經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療并發(fā)橈動脈損傷的防治

張科林，郭戰(zhàn)宏，蔡天志，張安吉，劉佰學，鄒金國，辛宏

(西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科，陜西 西安 710077)

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療并發(fā)橈動脈損傷的防治

張科林，郭戰(zhàn)宏，蔡天志，張安吉，劉佰學，鄒金國，辛宏

(西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科，陜西 西安 710077)

目的 探討經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療手術時橈動脈損傷并發(fā)癥的防治方法。方法回顧分析2010年1月至2015年5月我院住院行冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療的患者5 013例，重點分析橈動脈損傷并發(fā)癥的臨床特點及防治方法。結果5 013例患者經(jīng)橈動脈徑路完成手術4 936例(98.46%)，發(fā)生橈動脈損傷87例(1.74%)，前臂張力性血腫27例(0.54%)。橈動脈痙攣者應用雙導絲技術導管通過率明顯優(yōu)于橈動脈內注射硝酸甘油的傳統(tǒng)方法(96.0%vs 53.52%)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，有效壓迫止血配合加壓包扎治療橈動脈損傷后前臂張力性血腫100%治愈。結論經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療手術操作要細致，手法要輕柔，發(fā)生橈動脈痙攣后妥善處理可減少橈動脈損傷，橈動脈損傷后關鍵要早發(fā)現(xiàn)，及時有效壓迫止血配合加壓包扎治療張力性血腫，是防止骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥的重要方法。

橈動脈；介入診療；橈動脈損傷；并發(fā)癥

冠狀動脈(冠脈)造影是診斷冠心病的“金標準”，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(Primary percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病的重要治療方法之一，隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新及冠脈介入診療技術的不斷成熟，經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入手術已經(jīng)成為主要途徑[1-2]，在復雜冠脈病變介入治療、急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)急診PCI中也作為首選的途徑。經(jīng)橈動脈徑路手術有很多優(yōu)勢，具有患者術后活動方便、痛苦小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點[3]，隨著橈動脈徑路手術的普遍應用，我們觀察臨床上存在一些適應證放寬不當、輕視和不規(guī)范操作現(xiàn)象，有的橈動脈徑路手術并發(fā)癥有增加的趨勢，甚至導致神經(jīng)損傷后遺癥及截肢等嚴重并發(fā)癥，對患者造成很大的傷害。本文探討如何積極預防橈動脈損傷的發(fā)生，防治橈動脈損傷嚴重并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選我院2010年1月至2015年5月住院行冠狀動脈造影及PCI手術患者5 013例，其中冠脈造影3 767例，PCI手術1 246例；男性3 659例，女性1 354例；年齡22～89歲，平均(56.17±13.28)歲。

1.2 方法 觀察全部患者橈動脈徑路手術完成情況，重點觀察橈動脈痙攣及橈動脈損傷并發(fā)癥的特點和治療效果。橈動脈徑路手術程序：先經(jīng)右側橈動脈穿刺手術，手術失敗改左側橈動脈，再失敗改右肱動脈或右股動脈徑路。若橈動脈搏動較弱，先行橈動脈造影判斷血管大小及走行情況決定能否進行手術。手術操控超滑導絲動作要輕柔，一旦導絲前進有阻力立即行橈動脈造影，如橈動脈發(fā)育過于細小或有嚴重變異(如圓環(huán)狀結構)，直接改變手術徑路；若橈動脈變異程度不嚴重，呈迂曲、呈半環(huán)狀或分叉，可用超滑導絲小心嘗試手術，也可將超滑導絲頭端伸出導管頭端0.5～0.8 mm塑形成半圓弧形彎(直接進入鞘管不會變形)，該彎在進入迂曲或半環(huán)狀血管處會自動彈入主血管腔順利通過。

1.3 橈動脈痙攣的診斷 臨床上根據(jù)患者感覺疼痛和/或術者操作導絲或導管有明顯的阻力進行問卷調查：①前臂是否持續(xù)疼痛；②導管/導絲操作時是否疼痛；③回撤鞘管時是否疼痛；④導管操作是否困難；⑤鞘管回撤時是否阻力較大。以上5項存在至少2項可診斷為臨床橈動脈痙攣[4]。造影診斷橈動脈痙攣，經(jīng)鞘管推注8～10 ml用0.9%生理鹽水按1：1比例稀釋后的造影劑行橈動脈造影，顯示橈動脈管腔局部或彌漫性變細。根據(jù)血管狹窄的程度分為：輕度痙攣：橈動脈狹窄＜25%；中度痙攣：狹窄25%～75%；重度痙攣：狹窄＞75%。按照長度分為：局部痙攣：＜2 cm；彌漫性痙攣：≥2 cm。本研究行橈動脈造影者，如管腔狹窄≥25%，即定義為橈動脈痙攣[2]。

