經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防

姚　紅　馬紅梅　姜春陽(yáng)

天津市人民醫(yī)院　天津　300121

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經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防

姚紅馬紅梅姜春陽(yáng)

天津市人民醫(yī)院天津300121

[摘要]①目的分析有效的護(hù)理措施對(duì)經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用，探討如何從護(hù)理層面使該項(xiàng)檢查順利進(jìn)行，有效降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。②方法對(duì)接受EBUS-TBNA檢查術(shù)的31例患者術(shù)前均給予心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，術(shù)中指導(dǎo)患者良好地配合，術(shù)后對(duì)主要并發(fā)癥，包括出血、喉與氣管痙攣、發(fā)熱、低氧血癥、心律失常等進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理。③結(jié)果本組31例患者中29例完成檢查。其中24例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，占82.76%；5例發(fā)生并發(fā)癥，包括術(shù)中低氧血癥、術(shù)中心律失常、術(shù)后出血各1例，術(shù)后發(fā)熱2例，均經(jīng)有效處理后安全度過(guò)圍檢查期。④結(jié)論做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理，可降低EBUS-TBNA檢查術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]支氣管超聲內(nèi)鏡淋巴結(jié)穿刺并發(fā)癥護(hù)理

Nursing cooperation and complications of EBUS-TBNA examination

YAOHong,MAHongmei,JIANGChunyang

(TianjinPeople'sHospital,Tianjin300121,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo analyze preventive effect induced by effective nursing measures for complications of 31 patients received endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) examination.MethodsAll of the present patients undergoing EBUS-TBNA detection technique have gained preoperative psychological nursing and health guidance and preparation, intraoperative guidance them with good coordination and preventive nursing for major complications. Discussed how to make the inspection smoothly carried out and effectively reduce or avoid the occurrence of complications from the nursing facet. Moreover, summarized the experience connecting with the nursing measures for preventing main complications included bleeding, laryngeal and tracheal spasm, fever, hypoxemia, and cardiac arrhythmias of these patients. ResultsEffective nursing measures for EBUS-TBNA around the time of detection gained high ratio (82.76%) of no complication. The complications in this group included 1 case of intranperative hypotonic hypoxemia and 1 case of intraoperative cardiac arrhythmia, 1 case of postoperative bleeding and 2 cases of postoperative fever. All of these five patients have safely through around the time of examination by effective treatment.ConclusionSufficient preoperative preparation, good cooperation and postoperative nursing could reduce the complications occurrence of EBUS-TBNA detection. In view of the complications, it is particularly important for good cooperation from the doctors and nurses and takes effective measures.

[KEYWORDS]EBUS.Lymph node puncture.Complications.Nursing cooperation

支氣管超聲內(nèi)鏡(endo-bronchial ultrasound，EBUS)檢查是近些年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新型診斷技術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)是通過(guò)搭載于支氣管鏡頭端的電子超聲探頭，將檢查范圍從普通纖維支氣管鏡的氣管腔內(nèi)擴(kuò)展到氣管腔外[1]。EBUS可清楚地顯示氣管壁結(jié)構(gòu)，有助于清楚地判斷氣管外占位性病變與縱隔內(nèi)血管和淋巴結(jié)的毗鄰關(guān)系。在EBUS的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行經(jīng)支氣管針吸活檢有效地解決了傳統(tǒng)的經(jīng)氣管支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)的“盲穿”問(wèn)題，降低了損傷氣管周圍大血管的風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高了該項(xiàng)檢查的安全性和準(zhǔn)確性[2]。經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)[3],具有無(wú)需全麻、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全性高、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的縱隔鏡檢查術(shù)，而在縱隔淋巴結(jié)檢查的應(yīng)用范圍上與縱隔鏡檢查術(shù)相近，并且具有很高的特異性和敏感性。

