經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射1例

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經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射1例

段麗萍鄭朝霞胡天曉

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院腎內(nèi)一科河北邯鄲056000)

[關(guān)鍵詞]腎穿刺迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥

1病歷報(bào)告

患者，女，69歲，主因腎功能異常15d，惡心、嘔吐7d，于2015年6月15日入院。既往高血壓病史5年，血壓最高180/100mmHg,自服“利血平”降壓治療，未監(jiān)測(cè)血壓變化?；颊哂?5d前因“頭暈、胃部不適”，就診于某縣醫(yī)院。查胃鏡示：淺表性胃炎。頭顱MRI:多發(fā)缺血灶；血肌酐161μmol/L；尿常規(guī)：蛋白(+)，潛血(+/-)，葡萄糖()。12d前患者曾出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴寒戰(zhàn)。復(fù)查腎功能：肌酐234μmol/L，給予抗感染、退熱治療(具體不詳)。再次復(fù)查腎功能：血肌酐283.4μmol/L；尿常規(guī)：蛋白(+/-)，潛血(-)，葡萄糖()；尿蛋白定量：1.15g/d。未發(fā)現(xiàn)明確發(fā)熱原因，病情好轉(zhuǎn)出院。7d前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院查體：T 36.4℃、P 84次/min、R 20次/min、BP 160/66mmHg，意識(shí)清楚，眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜蒼白，心肺腹未査及異常，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。入院后查涂片找抗酸桿菌(尿)：未找到抗酸桿菌。涂片找真菌(尿)：鏡下未見(jiàn)真菌。培養(yǎng)+藥敏(尿)：48h無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。生化尿：尿液總量2820mL/d，24h尿蛋白定量0.708g/d。尿常規(guī)：葡萄糖()，蛋白(-)，隱血(+)，亞硝酸鹽(+)，白細(xì)胞()，尿pH5.0，尿比重1.010。血沉67mm/h。傳染?。阂腋伪砻婵贵w(+)，乙肝核心抗體(+)。電化學(xué)發(fā)光：甲狀旁腺激素65.15pg/mL；降鈣素原0.62ng/mL。急診生化：磷1.21mmol/L，尿素12.19mmol/L，鈣2.31mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶9U/L，白蛋白36.0g/L，鈉132.8mmol/L，鉀3.77mmol/L，總二氧化碳19.2mmol/L，葡萄糖6.10mmol/L，肌酐271.5umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶9U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞6.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為84.6%，紅細(xì)胞3×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板488×109/L；C反應(yīng)蛋白9mg/L。凝血5項(xiàng)：纖維蛋白原5.4g/L，D-二聚體測(cè)定1.83mg/L。補(bǔ)體、自身抗體及ANCA均陰性，免疫球蛋白A 5.24g/L。血蛋白電泳：球蛋白β 18.85%，余陰性。雙腎及腎血管超聲：雙腎大小正常，雙腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。眼科會(huì)診示：雙眼底視盤(pán)清晰，后視網(wǎng)膜血管迂曲明顯，交叉征(+)；右眼可見(jiàn)滲出，眼壓正常。骨穿結(jié)果示：骨髓增生活躍，細(xì)胞內(nèi)鐵增高，巨核少。入院診斷：①急性腎損傷;②高血壓病3級(jí);③慢性淺表性胃炎。診療經(jīng)過(guò)：入院后停用利血平，改為硝苯地平、美托洛爾控制血壓，用藥1d后患者血壓降至110/59mmHg，停用降壓藥物，并給予保腎、改善循環(huán)、止吐、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。除外禁忌后，于2015年6月25日行B超引導(dǎo)下MN16G活檢針經(jīng)皮腎活檢術(shù)，穿刺前血壓146/65mmHg，心率80次/min，穿刺過(guò)程順利，患者無(wú)疼痛不適。

活檢后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)示：血壓170/70mmHg，心率90次/min，患者未訴不適。30min后患者突然面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，惡心、嘔吐，胸悶、氣短，監(jiān)護(hù)顯示血壓迅速下降(50/30mmHg)、心率進(jìn)行性減慢(35次/min)，患者漸出現(xiàn)神志模糊，立即靜脈注射阿托品1mg,并靜脈推注多巴胺20mg，繼而以250mL生理鹽水+多巴胺100mg持續(xù)靜滴，并靜滴羥乙基淀粉500mL,同時(shí)急查指尖血糖示6.8mmol/L,急請(qǐng)床旁彩超示腎周未見(jiàn)明顯血腫，至此，考慮患者為迷走神經(jīng)反射，故積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的其他誘因。經(jīng)上述處理，患者病情逐漸緩解，約1h生命體征漸趨平穩(wěn)，1d后停用升壓藥。術(shù)后繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療。腎臟病理示：①急性間質(zhì)性腎炎;②小葉間動(dòng)脈硬化。給予潑尼松40mg口服，1次/d，患者腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，出院時(shí)已基本恢復(fù)正常。

2討論

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)(腎活檢)是目前最主要的腎活檢方法。近20年來(lái)，腎活檢技術(shù)更加成熟，穿刺成功率接近100%，取材合格率明顯，且并發(fā)癥的發(fā)生率減少[1,2]。腎活檢的并發(fā)癥包括血尿、腎周血腫、術(shù)后尿潴留、動(dòng)靜脈瘺、誤穿其他臟器、感染等，