1.4 橈動脈痙攣的治療 按發(fā)生橈動脈痙攣的患者接受治療情況分為兩組，應用橈動脈內注射硝酸甘油200μg(1次或數(shù)次)的傳統(tǒng)治療方法為對照組71例，采用雙導絲技術為治療組175例，多見于造影后需要PCI手術更換指引導管時發(fā)生了橈動脈痙攣，在交換導絲(硬導絲)基礎上增加一根超滑導絲，操控超滑導絲動作要小而輕柔(在X線下小心前進)，以免損傷橈動脈，在雙導絲的軌道作用下導管更容易通過。

1.5 橈動脈損傷的診斷 其癥狀與橈動脈痙攣相似，確診需進行橈動脈造影可見造影劑外滲。橈動脈痙攣經(jīng)過治療完成手術后，部分患者造成橈動脈損傷發(fā)生皮下血腫。及時進行橈動脈造影可以早期發(fā)現(xiàn)橈動脈損傷，及時加壓包扎可能避免血腫產生，減少張力性血腫。一般血腫(表現(xiàn)為局限皮膚腫脹疼痛)及時壓迫止血和加壓包扎多能取得很好的療效。張力性血腫特點為整個前臂皮膚嚴重腫脹，皮下張力很高，劇痛，皮膚顏色可有發(fā)紺，手指麻木活動不同程度受限。張力性血腫的治療，首先要找到橈動脈損傷出血破口處，患者在病房不方便造影時，出血處常為壓痛最明顯的點或條帶狀區(qū)域(多沿橈動脈走行方向)，對此處進行較長時間的有力壓迫，直到皮膚張力明顯減低，疼痛明顯減輕，末梢循環(huán)改善，手指活動改善，再進行加壓包扎，并密切觀察。治療過程中為了避免影響病情觀察禁用止痛藥，療效不佳時進行B超檢查，請外科會診排除骨筋膜室綜合征。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本組5 013例手術經(jīng)橈動脈徑路完成手術4 936例(98.46%)，其中AMI急診PCI手術528例(占PCI 42.38%)，AMI合并低血壓及心源性休克(Cardiogenic shock，CS)143例(占PCI 11.48%)。其中經(jīng)右橈動脈手術失敗改經(jīng)左橈動脈139例，橈動脈徑路失敗77例，改經(jīng)右肱動脈徑路34例，改股動脈徑路43例。

2.2 橈動脈痙攣原因及治療效果比較 本組發(fā)生橈動脈痙攣246例(4.91%)，橈動脈痙攣常見原因：橈動脈發(fā)育細小占23.17%(57/246)，橈動脈變異占19.92%(49/246)，多次PCI手術占18.29%(45/246)，多次更換PCI導管占17.48%(43/246)，多次穿刺操作占17.07%(42/246)，其他占4.07%(10/246)，其中女性占71.95%。橈動脈痙攣的治療，治療組與對照組一般臨床資料比較見表1，對照組導管通過率為53.52% (38/71)，治療組為96.0%(168/175)，明顯優(yōu)于對照組(χ2=66.935，P＜0.01)。

表1 治療組與對照組一般臨床資料比較[例(%)]

2.3 橈動脈損傷治療效果 發(fā)生橈動脈損傷87例(1.74%)，前臂張力性血腫27例(0.54%)，經(jīng)壓迫止血和加壓包扎均獲治愈，張力性血腫壓迫止血時間平均(28±13.57)min，加壓包扎時間平均(26±3.18)h，未發(fā)生骨筋膜室綜合征，未出現(xiàn)肢體功能受損等后遺癥。橈動脈損傷發(fā)生率2010-2012年為1.67%(30/1 800)，2013-2015年為1.77%(57/3213)，橈動脈損傷呈現(xiàn)略有增加的趨勢(χ2=0.078，P＞0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新及橈動脈介入技術的不斷成熟，經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入手術已成為主要途徑[1-2]，本組病例中復雜冠脈病變、AMI急診PCI及AMI合并CS橈動脈徑路均作為首選，橈動脈徑路冠脈介入診療手術完成率為98.46%。橈動脈位置表淺，管徑細，出血容易控制，且橈動脈附近的迷走神經(jīng)分布少，不易引起迷走神經(jīng)反射和其他神經(jīng)損傷，橈動脈發(fā)生閉塞者少見，也未見橈動脈閉塞影響肢體功能的報道，橈動脈徑路手術并發(fā)癥少于股動脈徑路[5]；患者因術后生活方便更容易接受橈動脈徑路手術，有些患者甚至對股動脈徑路手術難以接受。橈動脈徑路的優(yōu)勢使其得到廣泛的普及。但是隨著橈動脈技術的成熟，醫(yī)生有時在技術上表現(xiàn)出過分自信或輕心，該變更而沒有及時變更手術徑路，使部分橈動脈嚴重變異、橈動脈嚴重痙攣及損傷的患者堅持完成了手術，或手術操作不規(guī)范，產生了不該出現(xiàn)的并發(fā)癥，本組病例分析發(fā)現(xiàn)近5年橈動脈損傷的發(fā)生率有上升趨勢，應該引起大家的重視。