EBUS-TBNA總體上是相對(duì)安全的，可能的并發(fā)癥包括血管損傷引起的出血、支氣管及喉痙攣、縱隔氣腫、縱隔感染等，目前尚無(wú)明確的關(guān)于該項(xiàng)檢查并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道。EBUS-TBNA是應(yīng)用于肺癌及縱膈腫瘤的臨床診斷及分期中微創(chuàng)、安全且有效的方法[4]。對(duì)于EBUS-TBNA檢查，充分的術(shù)前與術(shù)后護(hù)理可以有效地減少或避免術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1臨床資料

選取我院2013年1月～2014年6月收治的因肺占位合并縱膈淋巴結(jié)腫大或單純縱膈淋巴結(jié)腫大而接受EBUS-TBNA檢查的患者31例，其中男19例，女12例，年齡38～76歲，平均62.8歲。

2方法

2.1檢查術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前病史調(diào)查。詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史和既往史、藥物過(guò)敏史,完善胸部影像學(xué)(X線胸片/胸部CT)、心電圖、肺功能等檢查，以了解患者的心肺功能，嚴(yán)格掌握EBUS-TBNA檢查的適應(yīng)證和禁忌證。

2.1.2術(shù)前心理護(hù)理。由于EBUS-TBNA為有創(chuàng)操作，患者對(duì)檢查缺乏充分的認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生緊張心理，常存在較重的心理負(fù)擔(dān)和壓力而表現(xiàn)為恐懼和焦慮，不利于檢查的順利進(jìn)行。因此，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的心理護(hù)理尤為重要[5]。首先要通過(guò)講解使患者獲悉該項(xiàng)檢查對(duì)于疾病診斷的必要性，告知該項(xiàng)檢查創(chuàng)傷小、安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，術(shù)中可能出現(xiàn)的一些不適如咳嗽、短暫的憋氣等均屬正?，F(xiàn)象。詳細(xì)指導(dǎo)患者在檢查術(shù)中如何配合醫(yī)師，使其以積極的心理狀態(tài)接受檢查。

2.1.3術(shù)前健康指導(dǎo)及準(zhǔn)備。①術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的縮唇式呼吸訓(xùn)練(用鼻吸氣，然后通過(guò)半閉的口唇慢慢呼氣)和膈腹肌式呼吸練習(xí)(患者取臥位，閉嘴后用鼻深吸氣，吸氣時(shí)患者將其腹部膨起，至最大吸氣量時(shí)，用口慢慢呼氣。呼氣時(shí)將雙手放于肋下或腹部，收縮腹肌，使氣呼盡。深呼吸即深吸一口氣后胸廓上抬，屏氣2～3s，再用口慢慢呼氣)，從而有利于患者在檢查術(shù)中保持平穩(wěn)呼吸，使檢查順利進(jìn)行。②指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12h、禁水4～6h，以減少因支氣管鏡插入咽喉部刺激引起的惡心、嘔吐導(dǎo)致嘔吐物誤吸至氣管引發(fā)的意外。③檢查術(shù)前0.5h肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，使患者鎮(zhèn)靜，減少呼吸道分泌物，防止迷走神經(jīng)反射引起的心跳驟停。

2.1.4術(shù)前局部麻醉。用2%的利多卡因20mL面罩超聲霧化吸入0.5h(中等霧量進(jìn)行霧化吸入為宜)。霧化吸入過(guò)程中指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣。霧化吸入后通過(guò)患者的鼻腔輔以2%的利多卡因5mL進(jìn)行噴霧給藥。在噴霧給藥前指導(dǎo)患者在噴霧后的瞬間做吸鼻動(dòng)作，以利局麻藥能迅速有效地到達(dá)咽喉部而發(fā)揮作用。在霧化吸入和噴霧給藥的整個(gè)過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶、惡心嘔吐等不適表現(xiàn)，待患者有咽喉部麻木感時(shí)即可進(jìn)行EBUS-TBNA的檢查。