迷走神經(jīng)反射是腎活檢的極少見(jiàn)并發(fā)癥，是指各類(lèi)刺激引發(fā)內(nèi)臟血管突然擴(kuò)張和心跳變緩，進(jìn)而造成血壓降低，腦部缺氧，甚至出現(xiàn)昏迷、抽搐、心臟停搏。精神緊張、極度興奮或焦慮、疲勞過(guò)度、悶熱、疼痛刺激、血容量不足、空腔臟器的擴(kuò)張刺激等是迷走神經(jīng)反射的常見(jiàn)誘因，其發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命。

患者為老年女性，既往5年高血壓病史并長(zhǎng)期口服利血平降壓治療。此次以頭暈、胃部不適起病，查胃鏡示：淺表性胃炎。頭顱MRI示多發(fā)缺血灶，并查血肌酐161μmol/L，尿常規(guī)：蛋白(+)，潛血(+/-)，葡萄糖()。期間患者有發(fā)熱及院外應(yīng)用抗生素及其他藥物史，后出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性加重，故急性腎損傷、高血壓病3級(jí)、慢性淺表性胃炎診斷成立。入院后充分對(duì)癥治療和準(zhǔn)備后，在血壓和凝血功能達(dá)標(biāo)的情況下應(yīng)用16G活檢針，于B超引導(dǎo)下在右腎下極行穿刺活檢，穿刺部位正確，穿刺過(guò)程順利，麻醉充分，無(wú)疼痛不適。但患者腎活檢30min后突然面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，惡心、嘔吐，胸悶、氣短，血壓迅速下降、心率減慢及意識(shí)模糊等迷走神經(jīng)反射癥狀。結(jié)合患者病史，考慮該患者迷走神經(jīng)反射的原因有下面幾方面：①利血平是腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性抗高血壓藥，通過(guò)耗竭周?chē)桓猩窠?jīng)末梢的腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。服用利血平可能使體內(nèi)兒茶酚胺耗竭，在停藥7d后體內(nèi)兒茶酚胺才能恢復(fù)正常，長(zhǎng)期服用后恢復(fù)時(shí)間可延長(zhǎng)至2周。該患者術(shù)前停用10d，可能體內(nèi)兒茶酚胺還未完全恢復(fù)正常；②精神緊張；③術(shù)前未進(jìn)食；④術(shù)后腹帶加壓包扎過(guò)緊；⑤術(shù)后尿潴留(患者生命體征穩(wěn)定后訴排尿困難予以導(dǎo)尿)等。因此，術(shù)前充分了解患者的用藥情況，充分的心理疏導(dǎo)，適當(dāng)進(jìn)食，術(shù)中充分麻醉以及術(shù)后避免腹帶包扎過(guò)緊、避免尿潴留等因素，可能會(huì)預(yù)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

目前，腎活檢穿刺并發(fā)癥的術(shù)前交代中并未提及迷走神經(jīng)反射，其臨床表現(xiàn)又與低血糖、穿刺后大出血等癥狀相似，易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員誤診、誤治，延誤搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致患者死亡。因此，系統(tǒng)掌握迷走神經(jīng)反射的原因、臨床表現(xiàn)及處理方法，提高認(rèn)識(shí)，并注意與其他并發(fā)癥相鑒別，做好應(yīng)急預(yù)案，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，能有效控制迷走神經(jīng)反射的發(fā)生及不良后果。

參考文獻(xiàn)

[1]Korbet SM.Percutaneous renal biopsy[J].Semin Nephrol, 2002, 22:254-267

[2]黎磊石,俞雨生,王慶文,等.3600例經(jīng)皮穿刺腎活檢操作的體會(huì)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1992,1(1):60-63

(張愛(ài)國(guó)編輯)

讀者·作者·編者

論著摘要及關(guān)鍵詞的要求

論著中摘要有四個(gè)部分組成，包括目的(Objective)、方法(Methos)、結(jié)果(Results)、結(jié)論(Conclusion.)。采用第三人稱(chēng)撰寫(xiě)，不列圖表，不引用文獻(xiàn)，不加以評(píng)論和解釋。除了公知公認(rèn)者外，摘要中首次出現(xiàn)的縮略語(yǔ)、代號(hào)等須注明全稱(chēng)或加以說(shuō)明。中文摘要一般要求250～400漢字；英文摘要原則上要相對(duì)應(yīng)，鑒于國(guó)際交流的需要，內(nèi)容可更詳細(xì)。每篇論文要求標(biāo)引2～5個(gè)關(guān)鍵詞。中、英文關(guān)鍵詞應(yīng)一致，要求采用美國(guó)國(guó)立圖書(shū)編輯出版的最新版《醫(yī)學(xué)主題詞表(MeSH)》內(nèi)所列的詞。如果沒(méi)有相應(yīng)的詞，處理原則如下;(1)可選用直接相關(guān)的幾個(gè)主題詞進(jìn)行組配；(2)科根據(jù)樹(shù)狀結(jié)構(gòu)表選用最直接的上位主題詞)；(3)必要時(shí)可采用習(xí)用的自由詞。

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)01-083-2

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 692

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A