三種髓內(nèi)固定技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折對患者股骨頭旋轉(zhuǎn)與固定釘滑脫的影響

莫華貴，黃遠翹，陳元莊，馬滾韶，鄔黎平，徐勤

(江門市中心醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東 江門 529030)

三種髓內(nèi)固定技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折對患者股骨頭旋轉(zhuǎn)與固定釘滑脫的影響

莫華貴，黃遠翹，陳元莊，馬滾韶，鄔黎平，徐勤

(江門市中心醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東 江門 529030)

目的 比較Gamma釘、PFNA和InterTan三種髓內(nèi)固定技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折對患者股骨頭旋轉(zhuǎn)與固定釘滑脫的影響。方法回顧性分析我科2011年6月至2015年6月期間采用上述三種髓內(nèi)固定技術(shù)治療的122例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中31例采用3代Gamma釘固定技術(shù)，50例采用PFNA固定技術(shù)，41例采用InterTan固定技術(shù)。統(tǒng)計分析三組患者在放射學上的Evans-Jensen分型、術(shù)后4周固定釘滑脫量與股骨頭旋轉(zhuǎn)率。結(jié)果Gamma釘、PFNA、InterTan三組患者術(shù)后4周的固定釘滑脫量分別為(4.40±1.21)mm、(4.35±1.43)mm、(4.18±1.36)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率分別為22.6%(7/31)、8.0%(4/50)、2.4%(1/41)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論對于老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后患者，其股骨頭旋轉(zhuǎn)與固定釘滑脫量無關(guān)，而與近端固定釘?shù)姆佬匦?或設(shè)計特性)有關(guān)。InterTan可能更適合用于高Evans-Jensen分型的骨折患者。

老年；股骨粗隆間骨折；髓內(nèi)釘；股骨頭旋轉(zhuǎn)；固定釘滑脫

隨著我國步入老年化社會，股骨粗隆間骨折人群中老年人的比例逐漸升高[1]。手術(shù)治療是老年人股骨粗隆間骨折的重要方式。獲得股骨頭與股骨干之間的堅強固定是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。近年來，鑒于其在生物力學、手術(shù)技巧上顯出的明顯優(yōu)勢，髓內(nèi)固定技術(shù)已成為大部分骨科醫(yī)生的首選[2-3]；同時，也要面對這種技術(shù)的特殊并發(fā)癥-固定釘切出[4]。有學者報道，股骨頭旋轉(zhuǎn)是固定釘滑脫與切出的重要原因[5-6]。3代Gamma釘、PFNA、InterTan是髓內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展的代表。因此，本研究旨在比較該三種髓內(nèi)固定技術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)與固定釘滑脫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：自2011年6月至2015年6月我科收治的老年股骨粗隆間骨折患者，所有患者年齡大于60歲。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并多發(fā)傷；(3)患側(cè)既往接受過其他手術(shù)。本研究共收集符合以上納入和排除標準的患者122例，其中31例采用3代Gamma釘固定技術(shù)(GMA組，Stryker，美國)，50例采用PFNA固定技術(shù)(PFNA組，Synthes，瑞士)，41例采用InterTan固定技術(shù)(INT組，Smith&Nephew，美國)。所有患者均由同一個主刀及手術(shù)團隊完成，術(shù)后兩周均行髖關(guān)節(jié)X線檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 GMA組 患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，健側(cè)屈髖屈膝外展，患側(cè)伸直，縱向牽引，患肢內(nèi)旋并內(nèi)收15°進行閉合復位。透視下正、側(cè)位監(jiān)測骨折復位滿意后，骨折閉合復位后，在大粗隆頂點向近端作約3 cm的切口，平行切開筋膜，鈍性分離臀中肌。于大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)開孔，置入導針，擴髓后，沿導針插入主釘，并調(diào)整其深度使股骨頭頸內(nèi)的導針位于股骨頭中央。通過瞄準器旋入近端拉力螺釘，骨折端加壓后通過瞄準器置入遠端螺釘，最后取下支架、上尾帽。

1.2.2 PFNA組 復位同前，以大粗隆頂點為進針點插入3.2 mm導針，17 mm空心鉆頭打開骨皮質(zhì)，插入PFNA主釘，透視輔助下調(diào)整其深度和方向。安裝角度瞄準臂，使導針位于股骨頭正位的中下、側(cè)位的正中，打入螺旋刀片，其正確位置是關(guān)節(jié)面下5～10 mm。瞄準臂導向下置入鎖定釘，擰入尾帽。

1.2.3 INT組 復位同前，在大粗隆頂點內(nèi)側(cè)，插入導針進入骨髓腔內(nèi)，透視下進一步調(diào)整骨折位置以及頸干角和前傾角，電鉆磨轉(zhuǎn)擴大近端髓腔，插入InterTan主釘，透視下主釘近端鎖孔到達合適位置后，安裝標準支架裝置，選擇合適方頭頭釘和拉力螺釘安裝，之后沿導向器安裝遠端螺釘，最后將預置在主釘近端內(nèi)的管狀定位螺釘旋緊。

