWE評分結(jié)果顯示：優(yōu)18例19側(cè)，良20例20側(cè)，可6例6側(cè)，差3例3側(cè)，優(yōu)良率為81.25%；共有6例7側(cè)患者發(fā)生釘?shù)栏腥荆?例2側(cè)發(fā)生克氏針退針，1例1側(cè)橈骨釘孔處骨折。結(jié)論外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，是一種可靠的治療方法。

高齡患者；橈骨遠端粉碎性骨折；外固定支架固定；療效

據(jù)統(tǒng)計，橈骨遠端骨折占全身骨折17%，是創(chuàng)傷中最常見的骨折，高發(fā)于青壯年及老年患者[1]。高齡患者因機體老化，骨量流失，常伴有嚴重骨質(zhì)疏松，輕微損傷即可造成嚴重粉碎性骨折，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面損壞及骨質(zhì)塌陷，增加了骨折復(fù)位及愈合的難度，骨折愈合不良往往嚴重影響患者腕部功能。近年來，越來越多的臨床醫(yī)生青睞于選擇外固定支架治療高齡患者橈骨遠端粉碎性骨折。本文回顧性分析2013年9月至2015年12月我院收治并獲得隨訪的70歲以上采用外固定支架治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集患者47例(48側(cè))，其中男性21例(21側(cè))，女性26例(27側(cè))，年齡70～93歲，平均77.46歲。所有患者均為新鮮骨折，其中41例41側(cè)為閉合性骨折，6例7側(cè)伴腕部軟組織輕度挫傷。按國際AO分型標準，C1型3例3側(cè)，C2型24例25側(cè)，C3型20例20側(cè)，所有骨折均累及橈腕關(guān)節(jié)面。有25例26側(cè)為Colles骨折，掌傾角平均-12.3°；16例16側(cè)為Smith骨折，掌傾角平均26.1°；6例6側(cè)為Barton骨折，掌傾角平均11.5°。就診時間為受傷后1～72 h。

1.2 治療方法 患者入院后詢問病史，完善體格檢查，行腕關(guān)節(jié)標準正側(cè)位X線片檢查及橈骨遠端三維CT重建檢查，了解受傷機制及骨折端受損情況，評價骨折塊移位情況及關(guān)節(jié)面損傷程度，區(qū)分骨折類型，決定治療方案。術(shù)中，患者取仰臥位，患肢外展，行臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于C臂機透視下進行，先行手法牽引骨折復(fù)位，初步恢復(fù)橈骨外形并維持。于第二掌骨中遠端背側(cè)打入兩枚直徑2.5 mm掌骨Schanz螺釘，螺釘方向與第二掌骨額狀面成20°～30°角并垂直于掌骨縱軸，再于橈骨骨折線近端背側(cè)打入兩枚直徑3.0 mm橈骨Schanz螺釘，螺釘方向與橈骨縱軸垂直，并使螺釘與骨折端距離≥4 cm，螺釘均穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，透視下確定螺釘位置滿意。用連接杠腕關(guān)節(jié)連接Schanz螺釘，再次牽引下手法復(fù)位，腕關(guān)節(jié)保持輕度尺偏位，Colles骨折保持輕度掌傾位，Smith骨折保持輕度背伸位，Barton骨折保持中立位[2]，固定連接杠，擰緊鎖扣。透視下觀察橈骨高度、橈骨遠端關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角恢復(fù)程度，調(diào)整外固定支架，必要時行克氏針撬撥復(fù)位及克氏針固定骨折塊，直至骨折復(fù)位滿意，對于嚴重骨質(zhì)塌陷缺損的病灶行小切口開窗植入同種異體骨支撐塌陷的骨面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療2 d，每日上下午用酒精消毒釘?shù)?，于術(shù)后第2天即開始指導(dǎo)患者活動指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及前臂旋前、旋后運動。術(shù)后3～4周將腕關(guān)節(jié)調(diào)整至功能位。術(shù)后6～8周視骨折恢復(fù)情況拆除外固定架，拔除固定鋼針，指導(dǎo)患者逐步加強腕部活動及前臂旋前、旋后運動，逐步加強重量負荷鍛煉。

