腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療肥胖胃癌患者的近期療效評(píng)價(jià)

劉寧，陳一明，呂云福，王葆春，黃海，伍海鷹，黃偉偉，邱慶安，常順伍

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療肥胖胃癌患者的近期療效評(píng)價(jià)

劉寧，陳一明，呂云福，王葆春，黃海，伍海鷹，黃偉偉，邱慶安，常順伍

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

目的 探討肥胖胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期療效。方法回顧性分析我院胃腸外科2012年1月至2015年6月期間經(jīng)腹腔鏡行胃癌根治術(shù)的362例患者的臨床資料。按體質(zhì)指數(shù)將患者分為三組，其中正常體質(zhì)量組207例，超重組119例，肥胖組36例。比較三組患者的一般情況、術(shù)前分期、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果三組患者在年齡、性別、術(shù)前分期方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者的手術(shù)時(shí)間[(187.6±37.4)min vs(196.9±35.3)min vs(208.2±38.2)min]、術(shù)中出血量[(82.7±26.2)mL vs(89.7±22.7)mL vs (103.5±32.2)mL]、排氣時(shí)間[(3.7±1.2)d vs(4.1±1.3)d vs(4.3±1.4)d]、淋巴結(jié)清掃數(shù)[(27±6.3)個(gè)vs(25±4.5)個(gè)vs(24± 5.6)個(gè)]、住院時(shí)間[(12.9±4.8)d vs(13.9±4.2)d vs（14.7±5.5)d]比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后三組患者吻合口瘺發(fā)病率(4.83%vs 4.20%vs 5.56%)、切口感染率(2.42%vs 3.36%vs 11.11%)、腸梗阻發(fā)病率(3.38%vs 3.36%vs 5.56%)等比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡胃癌根治術(shù)在肥胖胃癌患者中應(yīng)用是安全可行的。

肥胖；胃癌；腹腔鏡；療效

自日本Kitano等[1]報(bào)道世界首例腹腔鏡輔助胃部分切除術(shù)治療早期胃癌以來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)得到越來(lái)越多學(xué)者的肯定，同時(shí)隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，越來(lái)越多的胃癌患者也選擇這種微創(chuàng)技術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)目前主要適用于早期及進(jìn)展期胃癌，而在晚期胃癌患者中應(yīng)用極少。在世界范圍內(nèi)，肥胖患者越來(lái)越多且有逐年上升的趨勢(shì)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在肥胖胃癌患者中的應(yīng)用也逐漸增多，同時(shí)逐漸引起人們的關(guān)注。無(wú)論是開(kāi)腹胃癌根治術(shù)或是腹腔鏡胃癌根治術(shù)均有可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，有研究表明近22%的胃癌患者術(shù)后有相關(guān)并發(fā)癥[2]，吻合口瘺是胃癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。肥胖是胃癌的一個(gè)高危因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，年齡、肥胖、腫瘤的部位等因素均影響吻合口瘺的發(fā)生。本研究旨在探討肥胖胃癌患者在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)的安全性及近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2012年1月至2015年6月期間在我院胃腸外科經(jīng)腹腔鏡行胃癌根治術(shù)且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共362例。按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于肥胖的定義分為三組，正常體重組[體重指數(shù)(BMI)＜25.0 kg/m2]中男性124例，女性83例，平均年齡62.1歲；超體重組(25.0 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2)中男性72例，女性47例，平均年齡64.2歲；肥胖組(BMI≥30.0 kg/m2)中男性24例，女性12例，平均年齡61.7歲。所有胃癌患者術(shù)前均行超聲胃鏡、腹部平掃及增強(qiáng)CT檢查，依據(jù)CT提示周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況或超聲內(nèi)鏡提示浸潤(rùn)深度行術(shù)前分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胃鏡檢查并取活檢，病理確診為惡性腫瘤(間質(zhì)瘤除外)；②腫瘤在胃內(nèi)為單發(fā)腫瘤；③行腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有上腹部手術(shù)病史，不宜行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)；②TNM分期術(shù)前超過(guò)Ⅲ期或CT提示周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者有嚴(yán)重心腦血管疾病等，術(shù)前評(píng)估不能耐受腔鏡手術(shù)。

1.2 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) ①消化道造影、美蘭或胃鏡檢查提示吻合口瘺；②患者術(shù)后持續(xù)不明原因的發(fā)熱、同時(shí)有典型的腹部體征(腹脹、腹痛等)；③腹腔引流管或切口可見(jiàn)胃腸道內(nèi)容物引出；④輔助檢查提示吻合口周?chē)蟹e液或積氣。