2.1.5器械物品的準(zhǔn)備。在患者進(jìn)行霧化吸入麻醉過(guò)程的同時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好EBUS-TBNA檢查所需的氧氣、開(kāi)口器和可能用到的急救藥品、舌鉗等，并檢查EBUS、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器等設(shè)備是否正確連接及性能狀態(tài)是否良好，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及人工呼吸器。EBUS及其附件應(yīng)于檢查前消毒或滅菌。

2.2術(shù)中配合檢查中患者取仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行2～3次的深呼吸，以利于全身放松。EBUS使用前用滅菌的石蠟油潤(rùn)滑表面，以利于鏡體順滑插入，減少對(duì)黏膜的損傷。選擇經(jīng)鼻腔進(jìn)入EBUS，至聲門前待患者吸氣時(shí)快速注入2%利多卡因2～4mL，停留片刻，同時(shí)囑患者放松并進(jìn)行深呼吸，注意頭部制動(dòng)，痰液應(yīng)輕輕咳出以保持呼吸道通暢。EBUS進(jìn)入氣管后，立即再次注入2%利多卡因2～4mL，并密切觀察患者的呼吸、心率、面色、血氧飽和度(SaO2)和血壓的變化，一旦出現(xiàn)異常立即報(bào)告操作醫(yī)師并配合搶救。當(dāng)EBUS到達(dá)病變部位時(shí)，配合醫(yī)師進(jìn)行針刺檢查。針吸前局部注入1∶10，000腎上腺素2mL，穿刺活檢后出血較多者可再次局部注入2mL。在針吸時(shí)囑患者盡量避免咳嗽，以免誤傷重要血管和肺組織。

2.3術(shù)后護(hù)理檢查術(shù)后囑患者臥床休息，繼續(xù)觀察患者意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、心率等生命體征及有無(wú)咯血。囑患者于術(shù)后2h后飲水無(wú)嗆咳可進(jìn)食。

3結(jié)果

3.1EBUS-TBNA成功率本組31例接受EBUS-TBNA檢查患者，因術(shù)中配合不良無(wú)法進(jìn)行2例，29例完成檢查，總成功率為93.5%(29/31)。

3.2EBUS-TBNA并發(fā)癥的發(fā)生情況本組所有接受EBUS-TBNA檢查的病例無(wú)死亡及喉、氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。完成檢查的患者29例，其發(fā)生的并發(fā)癥包括術(shù)中低氧血癥1例、術(shù)中心律失常1例、術(shù)后出血1例，術(shù)后發(fā)熱2例。所有病例經(jīng)有效的臨床治療和護(hù)理措施干預(yù)后均安全度過(guò)圍檢查期。

4討論

EBUS-TBNA由于應(yīng)用于臨床時(shí)間較短且操作比較復(fù)雜，患者更需要術(shù)前很好的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，以消除其恐懼和盲目心理。針對(duì)主要并發(fā)癥進(jìn)行有效的預(yù)防與護(hù)理，能夠明顯提高檢查成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

出血是EBUS-TBNA檢查術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血或少量的血痰屬正?，F(xiàn)象，其原因?yàn)闄z查中穿刺造成支氣管黏膜和支氣管壁損傷，以及所穿刺的腫瘤組織或淋巴結(jié)損傷所致，一般不需特殊處理，1～3d出血可自行停止?；颊邫z查完畢回病房后，應(yīng)密切觀察呼吸頻率與節(jié)律的變化、血壓變化和口唇顏色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血。少量出血一般均能自行停止或經(jīng)局部注入1∶10, 000腎上腺素即可有效止血。本組1例術(shù)后出血較明顯，經(jīng)腎上腺素局部注入治療后出血得到良好控制，獲得滿意止血效果。一旦患者出現(xiàn)大量出血，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即搶救，給予吸氧，用纖支鏡吸除呼吸道內(nèi)的血液及分泌物，局部噴灑止血藥，建立靜脈通道給予補(bǔ)液擴(kuò)容，并應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)給予靜滴垂體后葉素或輸血，密切觀察心率、血壓和SaO2的變化，并備好搶救器械和藥品，防止休克和窒息等的發(fā)生。