2 結(jié) 果

47例48側(cè)患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均11.3個月。術(shù)后4個月行腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查，46例47側(cè)病例骨折獲一期愈合，1例1側(cè)病例延遲愈合，患者平均掌傾角12.3°、尺偏角22.2°、橈骨高度10.3 mm，橈骨腕關(guān)節(jié)面平整，下尺橈關(guān)節(jié)無明顯異常。影像學(xué)結(jié)果行Lidstrom分級[3]顯示：Ⅰ級16例16側(cè)，Ⅱ級19例20側(cè)，Ⅲ級9例9側(cè)，Ⅳ級3例3側(cè)(典型病例：男性患者，71歲，左側(cè)橈骨遠端骨折，3級高血壓，Ⅱ型糖尿病，受傷后2 h入院，于傷后8 h行外固定架固定術(shù)，見圖1～圖4。術(shù)后6個月患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能(patient-rate wrist evaluation，PRWE)評分[4]結(jié)果示：優(yōu)18例19側(cè)，良20例20側(cè)，可6例6側(cè)，差3例3側(cè)，優(yōu)良率為81.25%。共有6例7側(cè)病例發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)感染灶消毒換藥及抗感染治療后均痊愈；有2例2側(cè)病例發(fā)生克氏針退針，但并未造成骨折塊移位而影響骨折愈合；有1例1側(cè)病例因摔倒致橈骨釘孔處骨折，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

圖1 術(shù)前左腕部正側(cè)位片，典型Colles骨折，骨折致橈骨短縮，骨折端向背側(cè)、橈側(cè)移位，掌側(cè)成角

圖2 術(shù)后第2天復(fù)查左腕部正側(cè)位片，為維持正常的掌傾角將患者腕關(guān)節(jié)固定于極度屈曲位

圖3 術(shù)后1個月外固定架調(diào)整后左腕部正側(cè)位片，可見骨折部分愈合，腕關(guān)節(jié)處于功能位

圖4 術(shù)后2個月拆除外固定支架前復(fù)查左腕部正側(cè)位片，可見骨折基本愈合，橈骨形態(tài)正常

3 討 論

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見的骨折之一。高齡患者是橈骨遠端粉碎性骨折的高發(fā)人群，以累積關(guān)節(jié)面的B型、C型多見[5]。臨床治療表明，橈骨遠端粉碎性骨折常造成關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮、掌傾角及尺偏角改變，并累及關(guān)節(jié)囊韌帶及周圍軟組織的損傷。力學(xué)研究顯示，橈骨遠端支撐了80%腕部軸向負荷，且橈骨遠端提供了腕部活動的腕關(guān)節(jié)橈側(cè)關(guān)節(jié)面，因此該處骨折愈合不良會嚴重影響患者腕部功能，造成腕關(guān)節(jié)疼痛畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[6]。

治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折，我們需保證盡量恢復(fù)患者橈骨正常形態(tài)以及腕關(guān)節(jié)生理功能。對于正常人群，橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整，掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨高度10～12 mm。臨床上可接受的骨折復(fù)位結(jié)果為關(guān)節(jié)面不平整＜2 mm，殘余背傾角＜10°，橈骨短縮＜5 mm[7]。目前臨床治療方法包括手法復(fù)位石膏夾板外固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定治療。選擇合適的治療方法是促進骨折有效愈合的關(guān)鍵。過去常選擇手法復(fù)位石膏或夾板外固定治療，該方法簡單宜行，適用于手法復(fù)位后骨折穩(wěn)定以及無法耐受手術(shù)的患者。該方法主要提供橫向加壓固定作用，而無縱向牽引作用，因此無法有效恢復(fù)橈骨短縮，而且固定相對不牢固，對于不穩(wěn)定性骨折，易發(fā)生骨折再移位，長時間固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[8]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能直接顯露骨折端，有效復(fù)位骨折塊并提供可靠固定，但對于橈骨遠端近關(guān)節(jié)面的粉碎性骨塊，往往無法有效固定，且手術(shù)需切斷旋前方肌止點，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，術(shù)中還可能造成血管神經(jīng)損傷[9]。外固定支架則是利用支架提供的縱向牽引力作用，通過牽伸關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱使塌陷骨塊復(fù)位[10]，可較好恢復(fù)橈骨高度，且可通過調(diào)整外固定架來控制掌傾角及尺偏角[11]，具備其獨特的治療優(yōu)勢。生物力學(xué)檢測表明外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折時可到達鋼板內(nèi)固定所提供的穩(wěn)定性[12]。