1.3 方法 患者取全身麻醉，于臍下切口插入15 mm戳卡，行腹腔鏡探查無(wú)明顯轉(zhuǎn)移后于左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下2 cm水平植入15 mm戳卡，于右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下2 cm水平及雙側(cè)鎖骨中線(xiàn)臍水平線(xiàn)分別植入5 mm戳卡。助手牽拉大網(wǎng)膜，主刀沿橫結(jié)腸邊緣切除大網(wǎng)膜，向左分離并切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃短血管清掃第4組淋巴結(jié)；向右分離橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)清掃14組淋巴結(jié)；分離并切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈并清掃第6組淋巴結(jié)；打開(kāi)肝十二指腸韌帶并清掃12組淋巴結(jié)；同時(shí)助手將胃頂起，分離并切斷胃左動(dòng)、靜脈及胃右動(dòng)脈，然后沿血管走向清掃第7、第8、第9組淋巴結(jié)；沿脾動(dòng)脈清掃11組淋巴結(jié)；最后沿胃小彎側(cè)清掃第1及第3組淋巴結(jié)，根據(jù)胃腫瘤切除原則用腔鏡下直線(xiàn)切割閉合器離斷胃后于上腹部開(kāi)口約5 cm，保護(hù)切口后取出腫瘤組織，行消化道重建。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者的年齡、性別、術(shù)前分期等臨床指標(biāo)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、腫瘤根治指標(biāo)(周?chē)馨徒Y(jié)清掃數(shù))、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù))及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)(吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)前一般資料比較 三組患者術(shù)前的年齡、性別及腫瘤學(xué)分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)腫瘤分期(例)Ⅰ期女性別(例)男Ⅱ期 Ⅲ期56 34 7 62.1±8.7 64.2±7.6 61.7±8.1 F=1.421 0.891正常體重組(n=207)超重組(n=119)肥胖組(n=36)檢驗(yàn)值P值124 72 24 83 47 12 χ2=0.594 0.743 128 61 21 23 24 8 χ2=7.708 0.103

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 所有患者均順利完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡。三組患者的平均手術(shù)時(shí)間和平均出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者在術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)排氣時(shí)間(d)淋巴結(jié)數(shù)(個(gè))住院時(shí)間(d)正常體重組(n=207)超重組(n=119)肥胖組(n=36) F值P值187.6±37.482.7±26.23.7±1.227±6.312.9±4.8 196.9±35.389.7±22.74.1±1.325±4.513.9±4.2 208.2±38.2103.5±32.24.3±1.424±5.614.7±5.5 2.765 0.078 1.982 0.108 1.723 0.161 1.234 1.212 1.376 0.981

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后吻合口瘺、切口感染及腸梗阻的發(fā)生率三組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

胃癌是的消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率一直居高不下，我國(guó)每年新增胃癌的人數(shù)占全球新增胃癌患者數(shù)量的40%以上[3]。目前治療的首選方法是行胃癌根治術(shù)，包括胃大部分或全胃切除同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展而新興的一門(mén)新技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越被外科醫(yī)生所認(rèn)知和接收[4]，同時(shí)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，既往的研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在治療早期及進(jìn)展期胃癌的效果上與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)[5]，但在肥胖胃癌患者中的研究較少。

隨著人們生活方式和飲食方式的改變，我國(guó)肥胖患者的數(shù)量逐年增多，同時(shí)一些肥胖相關(guān)疾病如高血脂、冠心病、糖尿病等的發(fā)病率明顯增高，而伴隨的疾病可能影響手術(shù)結(jié)果[6]。盡管體重指數(shù)增加與手術(shù)的危險(xiǎn)因素相關(guān)，但肥胖作為一個(gè)獨(dú)立因素對(duì)于腹腔鏡胃癌手術(shù)的影響尚無(wú)定論。既往一些研究表明，肥胖胃癌患者在行腹腔鏡胃癌根治術(shù)上與正常體重患者相比具有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、死亡率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[7]，但也有一些學(xué)者指出：無(wú)論是手術(shù)整個(gè)操作或是術(shù)后療效，體重指數(shù)增加對(duì)于患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)無(wú)明顯影響[8]。