1.3 觀察指標與評價方法 記錄每組患者Evans-Jensen分型、手術(shù)時間、術(shù)后4周固定釘滑脫量、股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率。固定釘滑脫量通過以下方法測量[7](圖1)：在X線正位片上，AB為固定釘?shù)拈L軸，C為固定釘與主釘?shù)慕稽c，固定釘?shù)闹行拈L度=AC/AB×固定釘實際長度。術(shù)后4周固定釘滑脫量為術(shù)后即時的固定釘中心長度減去術(shù)后4周的固定釘中心長度。股骨頭旋轉(zhuǎn)通過以下方法測量[7](圖2)：在X線正位片上，在鞍部轉(zhuǎn)折處選取一點N，作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側(cè)交于N′；在股骨頭表面外上部取一點H，作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側(cè)交于H′。術(shù)后4周H′:H或N′:N比值較術(shù)后即時的比值明顯改變，可判定股骨頭旋轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS1.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料多組間比較采用單因素方差分析及多重比較。計數(shù)資料以例數(shù)(%)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，多重比較采用分割χ2檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 固定釘滑脫量的測量

圖2 股骨頭旋轉(zhuǎn)的判定

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 本組122例患者中男性48例，女性74例，平均年齡(70.8±7.3)歲。三組患者的年齡、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

組別GMA組(n=31) PFNA組(n=50) INT組(n=41) F/χ2值P值年齡(歲) 71.67±7.01 70.93±6.75 69.27±5.78 0.413 0.681性別(男/女，例) 12/19 20/30 16/25 0.300 0.584手術(shù)時間(min) 32.5±12.0 34.8±11.2 33.3±12.5 0.278 0.598

2.2 Evans-Jensenfen分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)情況比較 122例患者中共12例(9.8%)于術(shù)后4周出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)，Evans-Jensen分型從低到高股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率依次為0、2.5%、10.0%、18.2%、35.7%，見表2。

表2 三組患者的Evans-Jensen分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)情況比較(例)

2.3 固定釘滑脫量與股骨頭旋轉(zhuǎn)率 三組患者的術(shù)后4周固定釘滑脫量比較差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.681)；術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，并且INT組的術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率小于PFNA組，見表3。

表3 三組患者術(shù)后4周固定釘滑脫量與股骨頭旋轉(zhuǎn)率(±s)

表3 三組患者術(shù)后4周固定釘滑脫量與股骨頭旋轉(zhuǎn)率(±s)

組別GMA組(n=31) PFNA組(n=50) INT組(n=41) F/χ2值P值術(shù)后4周滑脫量(mm) 4.40±1.21 4.35±1.43 4.18±1.36 0.413 0.681術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率[例(%)] 7(22.6) 4(8.0) 1(2.4) 8.684 0.004

3 討 論

固定釘切出是髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療股骨粗隆間骨折的嚴重并發(fā)癥之一[8]，目前尚無行之有效的預防方法。針對固定釘切出的機制，有學者提出“骨支持缺乏”理論[7]，其認為對股骨粗隆部骨折實施髓內(nèi)固定手術(shù)后，由于骨折本身導致的骨支持缺乏，可引起固定釘從原釘?shù)阑?，繼而出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)，最后導致固定釘切出。因此根據(jù)該理論，骨折端的骨支持缺乏程度可對術(shù)后固定釘切出作一定程度的預判。然而，骨支持缺乏的程度在骨折瞬間即已確定，骨科醫(yī)生無法對其進行控制。有研究表明，固定釘位置不良、骨折復位欠佳、骨質(zhì)疏松是其切出的主要原因[9]；但同時也發(fā)現(xiàn)即使固定釘位置良好、骨折復位滿意，仍不能避免切出。因此筆者提出，在固定釘位置及骨折復位均滿意情況下，減少固定釘滑脫、控制股骨頭旋轉(zhuǎn)是避免固定釘切出的關(guān)鍵。本研究則從這一假設(shè)背景出發(fā)，回顧性分析三種髓內(nèi)固定技術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)與固定釘滑脫的影響，從而為選擇恰當?shù)墓潭夹g(shù)提供依據(jù)。

有研究認為，在Gamma釘固定患者中，固定釘是否切出取決于骨折類型[10]，這一觀點似乎可從“骨支持缺乏”理論獲得一定程度的解釋。然而，對于Gamma釘固定，固定釘滑脫程度與最終是否切出的相關(guān)性卻缺乏證據(jù)[11]。從本研究統(tǒng)計結(jié)果看，GMA組具有較多的術(shù)后4周固定釘滑脫量及較高的股骨頭旋轉(zhuǎn)率，兩者似乎存在一定相關(guān)性；然而，GMA、PFAN、INT三組患者的固定釘滑脫量差異無統(tǒng)計學意義，GMA組的股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率卻明顯高于另外兩組(P＜0.05)。另外，從三組患者的骨折分型統(tǒng)計結(jié)果看，三組患者的各型骨折病例數(shù)構(gòu)成比基本相當。因此，固定釘滑脫程度、股骨頭旋轉(zhuǎn)與骨折分型三者之間的關(guān)系推斷為固定釘?shù)幕摮潭扰c骨折分型存在一定正相關(guān)性，股骨頭旋轉(zhuǎn)的發(fā)生則與固定釘滑脫程度、骨折分型無關(guān)。據(jù)此，筆者進一步提出，股骨頭旋轉(zhuǎn)應與固定釘在股骨頭內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有關(guān)。