本研究對高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者采用外固定架牽引復(fù)位固定治療，其優(yōu)勢有以下幾點：①避免大范圍的手術(shù)切口，減少出血，減少醫(yī)源性損傷，減少感染概率：外固定支架只需在第二掌骨及橈骨打入4枚Schanz螺釘，骨折難復(fù)位時可加用克氏針撬撥固定，骨折塌陷時需開窗植骨，為微創(chuàng)治療，減少了掌側(cè)入路造成的腕管綜合征及背側(cè)入路造成的伸肌腱斷裂的發(fā)生風(fēng)險；②避免進一步損傷骨膜，有效保護關(guān)節(jié)囊及韌帶，有利骨生長及骨折恢復(fù)：鋼板內(nèi)固定時無法避免損傷骨膜，進一步破壞了橈骨血運，影響骨折愈合；③腕部局部皮膚軟組織損傷時仍可手術(shù)：局部皮膚軟組織損傷及開放性骨折是鋼板內(nèi)固定的禁忌證，外固定支架無需置入內(nèi)固定物，腕部皮膚軟組織受損時仍可采用：④后期骨折愈合后無需做二次手術(shù)切口，局麻下即可取出外固定支架，對患者損傷?。虎莶僮骱唵?，手術(shù)時間短。

本研究中采用外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者47例48側(cè)。術(shù)后4個月46例47側(cè)骨折均愈合，1例1側(cè)延遲愈合，影像學(xué)Lidstrom分級顯示：Ⅰ級16例16側(cè)，Ⅱ級19例20側(cè)，Ⅲ級9例9側(cè)，Ⅳ級3例3側(cè)，優(yōu)良率為75%。術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能PRWE評分，結(jié)果示：優(yōu)18例19側(cè)，良20例20側(cè)，可6例6側(cè)，差3例3側(cè)，優(yōu)良率為81.25%。病例發(fā)生了3例釘?shù)栏腥炯?例克氏針松動的現(xiàn)象，且有1例患者術(shù)后摔倒致橈骨釘?shù)捞幑钦?，這也間接反應(yīng)了外固定架治療后護理較為困難的缺點。體外的固定支架也給患者的生活起居帶來不便。骨質(zhì)疏松的高齡患者在術(shù)中打入螺釘時，也需謹慎操作，從長骨骨干中央進釘，避免造成骨干骨折，此外，在第二掌骨進釘時易造成橈神經(jīng)淺支損傷及食指伸肌腱斷裂[13]，本研究中均未發(fā)現(xiàn)。在外固定架拆除早期，患者均有不同程度的腕部屈伸、側(cè)偏功能障礙及前臂旋前受限，經(jīng)過指導(dǎo)康復(fù)鍛煉后，大多數(shù)患者均能明顯改善，僅3例3側(cè)殘留輕度關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，外固定支架治療高齡患者橈骨遠端粉碎性骨折療效可靠，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，是較為理想的治療方法。

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Efficacy of external fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures.

YANG Hui1,XU Hai-jia2,CAO Ru-dao1,FAN Wen-ke1,MEI Guang-tao1,YUAN Ding1,LI Zhang-hua2.1.The Sencond Department of Orthopaedics,Zhongxiang People's Hospital,Zhongxiang 431900,Hubei,CHINA;2.The Sencond Department of Orthopaedics,Guanggu Branch of Wuhan Third Hospital,Wuhan 430074,Hubei,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of external fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures.MethodsThe clinical data of 48 sides of 47 patients who aged over 70 years with distal radius comminuted fractures treated by external fixation in our hospital from September 2013 to March 2016 were retrospectively reviewed.The patients were followed up for 6～18 months.Four months after operation,fracture healing result was evaluated by X-ray.Six months after operation,limb wrist function was evaluated by PREW score.ResultsFouty-seven sides of 46 patients were healed by first intention during 2～4 months after operation,and 1 side of 1 patient had delayed healing.The patients'palm dip,radial inclination and radius height were respectively 12.3°,22° and 10.3 mm in average.Imaging results of Lidstrom grading showed that there were 16 sides of 16 patients of gradeⅠ, 20 sides of 19 patients of gradeⅡ,9 sides of 9 patients of gradeⅢ,3 sides of 3 patients of gradeⅣ.Six months after surgery,the wrist function of PRWE score were excellent in 19 sides of 18 patients,good in 20 sides of 20 patients,fair in 6 sides of 6 patients,poor in 3 sides of 3 patients,with the excellent rate was 81.25%.Seven sides of 6 patients had pin tract infection,2 side of 2 patients'had Kirschner needle retraction,and 1 side of 1 patient was occurred radius fracture on the pin tract.ConclusionExternal fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures has high excellent and good postoperative complications,which is a reliable treatment method.

Elderly patients;Distal radius comminuted fractures;External fixation;Efficacy

R683.41

A

1003—6350（2016）19—3225—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.045

2016-03-16)

李章華。E-mail：lzh999999@aliyun.com