橈動脈痙攣是橈動脈徑路手術最常見的并發(fā)癥之一。橈動脈痙攣在一定程度上影響了手術操作，橈動脈作為人體平滑肌的特性動脈，其血管的直徑較細，血管壁彈性纖維較多，血管動力活動以β1受體興奮為主，β2受體較少，使血管舒張的β受體很少，在緊張、疼痛及血管直接刺激等情況下，血中兒茶酚胺水平升高，使β1受體興奮，橈動脈對于人體循環(huán)中的兒茶酚胺較為敏感，很容易發(fā)生痙攣[6]。橈動脈痙攣多見于：血管變異、發(fā)育細小、多次穿刺操作、多次更換PCI導管、多次PCI手術、女性、前臂疼痛等情況[7-8]。橈動脈痙攣的防治應注意以下幾方面：①術前認真評估血管條件，橈動脈搏動較弱的先做橈動脈造影評估血管條件能否耐受手術，導絲前進有阻力及時做橈動脈造影判斷血管變異情況；②初學者穿刺前找準橈動脈最強搏動點爭取一次穿刺成功，以避免多次穿刺誘發(fā)血管痙攣；③手術操作要輕柔，有阻力時可嘗試旋轉前進導管；④發(fā)現(xiàn)橈動脈痙攣，可采用雙導絲技術，在原導絲基礎上增加一根超滑導絲，操控超滑導絲動作要小而輕柔(在X線下操作)，以免損傷橈動脈，在雙導絲的軌道作用下導管更容易通過；⑤發(fā)現(xiàn)不很嚴重的橈動脈變異，如橈動脈迂曲、呈半環(huán)狀或分叉走行，可將超滑導絲頭端伸出導管頭端0.5～0.8 mm塑形成半圓弧形彎進入鞘管，該彎在前進過程中會自動彈入主血管腔順利前行，可明顯提高導絲的通過率；⑥橈動脈痙攣經(jīng)各種方法治療無效時，要及時更換手術部位，如左橈動脈、肱動脈或股動脈，盲目堅持可能會造成橈動脈損傷等嚴重并發(fā)癥。積極、妥善處理好橈動脈痙攣是防止橈動脈損傷的重要環(huán)節(jié)。

橈動脈損傷是橈動脈徑路手術較為嚴重的并發(fā)癥，橈動脈痙攣未處理好很容易發(fā)生橈動脈損傷。導管前進過程中有阻力，可通過旋轉導管或雙導絲等方法完成手術，手術結束時要對可疑損傷處血管常規(guī)進行造影，可早期發(fā)現(xiàn)橈動脈損傷，為治療贏得寶貴的時機，這時血腫往往還未形成，局部壓迫配合加壓包扎效果很好。血腫形成原因常見于橈動脈損傷發(fā)現(xiàn)較晚血液持續(xù)外滲、損傷破口較大或壓迫包扎不到位出血未止住。大量活動性出血會造成張力性血腫，處理不及時或不到位可能發(fā)生骨筋膜室綜合征。張力性血腫特點是皮膚嚴重腫脹，皮下張力明顯增高且觸痛明顯，皮膚顏色可有發(fā)紺，手指麻木或伴有不同程度功能受限。治療張力性血腫，首先要找到橈動脈損傷出血破口處，患者在病房不方便造影時，出血破口處常為壓痛最明顯的點或條帶狀區(qū)域(沿橈動脈走行)，對此處進行較長時間有力的壓迫，直到皮膚張力明顯減低，疼痛明顯減輕，末梢循環(huán)改善，手指感覺運動功能改善，再進行加壓包扎，并密切觀察，如果療效不佳時進行B超檢查，請外科會診排除骨筋膜室綜合征。我們應用這種方法治療張力性血腫達到100%治愈的良好效果，值得大家嘗試應用。為了避免骨筋膜室綜合征，臨床上有一些常見誤區(qū)：①包扎過緊影響患肢血流；②濫用止痛藥，掩蓋病情，延誤處理時機；③用局部熱敷、按摩[9]。傳統(tǒng)橈動脈止血方法因在壓迫橈動脈的同時也壓迫了靜脈血管，致使靜脈回流受阻，造成局部腫脹，尤其合并橈動脈損傷嚴重血腫時增加了處理的難度，使用橈動脈止血器不僅舒適程度高，橈動脈閉塞發(fā)生率也低，是不錯的止血方法，但應用止血器操作繁瑣、費時，需要掌握技巧[10]，臨床上未廣泛應用，值得探討。

總之，正確選擇橈動脈徑路手術的適應證，及時識別橈動脈變異，橈動脈手術操作要輕柔，妥善處理橈動脈痙攣，可減少橈動脈損傷的并發(fā)癥。術后密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)橈動脈損傷至關重要，有效壓迫止血結合加壓包扎是治療橈動脈損傷后張力性血腫的重要方法。

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R541.4

B

1003—6350（2016）06—0984—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.043

2015-10-19)

陜西省教育廳科研基金項目(編號：12JK0758)

張科林。E-mail：zhangkelinxy@126.com