據(jù)前所述，避免固定釘切出的兩大策略為：減少固定釘滑脫與控制股骨頭旋轉(zhuǎn)。但由于固定釘?shù)幕摮潭扰c骨折分型相關(guān)，該因素由患者本身、損傷機制及程度決定，仍屬于臨床醫(yī)生不可控因素；因此，控制股骨頭旋轉(zhuǎn)成為預防固定釘切出的唯一干預途徑。本研究納入病例中采用的三種近端固定技術(shù)分別屬于單螺釘固定、刀片固定以及聯(lián)合鎖定系統(tǒng)，作為單螺釘固定系統(tǒng)的Gamma釘其防旋效果最差[12]。有學者報道，刀片型近端固定技術(shù)比單螺釘型具有更好的抗切出效果[13-14]，但該研究認為抗切出效果與抗切出阻力有關(guān)，未與防股骨頭旋轉(zhuǎn)作相關(guān)性研究。另外，盡管PFNA與InterTan在住院時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能Sanders評分等無差異[15]，但InterTan比PFNA具更低的固定釘滑脫率、股骨近端短縮率及內(nèi)翻角丟失率[16]。根據(jù)本研究結(jié)果，INT組的股骨頭旋轉(zhuǎn)率最低，PFNA次之，Gamma最高，即InterTan的控制股骨頭旋轉(zhuǎn)效果最好，可最大程度避免固定釘切出，這種差異很可能是固定釘防旋設(shè)計差異的結(jié)果。同時，從Evans-Jensen分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)統(tǒng)計結(jié)果可見，骨折分型越高，股骨頭旋轉(zhuǎn)越容易發(fā)生；因此，對于老年人高分型的股骨粗隆間骨折，建議采用InterTan進行固定。

本次研究尚存以下幾方面的不足：(1)本研究為回顧性研究，且各組患者的納入并非隨機分組，仍需前瞻性隨機對照研究高水平證據(jù)的進一步驗證；(2)骨質(zhì)疏松是固定釘切出的另一重要風險因素，由于病例資料缺陷而研究中未能對這一因素進行探究。(3)本研究122例最后骨折均愈合，雖然GMA組股骨頭旋轉(zhuǎn)率高，但仍未見釘切出并發(fā)癥，考慮骨折復位良好，固定釘位置滿意，康復計劃規(guī)范，避免了并發(fā)癥出現(xiàn)。當然隨著病例數(shù)的增加及隨訪時間的延長，股骨頭旋轉(zhuǎn)越大，固定釘切出概率也會越大。

總之，本研究初步提示，對于老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后患者，其股骨頭旋轉(zhuǎn)的發(fā)生與固定釘滑脫量、骨折分型無關(guān)，而與近端固定釘?shù)姆佬匦?或設(shè)計特性)有關(guān)。InterTan的股骨頭防旋效果最佳，可能更適合用于高Evans-Jensen分型的骨折患者，以最大程度避免固定釘切出。

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Comparison of the screw sliding and femoral head rotation among gamma nail,PFNA and InterTan for elderly femoral intertrochanteric fractures.

MO Hua-gui,HUANG Yuan-qiao,CHEN Yuan-zhuang,MA Gun-shao,WU Li-ping,XU Qin.Department of Orthopedics,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of gamma nail,PFNA and InterTan on screw sliding and femoral head rotation in elderly patients with femoral intertrochanteric fractures.MethodsFrom June 2011 to June 2015,122 patients aged over 60 years diagnosed as intertrochanteric fractures who were administered with intramedullary nail in our hospital were enrolled into the study,including 31 cases treated with gamma nail(GMA group),50 cases with PFNA (PFNA group),and 41 cases with InterTan(InterTan group).The sliding length of the proximal screw and the ratio of femoral head rotation were evaluated by assessing radiographs 4 weeks after operation,and the results were compared among three groups.ResultsNo significant differences was observed among the sliding lengths of GMA,PFNA,Inter-Tan groups[(4.40±1.21)mm,(4.35±1.43)mm,(4.18±1.36)mm,P＞0.05].Femoral head rotation was observed in 7 cases in GMA group(22.6%,7/31),4 cases in PFNA group(8.0%,4/50),and 1 case in InterTan group(2.4%,1/41),and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionFor elderly patients with intertrochanteric fracture undergone intramedullary nail(Gamma nail,PFNA or InterTan),the femoral head rotation is not related to the degree of sliding,but is correlated to the rotational stability of the proximal screw.InterTan should be recommended for severe fracture types to avoid the likelihood of femoral head rotation leading to cut-out.

Aged;Femoral intertrochanteric fracture;Intramedullary nail;Femoral heard rotation;Screw sliding

R683.42

A

1003—6350（2016）06—0920—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.021

2015-10-16)

莫華貴。E-mail：wulilanmao@163.com