納美芬聯(lián)合亞低溫治療對(duì)心肺腦復(fù)蘇患者預(yù)后的影響

張曉磊，廉富，王冠，安偉偉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)外科2，天津 300150)

納美芬聯(lián)合亞低溫治療對(duì)心肺腦復(fù)蘇患者預(yù)后的影響

張曉磊1，廉富1，王冠2，安偉偉1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)外科2，天津 300150)

目的 探討納美芬聯(lián)合亞低溫治療對(duì)心肺腦復(fù)蘇患者預(yù)后的影響。方法選取2013年1月至2014年12月本院急診及臨床科室轉(zhuǎn)入我科ICU的80例心肺復(fù)蘇成功患者，按照不同病因分別采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組對(duì)照組各40例，觀察組應(yīng)用納美芬聯(lián)合亞低溫治療，對(duì)照組僅應(yīng)用亞低溫治療，觀察兩組患者的預(yù)后情況。結(jié)果兩組心肺復(fù)蘇患者即刻血乳酸、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評(píng)分)、急性生理與慢性健康-Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療72 h均能明顯改善心肺復(fù)蘇患者的血乳酸水平及APACHEⅡ評(píng)分，并能提高GCS評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后觀察組與對(duì)照組比較，血乳酸[(3.72±1.02)mmol/L vs (4.00±0.84)mmol/L]，GCS評(píng)分[(7.12±2.14)分vs(5.03±1.62)分]，APACHEⅡ評(píng)分[(16.00±3.73)分vs(18.90±2.54)分]的治療效果更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；7 d內(nèi)觀察組病死率為20.0%(8/40)，低于對(duì)照組的40.0%(16/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論納美芬聯(lián)合亞低溫治療能改善心肺腦復(fù)蘇患者的神經(jīng)功能和組織臟器功能衰竭狀態(tài)，降低神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，提高患者短期預(yù)后。

心肺復(fù)蘇；納美芬；亞低溫治療；預(yù)后

心肺復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)心臟、呼吸驟停而采取的搶救措施。包括通過持續(xù)胸外按壓形成人工循環(huán)，電除顫恢復(fù)自主心律，人工呼吸糾正缺氧狀態(tài)[1]。心臟呼吸驟停作為危害人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，伴隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)(CPR)的出現(xiàn)，使人類生存率顯著提高，有近三成患者能迅速恢復(fù)自主循環(huán)，但由于腦組織對(duì)低氧耐受度差，使復(fù)蘇后腦組織缺血缺氧產(chǎn)生再灌注損傷，而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害。故腦復(fù)蘇決定著搶救能否成功的關(guān)鍵。本研究對(duì)心肺復(fù)蘇后患者應(yīng)用納美芬聯(lián)合亞低溫治療進(jìn)行腦保護(hù)，促進(jìn)腦復(fù)蘇，并與單純亞低溫治療患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討納美芬對(duì)于心肺腦復(fù)蘇患者臨床預(yù)后的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月本院急診及臨床科室轉(zhuǎn)入我科ICU的80例心肺復(fù)蘇成功患者(發(fā)病年齡30～83歲)，全部病例符合呼吸心跳驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，按照不同病因分別采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40例與對(duì)照組40例。觀察組中男性22例，女性18例，年齡30～83歲，平均(57.4±13.5)歲，復(fù)蘇開始時(shí)間為(11.78±10.52)min；對(duì)照組中男性24例，女性16例，年齡35～81歲，平均(52.6±11.5)歲，復(fù)蘇開始時(shí)間為(11.13±7.52)min。兩組患者性別、年齡及復(fù)蘇開始時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。80例患者中急性呼吸系統(tǒng)疾病26例，占32.5%；循環(huán)系統(tǒng)疾病25例，占31.25%；急性腦血管病18例，占22.5%；腦外傷4例，占5%；急性中毒3例，占3.75%；其他4例，占5%，見表1。兩組患者的病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料比較[例(%)]

