甲胎蛋白在原發(fā)性肝癌的診斷和預(yù)后判斷中的臨床價值

甘雨，于新發(fā)，周成宇，羅美華，黃維，呂偉標(biāo)，董嘉堯，林欣琪，陳思東

(1.廣東藥學(xué)院，廣東 廣州 510310；2.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300；3.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515)

甲胎蛋白在原發(fā)性肝癌的診斷和預(yù)后判斷中的臨床價值

甘雨1，于新發(fā)2，周成宇2，羅美華2，黃維2，呂偉標(biāo)2，董嘉堯3，林欣琪1，陳思東1

(1.廣東藥學(xué)院，廣東 廣州 510310；2.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300；3.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515)

目的 探討癌組織和血清中的甲胎蛋白(AFP)水平與原發(fā)性肝癌(PHC)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)。方法選取2004年11月至2014年6月期間順德人民醫(yī)院收治的均經(jīng)組織學(xué)病理證實(shí)為新發(fā)PHC患者62例，分別應(yīng)用免疫組化S-P法和化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測所有患者的AFP，分析不同AFP水平患者的臨床特點(diǎn)和生存時間的差異。結(jié)果PHC患者中，肝癌組織中AFP的表達(dá)程度與血清中AFP的濃度之間呈正相關(guān)的(χ2=22.71，P＜0.001，r=0.488)；PHC患者血清中AFP濃度高低與腫瘤大小有關(guān)(χ2=7.83，P=0.025)；組織中AFP表達(dá)程度與有無HBV感染有關(guān)(χ2=4.08，P=0.043)；PHC組織中AFP陽性組生存時間長于陰性組(39.0個月vs 24.9個月)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.90，P＞0.05)。結(jié)論血清中甲胎蛋白的濃度與原發(fā)性肝癌腫瘤大小有關(guān)；HBV感染影響肝癌患者甲胎蛋白的表達(dá)量，定期監(jiān)測甲胎蛋白濃度變化，有助于早期肝癌的發(fā)現(xiàn)。肝癌組織中AFP陽性患者生存期高于陰性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，今后可加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

原發(fā)性肝癌；甲胎蛋白；臨床特點(diǎn)；預(yù)后

我國是原發(fā)性肝癌(Primary hepatic carcinoma，PHC)的高發(fā)地區(qū)，肝癌的死亡人數(shù)占世界的一半以上。我國肝癌的發(fā)病率位列惡性腫瘤疾病譜的第四，病死率位列惡性腫瘤死因譜的第二[1]，且呈持續(xù)上升趨勢。肝癌起病隱匿，發(fā)展迅速，大部分患者被發(fā)現(xiàn)時已是晚期，無法實(shí)施根治性手術(shù)，預(yù)后差。即使是部分中晚期患者實(shí)施了根治術(shù)，復(fù)發(fā)率也較高。因此，肝癌的早發(fā)現(xiàn)和早治療，對降低肝癌的病死率，延長患者的生存期至關(guān)重要。

甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)是用于診斷PHC最主要的特異性標(biāo)志物[2]，臨床上也常使用AFP作為PHC患者治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。但40%早期肝癌患者AFP往往正常[3]，甚至有些患者從發(fā)病到死亡AFP一直持續(xù)陰性，使肝癌患者得不到早期診斷和救治。目前影響AFP升高的因素尚不明確，對肝癌組織和血清中的AFP關(guān)系的研究也相對較少。AFP與PHC預(yù)后的關(guān)系，國內(nèi)外報道也不一致。本研究在我國肝癌四大高發(fā)區(qū)之一(廣東省佛山市順德區(qū))，對原發(fā)性肝癌患者組織中AFP的表達(dá)與血清中的濃度之間的關(guān)系進(jìn)行探討，分析其與臨床特點(diǎn)、預(yù)后的關(guān)系，以期提高PHC患者的診斷率，延長生存期，同時為肝癌患者治療提供可用的評估預(yù)后的標(biāo)志物和監(jiān)測物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年11月至2014年6月期間順德人民醫(yī)院收治的PHC患者62例，所有患者均經(jīng)組織學(xué)病理證實(shí)，且入院前均未行全身或者局部放化療和手術(shù)治療，均為順德當(dāng)?shù)鼐用瘛Ｆ渲?，男?4例，年齡28～80歲，平均年齡54.54歲(標(biāo)準(zhǔn)差SD= 13.61)；女性8例，年齡31～60歲，平均(45.75±12.00)歲。62例中行手術(shù)治療者47例。對納入的62例病例均進(jìn)行電話隨訪，從入院時間開始計算，每半年隨訪一次，終點(diǎn)為死亡日期或末次隨訪時間，末次隨訪時間為2014年11月30日。生存時間為確診肝癌起至死亡或末次隨訪時間。其中，失訪4例。

1.2 方法 應(yīng)用免疫組化S-P法檢測肝癌組織中AFP表達(dá)，實(shí)驗(yàn)步驟按照說明書進(jìn)行；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清AFP水平。

