腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌療效觀察*

陳光元，黃平，謝家濱，李日紅

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105)

腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌療效觀察*

陳光元，黃平，謝家濱，李日紅

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105)

目的 觀察腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的臨床療效。方法選取于2013年1月至2014年12月期間在我院接受治療的43例宮頸癌患者，根據(jù)入院時間先后將患者分為觀察組22例和對照組21例，兩組患者均采用廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中觀察組患者在腹腔鏡下進行，對照組患者行常規(guī)開腹術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、摘除淋巴結(jié)個數(shù)、各項指標以及術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及手術(shù)前后兩組患者的FACT-G評分和復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為(206.91±63.45)min、(311.49±135.63)ml，均明顯少于對照組的(273.46±70.83)min、(410.82±114.96)ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組摘除淋巴結(jié)為(22.32±5.48)個，比對照組[(19.17±5.92)個]多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后排氣時間和排便時間分別為(2.13±1.51)d、(3.24±1.09)d，均明顯短于對照組的(3.86±1.46)d、(4.65±2.14)d，拔除尿管時間為(17.82±2.49)d，明顯長于對照組的(11.57±2.15)d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療前，兩組患者的FACT-G評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(48.55±5.26)分vs(49.14±5.10)分，P＞0.05]，手術(shù)6個月[觀察組：(70.89±7.03)分、對照組：(60.43±6.38)分]和24個月[觀察組：(83.74±7.25)分、對照組：(71.91±6.96)分]后，兩組患者的FACT-G評分均明顯提高，分別與手術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者術(shù)后6個月、24個月的ACT-G評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；24個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)患者1例，占4.55%，對照組復(fù)發(fā)患者3例，占14.29%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌患者臨床療效較好，術(shù)中出血量少、安全性高、胃腸道功能恢復(fù)快，后期復(fù)發(fā)率低，患者生活質(zhì)量明顯提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；廣泛子宮切除術(shù)；淋巴結(jié)切除；宮頸癌

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡一般在30～65歲，但近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變，在我國宮頸癌發(fā)病概率升高，患者有年輕化的趨勢[1-2]。宮頸癌的早期診斷和治療能明顯降低死亡率，有利于患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[3]。本文旨在探討腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月前來我院接受治療的43例宮頸癌患者作為研究對象。整個研究均在患者知情同意下完成，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準。納入標準：符合宮頸癌診斷標準，且經(jīng)過病理檢驗確診的患者；所有患者均為早期宮頸癌，無生育要求；身體耐受能力較強，能接受手術(shù)治療的患者；患者無嚴重盆腔炎，凝血指標及功能正常；無腎、心、肺、肝等方面嚴重疾病。43例患者年齡31～68歲，體重指數(shù)18～27，鱗癌24例，腺癌15例，腺鱗癌4例。根據(jù)宮頸癌FIGO分期分為ⅠA2期6例、ⅠB1期23例、ⅠB2期11例、ⅡA期3例。根據(jù)入院時間先后將患者分成觀察組22例和對照組21例，其中，觀察組患者平均年齡(50.83±6.72)歲；平均體重指數(shù)(21.88±2.35)kg/m2；鱗癌14例，腺癌6例，腺鱗癌2例；FIGO分期：ⅠA2期2例、ⅠB1期13例、ⅠB2期5例、ⅡA期2例。對照組患者平均年齡(49.96±6.41)歲；平均體重指數(shù)(21.65±2.17)kg/m2；鱗癌10例，腺癌9例，腺鱗癌2例；FIGO分期：ⅠA2期4例、ⅠB1期10例、ⅠB2期6例、ⅡA期1例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、癌癥類型及FIGO分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前對所有入院患者進行常規(guī)心、腎、肺、肝臟及凝血功能等檢查，術(shù)前3 d沖洗陰道，術(shù)前晚對患者進行灌腸等處理。所有患者采取氣管插管+靜脈全身麻醉，常規(guī)建立人工二氧化碳氣腹，穿刺孔建立4個，置入腹腔鏡，從各個角度探察患者腹部和盆腔內(nèi)部，仔細觀察病變部位，抽取腹腔液送檢。對照組患者取平臥位，先行淋巴結(jié)清除術(shù)，再行廣泛性子宮切除術(shù)。觀察組患者的術(shù)前準備同對照組患者一樣，取膀胱截石位，將姚式舉宮器經(jīng)陰道放置好，在腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 清掃盆腔淋巴結(jié) 沿左側(cè)卵巢骨漏斗韌帶用超聲刀打開側(cè)腹膜至圓韌帶及闊韌帶后葉腹膜至宮旁，確認左側(cè)輸尿管后高位結(jié)扎左側(cè)卵巢動靜脈(保留卵巢者則切斷卵巢固有韌帶并將其血管游離至骨盆入口處)，按照由外到內(nèi)、由上到下、由淺到深的順序切除髂外、腹股溝深、髂總、髂內(nèi)、閉孔等5組淋巴結(jié)，同法處理右側(cè)附件及盆腔淋巴結(jié)。