1.2 方法 對(duì)照組所有救治均參照《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》，即對(duì)心臟及呼吸驟?；颊哌M(jìn)行有效CPR(包括持續(xù)胸外按壓、氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸，電除顫，靜脈注射腎上腺素等復(fù)蘇藥物)。復(fù)蘇成功后應(yīng)用冰帽局部亞低溫治療，使中心溫度維持在32℃～34℃之間，持續(xù)72 h。同時(shí)應(yīng)用穩(wěn)定生命體征(包括血壓、心率、呼吸、體溫)、改善腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，控制顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡，預(yù)防感染，維持營(yíng)養(yǎng)平衡等。觀察組本組在對(duì)照組復(fù)蘇成功后應(yīng)用冰帽局部亞低溫治療基礎(chǔ)上，于復(fù)蘇后即刻應(yīng)用0.9%氯化鈉10 ml+納美芬0.2 mg靜推，并于72 h內(nèi)每12 h靜推1次。同時(shí)應(yīng)用穩(wěn)定生命體征(包括血壓、心率、呼吸、體溫)、改善腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，控制顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡，預(yù)防感染，維持營(yíng)養(yǎng)平衡等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者復(fù)蘇后的血乳酸、GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心肺復(fù)蘇成功后即刻各項(xiàng)指標(biāo)比較 心肺復(fù)蘇成功后即刻兩組患者的血乳酸，GCS評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者心肺復(fù)蘇成功后即刻檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者心肺復(fù)蘇成功后即刻檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 乳酸(mmol/L)GCS(分)APACHEⅡ(分)觀察組對(duì)照組t值P值40 40 9.50±1.26 9.37±0.95 0.526＞0.05 4.73±1.24 4.65±1.12 0.451＞0.05 24.83±2.80 24.63±2.76 0.322＞0.05

2.2 兩組患者治療后72 h各項(xiàng)指標(biāo)比較 心肺復(fù)蘇后72 h觀察組的血乳酸及APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療72 h后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療72 h后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 乳酸(mmol/L)GCS(分)APACHEⅡ(分)觀察組對(duì)照組t值P值40 40 3.72±1.02 4.00±0.84 -1.136＜0.05 7.12±2.14 5.03±1.62 5.182＜0.05 16.00±3.73 18.90±2.54 -4.006＜0.05

2.3 兩組治療后檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者復(fù)蘇后即刻和復(fù)蘇后72 h的血乳酸及APACHEⅡ評(píng)分顯著降低，GCS評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

組別 乳酸(mmol/L)GCS(分)APACHEⅡ(分)觀察組復(fù)蘇后即刻復(fù)蘇后72 h t值P值對(duì)照組復(fù)蘇后即刻復(fù)蘇后72 h t值P值9.50±1.26 3.72±1.02 25.310＜0.05 4.73±1.24 7.12±2.14 -14.067＜0.05 24.83±2.80 16.00±3.73 14.680＜0.05 9.37±0.95 4.00±0.84 35.182＜0.05 4.65±1.12 5.03±1.62 -4.098＜0.05 24.63±2.76 8.90±2.54 14.078＜0.05

2.4 7 d內(nèi)死亡率比較 7 d內(nèi)觀察組8例死亡，死亡率為20.0%，對(duì)照組16例死亡，死亡率為40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.810，P＜0.05)。

3 討 論

腦是人體內(nèi)對(duì)缺血、缺氧最敏感、且耐受能力最差的器官，心臟驟停出現(xiàn)5～6 s后患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，腦組織因?yàn)槭フＱ汗嗔?，使神?jīng)細(xì)胞所需能量生成減少，無氧代謝產(chǎn)生了乳酸等代謝產(chǎn)物增加，在腦細(xì)胞內(nèi)堆積。伴隨著自主循環(huán)恢復(fù)，腦組織重新恢復(fù)血液灌注，產(chǎn)生腦缺血-再灌注損傷(CIRI)，使缺血損傷程度進(jìn)一步加重。其產(chǎn)生機(jī)制是細(xì)胞自由基損傷作用、鈣細(xì)胞內(nèi)超載、微血管與白細(xì)胞功能障礙等共同作用的結(jié)果。鈣細(xì)胞內(nèi)超載被認(rèn)為是細(xì)胞毒性作用的關(guān)鍵因素，而能量代謝障礙是最初的啟動(dòng)因素[2]。Zhao等[3]認(rèn)為心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后，出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)是級(jí)聯(lián)反應(yīng)，是由于缺血應(yīng)急，腦局部產(chǎn)生腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子，激活腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞，隨后內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞相互作用，白細(xì)胞通過釋放蛋白水解酶，阻塞微循環(huán)等機(jī)制，加重腦細(xì)胞損害。這些因素互相影響，最終導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害，故腦復(fù)蘇成功與否決定著心肺復(fù)蘇患者的最終預(yù)后。

亞低溫治療是公認(rèn)的腦復(fù)蘇中減少腦神經(jīng)損傷的有效手段之一，治療性亞低溫一般指將患者中心溫度降至32℃～34℃的淺低溫[4]。姚文瑜等[5]對(duì)各種亞低溫治療方法進(jìn)行總結(jié)，提示其在腦保護(hù)方面的重要作用。武登華等[6]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也提示通過針刺和亞低溫治療能提高試驗(yàn)大鼠Bcl-2表達(dá)，降低Bax表達(dá)，干預(yù)腦缺血，并對(duì)神經(jīng)元起到保護(hù)作用，在腦缺血再灌注早期，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行針刺和亞低溫治療。汪潤(rùn)民等[7]研究表明亞低溫治療能夠通過抑制大腦水通道蛋白-4在腦細(xì)胞的表達(dá)，避免腦細(xì)胞蛋白受損，促進(jìn)腦細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。還可降低腦血管的通透性，使血腦屏障維持其功能及結(jié)構(gòu)的完整性，降低顱內(nèi)壓，改善患者腦神經(jīng)功能。陳智峰[8]將亞低溫治療聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于失血性休克大鼠，證實(shí)低溫控制液體復(fù)蘇組較常溫控制液體復(fù)蘇組生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，24 h存活率明顯提高，從而有效改善失血性休克大鼠的預(yù)后。