1.3 結(jié)果判定 AFP濃度均為首次確診肝癌時檢測的濃度，將AFP的濃度分為陰性組(＜20 μg/L)和陽性組，陽性組分為20～400 μg/L和＞400 μg/L兩組。測定正常值為AFP＜20 μg/L，＞20 μg/L為升高。AFP在肝癌組織中的表達(dá)結(jié)果由2位病理科醫(yī)生共同判定，以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSSV20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。血清中AFP的濃度與組織中AFP表達(dá)的關(guān)系采用Spearman相關(guān)；臨床特點(diǎn)各組資料率的比較采用χ2或Fisher概率法；組織和血清中AFP各組應(yīng)用Kaplan-Meier方法計算總的1、3、5年生存率，并繪制生存曲線，對其生存分布采用Log-Rank方法檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PHC患者血清中AFP濃度與肝癌組織中表達(dá)的關(guān)系 在PHC患者中，肝癌組織中AFP的表達(dá)程度與血清中AFP的濃度之間呈正相關(guān)(χ2=22.71，P＜0.001，r=0.488)，見表1。

表1 血清中AFP的濃度與肝癌組織中AFP表達(dá)的關(guān)系[例(%)]

2.2 PHC組織和血清中AFP臨床特點(diǎn)的關(guān)系 在62例肝癌患者中，血清中AFP濃度＜20 μg/L者33例(53.2%)，20～40 μg/L者16例(25.8%)，＞400 μg/L者13例(20.9%)。血清中AFP濃度高低與腫瘤大小之間存在相關(guān)性(χ2=7.83，P=0.025)；但與HBV感染史、肝硬化史、是否侵犯門靜脈、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)。肝癌組織中AFP表達(dá)呈陰性者43例(69.4%)，陽性者19例(30.6%)。組織的AFP表達(dá)僅與有無HBV感染有關(guān)(χ2=4.08，P=0.043)，見表2。

2.3 PHC患者AFP血清濃度、組織表達(dá)程度與預(yù)后的關(guān)系 62例肝癌組織中AFP陽性者的中位生存期為39.0個月，高于AFP陰性者的中位生存期(24.9個月)，但兩組生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。不同血清AFP濃度的患者之間生存時間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3和圖1。

表2 PHC組織和血清中的AFP臨床特點(diǎn)的關(guān)系[例(%)]

表3 肝癌組織中AFP表達(dá)程度、血清中濃度和生存期的關(guān)系

圖1 PHC患者組織中AFP表達(dá)程度與生存期的關(guān)系

3 討 論

正常情況下，成人血清中僅有微量的甲胎蛋白。當(dāng)發(fā)生原發(fā)性肝癌時，AFP基因被重新激活而表達(dá)AFP，使得血清中AFP濃度升高，其診斷作用已被肯定并長期應(yīng)用于臨床。目前雖然開發(fā)了許多肝癌的血清學(xué)標(biāo)志物，但仍局限于某些實(shí)驗(yàn)室中應(yīng)用并未大規(guī)模用于普查之中，AFP依然是診斷原發(fā)性肝癌應(yīng)用最廣泛的血清標(biāo)志物。本文研究結(jié)果顯示：AFP在原發(fā)性肝癌患者血清和組織中的關(guān)系是呈正相關(guān)(r= 0.488，P＜0.05)。血清中AFP濃度的高低與腫瘤直徑大小有關(guān)。在原發(fā)性肝癌早期，特別是腫瘤直徑≤3 cm時，血清中AFP水平往往為陰性，利用AFP可能無法有效發(fā)現(xiàn)直徑較小的肝癌[4]，而不利于肝癌患者的早期檢出、救治和預(yù)后。本文中肝癌患者血清中AFP的陽性率為46.8%，低于文獻(xiàn)70%的報導(dǎo)，也可能與納入的部分患者腫瘤直徑較小有關(guān)。同時，AFP濃度升高可伴隨著腫瘤體積的增大和臨床病程的演進(jìn)。吳孟超等[5]對1 000例肝細(xì)胞癌的臨床病理研究發(fā)現(xiàn)，≤3 cm以下肝癌患者的5年術(shù)后生存率可以達(dá)到82.4%，而肝癌總體5年生存率僅為27.5%。相對于AFP陽性患者來說，AFP陰性的臨床癥狀也較輕，更容易造成漏診[6]。因此，為了早期發(fā)現(xiàn)肝癌、降低病死率，在臨床需要聯(lián)合多個血清學(xué)標(biāo)志物或來檢測PHC[7]。