1.2.3 廣泛性子宮切除 上舉子宮杯，打開膀胱腹膜反折，分離出膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙，將膀胱下推距離宮頸外口3～4 cm。提起左側(cè)側(cè)臍韌帶，分離出膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙，并在子宮動脈的起始部電凝切斷子宮動脈。將左側(cè)輸尿管從左側(cè)骶骨韌帶的外側(cè)面游離至輸尿管隧道的入口處，向右提拉子宮動脈的斷端，鈍性分離輸尿管與隧道間隙，超聲刀分次切開隧道的前葉，再切開隧道的后葉，將輸尿管完全游離至膀胱入口，同法處理右側(cè)輸尿管。打開陶氏腔腹膜，分離陰道直腸間隙，分次切斷骶骨韌帶(切除3～4 cm)，先左側(cè)后右側(cè)。將輸尿管向外側(cè)牽拉，分次將主韌帶切斷(切除3～4 cm)，先左側(cè)后右側(cè)。電凝切斷陰道旁組織，上舉子宮杯，用單極電鉤距宮頸外口3～4 cm的地方做環(huán)式切斷陰道壁，取出子宮及淋巴標本袋。消毒陰道殘端，用塞濕沙布手套堵住陰道口，用1個0的可吸收線鏡下連續(xù)縫合陰道斷端，再用生理鹽水沖洗腹腔，徹底止血后從右側(cè)腹部穿刺孔放置引流管一根引流，撤出手術(shù)器械，用一號線縫合各個手術(shù)切口。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素進行抗感染治療，可以根據(jù)患者情況3～5 d拔除引流管，適當(dāng)下床活動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、摘除淋巴結(jié)個數(shù)、各項指標以及術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)后感染、尿潴留、輸尿管損傷、腸梗阻、淋巴囊腫)，以及手術(shù)前后兩組患者的FACT-G評分和復(fù)發(fā)率。

1.4 評價標準 FACT-G評分(癌癥治療功能總體評價量表)共設(shè)置27個小題，滿分100分，得分越高的患者表明生活功能越強[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者摘除淋巴結(jié)個數(shù)多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)摘除淋巴結(jié)個數(shù)(個)觀察組(n=22)對照組(n=21) t值P值206.91±63.45 273.46±70.83 3.2447 0.0023 311.49±135.63 410.82±114.96 2.5846 0.0134 22.32±5.48 19.17±5.92 1.8118 0.0773

2.2 兩組患者術(shù)后各項指標和住院時間比較 觀察組患者術(shù)后排氣時間、排便時間等指標均明顯低于對照組，拔除尿管時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項指標及住院時間比較(±s，d)

表2 兩組患者術(shù)后各項指標及住院時間比較(±s，d)

組別觀察組(n=22)對照組(n=21) t值P值術(shù)后排氣時間2.13±1.51 3.86±1.46 3.8165 0.0004術(shù)后排便時間3.24±1.09 4.65±2.14 2.7032 0.0069拔除引流管時間3.25±0.63 4.47±0.58 6.5976 0.0000抗生素使用時間3.27±2.36 6.81±2.54 6.4894 0.0000拔除尿管時間17.82±2.49 11.57±2.15 8.7911 0.0000住院時間16.28±4.51 14.16±5.07 1.4503 0.1546

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后1例發(fā)生尿潴留，1例輸尿管損傷，1例淋巴囊腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%；對照組3例術(shù)后感染，2例尿潴留，1例腸梗阻，2例淋巴囊腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為38.10%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.3763，P＞0.05)。

2.4 手術(shù)前后兩組患者FACT-G評分及復(fù)發(fā)率比較 治療前，兩組患者FACT-G評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)6個月后和24個月后，兩組患者FACT-G評分均明顯提高，與手術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)后6個月、24個月的ACT-G評分明顯高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；24個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)患者1例，占4.55%，對照組復(fù)發(fā)患者3例，占14.29%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.2082，P＞0.05)，見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組患者FACT-G評分的比較(±s，分)

表3 術(shù)前術(shù)后兩組患者FACT-G評分的比較(±s，分)

組別觀察組(n=22)對照組(n=21) t值P值術(shù)前48.55±5.26 49.14±5.10 0.3858 0.7106術(shù)后6個月70.89±7.03 60.43±6.38 5.1015 0.0000術(shù)后24個月83.74±7.25 71.91±6.96 5.4538 0.0000

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌，是女性常見的惡性腫瘤之一。臨床上患者多出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、陰道排液、惡臭性白帶、尿頻、尿急及下肢腫痛等不同程度的臨床癥狀[5]。早期宮頸癌的治療以手術(shù)治療為主，廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療宮頸癌的基本手術(shù)方案，掃除淋巴結(jié)、切除子宮是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有學(xué)者指出，傳統(tǒng)開腹進行手術(shù)對患者傷害大，出血量多，不利于患者后期恢復(fù)[6-8]。