EBUS-TBNA檢查術(shù)后喉與氣管痙攣的發(fā)生率很低，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前進(jìn)行良好的心理護(hù)理以避免患者緊張尤為重要；麻醉要充分，檢查術(shù)中的操作應(yīng)巧柔熟練，減少刺激，避免喉與氣管痙攣的發(fā)生。喉、氣管痙攣一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即暫停操作，給予患者吸入氧氣，并對(duì)其進(jìn)行安慰使其放松呼吸，經(jīng)休息后多數(shù)患者能夠緩解。若痙攣嚴(yán)重而不能緩解，必要時(shí)予氣管插管或氣管切開(kāi)急救。本組病例術(shù)后均無(wú)喉與氣管痙攣的發(fā)生。

EBUS-TBNA檢查術(shù)后發(fā)熱相對(duì)常見(jiàn)，為避免術(shù)中操作導(dǎo)致的感染性發(fā)熱，檢查術(shù)中所用器械均需經(jīng)嚴(yán)格消毒、滅菌，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱，可給予物理或藥物降溫，囑患者多飲水或靜脈補(bǔ)充液體，必要時(shí)給予抗生素治療。本組術(shù)后共發(fā)生發(fā)熱病例2例，經(jīng)藥物降溫處理后體溫恢復(fù)正常。

低氧血癥易發(fā)生在原有心肺基礎(chǔ)重癥疾患等并接受該項(xiàng)檢查的患者中。術(shù)前與術(shù)中均應(yīng)給予吸氧，術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者的呼吸和SaO2的變化情況。當(dāng)患者出現(xiàn)SaO2下降或呼吸困難時(shí)，可予提高吸氧流速和濃度，必要時(shí)給予面罩給氧，本組1例術(shù)中持續(xù)性低氧血癥，經(jīng)及時(shí)處理獲得改善。如SaO2仍較低或繼續(xù)下降，應(yīng)停止操作，待SaO2上升至90%以上方可繼續(xù)進(jìn)行操作。

術(shù)中、術(shù)后心律失常的預(yù)防要點(diǎn)為：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的心功能進(jìn)行檢查并做好評(píng)價(jià)，正確選擇EBUS-TBNA檢查術(shù)的適應(yīng)證[7]。術(shù)前通過(guò)鼓勵(lì)與安慰的心理護(hù)理使其放松，避免精神緊張；避免麻醉中過(guò)量使用利多卡因而引起心律失常。檢查術(shù)中發(fā)生較輕微的心律失?？蓵和２僮?，給予吸入氧氣，待心律失常消失后繼續(xù)檢查。本組1例術(shù)中發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)上述處理后心臟復(fù)律，檢查術(shù)得以完成。若發(fā)生較嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)立即停止操作，給予吸氧并應(yīng)用抗心律失常藥物，密切觀察心率、心律和血壓的變化，直至心律失常明顯改善或消失。

EBUS-TBNA檢查術(shù)不僅需要臨床醫(yī)生嚴(yán)格準(zhǔn)確的把握適應(yīng)證并具有熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時(shí)還需要護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)中良好的配合和術(shù)后精心的護(hù)理，方可提高活檢成功率、降低操作風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，術(shù)前與術(shù)后充分的臨床護(hù)理具有重要作用。此外，患者的主動(dòng)配合在很大程度上對(duì)EBUS-TBNA檢查術(shù)能否成功進(jìn)行起決定性作用。因此，術(shù)前和術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致充分的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理是十分必要的。

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(張愛(ài)國(guó)編輯)

【通訊作者】馬紅梅。

【作者簡(jiǎn)介】姚紅(1968-)，女，?？?，主管護(hù)師。研究方向：胸部腫瘤臨床護(hù)理。

【基金項(xiàng)目】國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(編號(hào)：81302824)；天津市衛(wèi)生局科技項(xiàng)目(編號(hào)：2d4ky27)。

[中圖分類號(hào)]R 47

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)01-056-3