納洛酮作為阿片類受體拮抗劑能夠競(jìng)爭(zhēng)性的阻止并取代β-內(nèi)啡肽與阿片類受體結(jié)合，阻斷了其所介導(dǎo)的對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制[9]。藍(lán)穗新等[10]對(duì)心肺復(fù)蘇患者應(yīng)用納洛酮與常規(guī)單純心肺復(fù)蘇進(jìn)行比較，表明應(yīng)用納洛酮后心肺復(fù)蘇患者自主循環(huán)呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯縮短(P＜0.01)，自主循環(huán)、自主呼吸恢復(fù)率和復(fù)蘇成功率均明顯提高(P＜0.05)。納美芬作為納洛酮的替代品，是新一代高選擇性和特異性純阿片受體拮抗劑，能夠通過與各亞型阿片受體結(jié)合，阻斷應(yīng)激狀態(tài)下由阿片肽引起的中樞神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀。早期應(yīng)用納美芬治療重型顱腦損傷可以明顯減輕損傷后腦組織損傷程度，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。張興超等[12]觀察納美芬對(duì)大鼠顱腦創(chuàng)傷后生存素的表達(dá)，證實(shí)納美芬可能通過增加抗凋亡蛋白生存素的表達(dá)抑制Caspase-3激活，減少顱腦創(chuàng)傷后細(xì)胞凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

納美芬在抗休克，藥物及酒精中毒解救，治療麻醉意外等方面研究較多，但針對(duì)心肺復(fù)蘇后患者國(guó)內(nèi)研究極少，故希望本研究能證實(shí)其在腦復(fù)蘇中也有很好療效。研究結(jié)果表明納美芬聯(lián)合亞低溫治療，及單純亞低溫治療都能夠顯著改善心肺復(fù)蘇患者的血乳酸水平及APACHEⅡ評(píng)分，并能提高GCS評(píng)分，且納美芬聯(lián)合亞低溫治療效果更佳。提示納美芬能改善心肺腦復(fù)蘇患者的神經(jīng)功能和組織臟器功能衰竭狀態(tài)，降低神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，提高患者短期(7 d)預(yù)后。但納美芬對(duì)心肺腦復(fù)蘇患者長(zhǎng)期預(yù)后及隨訪康復(fù)出院患者的生存狀況影響等方面，有待進(jìn)一步證實(shí)及研究。

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Effect of nalmefene combined with mild hypothermia therapy on the prognosis of patients with cardiopulmonary resuscitation.

ZHANG Xiao-lei1,LIAN Fu1,WANG Guan2,An Wei-wei1.Intensive Care Unit1,Department of Neurosurgery2,the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300150,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of nalmefene combined with mild hypothermia therapy on the prognosis of patients with cardiopulmonary resuscitation(CPR).MethodsEighty patients with successful cardiopulmonary resuscitation who were transferred from clinical departments and Emergency Department into ICU from January 2013 to Dec.2014 were included in the study.The patients were divided into the observation group and the control group according to a random number table,with 40 cases in each group.The observation group applied nalmefene combined with mild hypothermia therapy for treatment,while the control group only used mild hypothermia therapy.The prognosis of the patients in the two groups was observed.ResultsAfter CPR,blood lactic acid,Glasgow Coma Scale (GCS)score,acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ)score showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).72 h treatment can significantly improve the blood lactate level and APACHEⅡscore,as well as the GCS score(P＜0.05).Compared with control group,the observation group had significantly better blood lactic acid[(3.72±1.02)vs(4.00±0.84)],GCS score[(7.12±2.14)vs(5.03±1.62)],APACHEⅡscore[(16.00±3.73) vs(18.90±2.54)],P＜0.05.The mortality within 7 days of the observation group(20.0%,8/40)was significantly lower than that of the control group(40.0%,16/40),P＜0.05.ConclusionNalmefene combined with mild hypothermia therapy can improve cardiopulmonary cerebral resuscitation in patients with neurological function and organ failure,reduce neurological sequelae,and improve the short-term prognosis.

Cardiopulmonary resuscitation;Nalmefene;Mild hypothermia therapy;Prognosis

R605.97

A

1003—6350（2016）06—0901—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.014

2015-06-08)

天津中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合科研專項(xiàng)(編號(hào)：13103)

廉富。E-mail：goodgoodherry@163.com