隨著近年來(lái)對(duì)膜的解剖認(rèn)知和發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)更能顯示出其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡具有手術(shù)視野的放大作用，可直觀(guān)地觀(guān)察整個(gè)手術(shù)過(guò)程，解剖層次更加清晰，且隨著操作熟練程度及手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間大致相當(dāng)[9]。肥胖胃癌患者因皮下脂肪厚限制了手術(shù)操作空間、腹腔內(nèi)脂肪堆積造成解剖辨認(rèn)困難，開(kāi)腹手術(shù)難度可能更大。本研究采用回顧性分析，納入研究的手術(shù)患者均是順利完成腹腔鏡手術(shù)的患者，因此不存在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的情況。超重組及肥胖組患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間上與正常體重組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些報(bào)道稱(chēng)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間在肥胖胃癌患者中顯著增加[10]，還有一些報(bào)道稱(chēng)肥胖與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)[11]。三組間比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從平均手術(shù)時(shí)間和平均出血量上來(lái)看，超重、肥胖組患者還是有遞增趨勢(shì)，這與既往的研究一致[12]。本人的體會(huì)如下：肥胖患者因組織肥厚，組織解剖辨認(rèn)需要一定的技巧；另外一重要因素在于助手的配合，關(guān)鍵是一助三角牽拉對(duì)手術(shù)操作空間上的影響，其次是扶鏡手提供穩(wěn)定的手術(shù)操作視野。

淋巴結(jié)清掃的數(shù)量和質(zhì)量作為評(píng)價(jià)胃癌根治術(shù)是否徹底及評(píng)估近期及遠(yuǎn)期療效的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)淋巴結(jié)清掃的總數(shù)量及陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量與預(yù)后具有明顯的相關(guān)性[13]。Hiki等[14]通過(guò)大宗病例研究指出，胃癌清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與體重指數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性。本研究中，超重及肥胖組患者的淋巴結(jié)清掃的數(shù)量與正常體重組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往大多研究指出肥胖組與非肥胖組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是相當(dāng)?shù)腫15]。三組間在術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肥胖并不會(huì)增加腹腔鏡胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥。當(dāng)然，為超重及肥胖胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)前提是術(shù)者有豐富的開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)且必需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)還需整個(gè)團(tuán)隊(duì)的配合。本研究的局限性在于非前瞻性研究且均是順利完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，同時(shí)缺乏大樣本、多中心及遠(yuǎn)期療效的觀(guān)察。

綜上所述，肥胖胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全可行的，只要嚴(yán)格遵循手術(shù)操作流程、把握腫瘤根治的原則，可以和非肥胖胃癌患者達(dá)到同樣的療效。

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Short term efficacy of laparoscopic radical gastrectomy for obese patients with gastric cancer.

LIU Ning,CHEN Yi-ming,LV Yun-fu,WANG Bao-chun,HUANG Hai,WU Hai-ying,HUANG Wei-wei,QIU Qing-an,CHANG Shun-wu. Department of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570301,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the short-term efficacy of laparoscopic radical gastrectomy for obesity patients with gastric cancer.MethodsThe clinical data of 362 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer in Department of Gastrointestinal Surgery in our hospital from June 2015 to January 2012 were retrospectively reviewed.The patients were divided into 3 groups:normal weight group(207 cases),overweight group(119 cases)and obese group(36 cases).The general situation,preoperative staging,operation index,postoperative recovery index and related complications were compared.ResultsThere was no significant difference in the age,sex and preoperative staging of the three groups(P＞0.05).In three groups,the operation time,intraoperative bleeding volume,exhaust time,lymph nodes and hospitalization time were respectively[(187.6±37.4)min vs(196.9±35.3)min vs(208.2±38.2)min], [(82.7±26.2)mL vs(89.7±22.7)mL vs(103.5±32.2)mL],[(3.7±1.2)d vs(4.1±1.3)d vs(4.3±1.4)d],[(27±6.3)vs(25±4.5)vs (24±5.6)],[(12.9±4.8)d vs(13.9±4.2)d vs(14.7±5.5)d],with no significant difference between the three groups(P＞0.05).There were no significant differences in the incidence of anastomotic leakage(4.83%vs 4.20%vs 5.56%),incision infection rate(2.42%vs 3.36%vs 11.11%),and the incidence of intestinal obstruction(3.38%vs 3.36%vs 5.56%)of the three groups after surgery(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic radical gastrectomy for obese patients with gastric cancer is safe and feasible.

Obesity;Gastric cancer;Laparoscope;Efficacy

R735.2

A

1003—6350（2016）14—2280—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.015

2016-02-28)

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：[2012]649號(hào))

呂云福。E-mail：yunfu_lv@126.com