對肝癌組織中AFP的表達(dá)與HBV感染間的關(guān)系國內(nèi)外研究報道較少。本研究結(jié)果表明AFP在肝癌組織中的表達(dá)與HBV感染有關(guān)。HBV可能通過某種途徑促進(jìn)AFP在肝癌組織的表達(dá)，其原因可能與HBx基因變異和HBV基因與宿主肝細(xì)胞DNA整合有關(guān)。變異的HBx基因與p53結(jié)合，影響p53對細(xì)胞周期的控制作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞過度增殖，促使AFP合成增加[8]；隨著肝細(xì)胞反復(fù)變性壞死及增生后，病變肝組織中的錯誤復(fù)制的概率明顯增高進(jìn)而導(dǎo)致基因突變的幾率大增，最終導(dǎo)致癌基因及相關(guān)生長因子激活概率升高從而誘發(fā)肝癌。在HBV相關(guān)的PHC中，AFP可先于PHC的發(fā)生而表達(dá)。在我國HBV已被證實(shí)是原發(fā)性肝癌發(fā)生的最主要的危險因素[9]。國內(nèi)一項(xiàng)報道顯示對AFP陽性的PHC患者來說，HBV的感染率可達(dá)到98.57%[10]。因此，針對HBV感染者來說，定期監(jiān)測AFP的濃度變化有利于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。

一項(xiàng)對108例進(jìn)行肝癌手術(shù)治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，組織中AFP表達(dá)高者預(yù)后好，生存時間較長[11]。一方面可能是由于AFP高表達(dá)者在術(shù)后隨訪時血液中AFP再次顯著增高，并往往先于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，而利于早期檢出和治療；另一方面可能與AFP在組織中的表達(dá)程度與細(xì)胞分化程度有關(guān)Ⅳ級肝癌細(xì)胞分化極差，已經(jīng)失去了合成AFP的能力，預(yù)后差。另有研究指出AFP陰性表達(dá)者預(yù)后好，生存時間較長[12-13]。其原因可能是由于AFP在PHC的發(fā)生、發(fā)展過程中起到了一定的生物學(xué)作用。相關(guān)研究表明AFP與免疫功能抑制有關(guān)，AFP可作用于免疫系統(tǒng)協(xié)助腫瘤逃逸免疫攻擊和促進(jìn)肝癌細(xì)胞的生長[14]。王興旺等[15]指出AFP基因的異常高表達(dá)可能是維持肝癌細(xì)胞惡性生長的分子基礎(chǔ)。AFP在肝癌的生物學(xué)進(jìn)程中可能具有促進(jìn)侵襲、轉(zhuǎn)移和增殖的作用[16-19]，AFP可通過多個環(huán)節(jié)影響PHC的預(yù)后。本文中，組織AFP陽性患者生存期高于陰性者，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入的樣本量較少有關(guān)，今后可加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對PHC的早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)聯(lián)合多個腫瘤標(biāo)記物和影像學(xué)進(jìn)行檢測，以防發(fā)生漏診。針對HBV感染者來說，應(yīng)密切關(guān)注AFP濃度的變化以早期發(fā)現(xiàn)肝癌，增加生存時間。AFP在肝癌的發(fā)展、發(fā)展進(jìn)程中扮演著一個復(fù)雜的角色，對AFP在原發(fā)性肝癌中所起的作用還需要進(jìn)行更加深入的探討。

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Application of alpha-fetoprotein in the diagnosis of primary hepatic carcinoma and prediction of the patients'prognosis.

GAN Yu1,YU Xin-fa2,ZHOU Cheng-yu2,LUO Mei-hua2,HUANG Wei2,LV Wei-biao2,DONG Jia-yao3,LIN Xin-qi1,CHENG Si-dong1.1.Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510310,Guangdong, CHINA;2.The First People's of Shunde District of Foshan,Foshan 528300,Guangdong,CHINA;3.Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the relationship between the clinical characteristics and prognosis of primary hepatic carcinoma(PHC)and alpha-fetoprotein(AFP)in cancer tissue and serum.MethodsAtotal of 62 patients diagnosed as PHC in the First People′s of Shunde District of Foshan from November 2004 to June 2014 was enrolled.AFP in the cancer tissue and serum were detected by immunohistochemically and chemoluminescence immunoassay,respectively. The clinical characteristics and survival time in patients with different levels of AFP were analyzed.ResultsIn patientswith PHC,the expression level of AFP in cancer tissue was positively correlated serum AFP level(χ2=22.71，P＜0.001，r= 0.488),and the serum AFP level was significantly associated with the tumor size(χ2=7.83,P=0.025).The tissue AFP expression was correlated to the status of HBV infection(χ2=4.08,P=0.043).The survival time of the patients with positive AFP was longer than that of the AFP-negative patients(39.0 months vs 24.9 months),but without significant difference(χ2=1.90,P＞0.05).ConclusionIn patients of PHC,the serum AFP level is significantly associated with the tumor size,and HBV infection influences the expression of AFP.Regular monitoring of the AFP changes could help detect primary hepatic carcinoma early.The survival time is longer in AFP-positive patients than AFP-negative patients,but with no statistically significant difference.

Primary hepatic carcinoma(PHC);Alpha-fetoprotein(AFP);Clinical characteristic;Prognosis

R735.7

A

1003—6350（2016）06—0891—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.011

2015-08-30)

陳思東。E-mail:chensidong1@126.com