腹腔鏡是類似于電子胃鏡的一種帶有微型攝像頭的醫(yī)療器械，其將腹腔鏡插入患者腹部，通過鏡頭能從多個角度清楚的拍到患者腹部情況并將其顯示到監(jiān)視器上[9-10]。腹腔鏡下，手術(shù)視野寬闊、清晰，能幫助醫(yī)生詳細了解病變部位情況，有利于確定手術(shù)范圍，避免誤傷到周圍組織，減少損傷和出血，針對性強，療效較好，有利于患者恢復(fù)[11]。1991年，我國首例腹腔鏡外科手術(shù)成功完成。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣，腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療早期宮頸癌也取得了較好臨床療效[12]。宮頸癌患者在腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中患者出血量少，顯著低于傳統(tǒng)開腹治療的患者。在腹腔鏡下，手術(shù)準確率高，能避免手術(shù)刀對周圍組織的誤傷，從而減少了術(shù)中出血量[13]。此外，腹腔鏡下摘除淋巴結(jié)個數(shù)多，高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者。說明腹腔鏡下能視野清晰，更容易發(fā)現(xiàn)隱藏的和不易辨識的淋巴結(jié)，避免漏切，提高切除率。但有學(xué)者指出，腹腔鏡下實施手術(shù)對于醫(yī)生操作熟練度和技術(shù)要求更高，相對來說，手術(shù)更復(fù)雜，因此手術(shù)時間相對長些[14-15]。因腹腔鏡手術(shù)中使用電器械，有熱損傷的副反應(yīng)，術(shù)中切除骶韌帶和主韌帶時對盆腔自主神經(jīng)有損傷，特別是對支配膀胱功能的膀胱支的損傷導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能恢復(fù)不良，所以患者拔尿管的時間較長。常規(guī)開腹手術(shù)患者容易引起術(shù)后感染、尿潴留等并發(fā)癥。常規(guī)開腹手術(shù)的宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高達38.01%，而腹腔鏡下手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.64%。相對來說，腹腔鏡下手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)誤差小，大大縮短了患者術(shù)后的恢復(fù)時間[16]。在對患者進行隨訪調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡下手術(shù)的患者在術(shù)后6個月癌癥治療功能總體評分有顯著提高，患者生活質(zhì)量明顯提高，并且只有1例患者復(fù)發(fā)；而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者在接受手術(shù)后FACT-G評分也較治療前有顯著改善，但預(yù)后效果較差，均是淋巴結(jié)掃除不徹底造成的。

綜上所述，腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌患者臨床療效較好，患者后期復(fù)發(fā)率低，患者FACT-G評分高，生活質(zhì)量明顯提高，預(yù)后良好。

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Clinical efficacy of laparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in the treatment of cervical cancer.

CHEN Guang-yuan,HUANG Ping,XIE Jia-bin,LI Ri-hong.Department of Gynaecology,Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical efficacy of laparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in the treatment of cervical cancer.MethodsForty-three patients of cervical cancer in our hospital from January 2013 to December 2014 were enrolled in the study,which were divided into observation group(n=22)and control group (n=21)according to admission time.The two groups both applied radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. The procedures were performed under laparoscopic guidance in the observation group,while conventional open surgery was used in the control group.The operation time,blood loss,number of lymph nodes removed,postoperative hospital stay,complications,FACT-G score and recurrence were observed and compared between the two groups.ResultsThe operation time,blood loss in the observation group were significantly shorter or less than those in the control group [(206.91±63.45)min vs(273.46±70.83)min,(311.49±135.63)ml vs(410.82±114.96)ml,P＜0.05].The number of lymph nodes removed in the observation group was higher than that in the control group,but with no statistically significant difference[(22.32±5.48)vs(19.17±5.92),P＞0.05].The two groups showed statistically significant difference in postoperative exhaust time[(2.13±1.51)d vs(3.86±1.46)d],defecation time[(3.24±1.09)d vs(4.65±2.14)d],extubation time [(17.82±2.49)d vs(11.57±2.15)d],P＜0.05.Before treatment,FACT-G scores showed no statistically significant difference between the two groups[(48.55±5.26)vs(49.14±5.10),P＞0.05],and the scores 6 months[(70.89±7.03)in the observation group,(60.43±6.38)in the control group]and 24 months[(83.74±7.25)in the observation group,(71.91±6.96)in the control group]after treatment were significantly increased,with statistically significant difference between the two groups after treatment(P＜0.05).Within 24 months,the recurrence rate was 4.55%(1/22)in the observation group,which was significantly lower than 14.29%(3/21)in the control group(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy has better clinical efficacy for cervical cancer,with less blood loss,higher safety,faster recovery of gastrointestinal function,lower recurrence rate,improved quality of life,which is recommended for wide application.

Laparoscopy;Radical hysterectomy;Lymphadenectomy;Cervical cancer

R737.33

A

1003—6350（2016）06—0932—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.025

2015-10-30)

廣東省深圳市2012年度科技計劃項目(編號：20120323257)

陳光元。E-mail：810076563@qq.com