20例復(fù)雜先心病外科術(shù)后肺動脈分支狹窄介入術(shù)護(hù)理配合

陳新梅，周衛(wèi)紅，吳燕英，曾 燕，袁 靜

（廣東省人民醫(yī)院 心導(dǎo)管室，廣東 廣州 510080）

20例復(fù)雜先心病外科術(shù)后肺動脈分支狹窄介入術(shù)護(hù)理配合

陳新梅，周衛(wèi)紅，吳燕英，曾 燕，袁 靜

（廣東省人民醫(yī)院 心導(dǎo)管室，廣東 廣州 510080）

目的總結(jié)20例經(jīng)皮血管支架置入治療復(fù)雜先心病外科術(shù)后肺動脈分支狹窄的護(hù)理配合。方法做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括患兒入導(dǎo)管室前準(zhǔn)備好各種監(jiān)護(hù)儀、搶救物品和藥品，認(rèn)真核查患者術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，術(shù)中注意觀察心腔內(nèi)壓力曲線的變化及時記錄肺動脈壓力和右心室壓力，術(shù)中術(shù)后密切觀察血壓、心律、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，穿刺口及肢體的情況。警惕手術(shù)中出現(xiàn)心律失常、支架脫落、心包填塞等并發(fā)癥。結(jié)果本組20例介入治療均獲成功。3例術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例低血壓并呼吸抑制，1例室上性心動過速發(fā)作，1例心動過緩，由于發(fā)現(xiàn)及時，配合醫(yī)生及時處理預(yù)后良好。結(jié)論護(hù)士在手術(shù)前熟悉病情，術(shù)中密切觀察患者生命體征，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，密切配合醫(yī)生操作是手術(shù)成功的重要保證。

心臟缺損；先天性；肺動脈狹窄；支架；介入護(hù)理

法洛四聯(lián)征、肺動脈閉鎖、右心室雙出口等復(fù)雜先天性心臟病外科術(shù)后常見殘余肺動脈狹窄，其原因與原發(fā)病存在肺動脈分支狹窄而外科手術(shù)難以到達(dá)，或者由于手術(shù)吻合口處瘢痕形成或血管牽拉、扭曲所致[1]。術(shù)后的殘余狹窄多發(fā)生于左右肺動脈分叉開口處。嚴(yán)重肺動脈分支狹窄可增加右心室壓力負(fù)荷，導(dǎo)致右心室高壓，并阻礙外周肺血管發(fā)育[2]。肺動脈分支的狹窄外科手術(shù)難以到達(dá)，而且瘢痕形成、組織粘連都使再次外科手術(shù)的難度和風(fēng)險增加，介入治療是殘余肺動脈分支狹窄的首選療法。我院對外科手術(shù)后殘余分支肺動脈狹窄支架置入取得較好的療效。國內(nèi)目前對外科手術(shù)后殘余分支肺動脈狹窄支架置入的報道較少[3]，相關(guān)護(hù)理報道更少。手術(shù)中可能出現(xiàn)心律失常、支架脫落、心包填塞等并發(fā)癥，護(hù)士在術(shù)前熟悉病情，術(shù)中密切觀察，密切配合醫(yī)生操作是手術(shù)成功的重要保證。2012年1月—2016年1月，我院應(yīng)用經(jīng)皮周圍血管支架置入術(shù)，治療20例復(fù)雜先天性心臟病外科術(shù)后殘余分支肺動脈狹窄，效果滿意，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男17例，女3例；年齡1.2～12.0歲；體質(zhì)量7～42 kg。病例均經(jīng)臨床心電圖、心臟X線、經(jīng)胸超聲心動圖及心臟螺旋CT檢查證實(shí)，其中18例左肺動脈開口及近端狹窄，2例右肺動脈開口及近端狹窄。術(shù)前右心室壓力均不同程度升高，術(shù)前右心室收縮壓（76.7±20.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），跨狹窄處壓差（52.1±13.2）mmHg，法洛四聯(lián)征12例，肺動脈閉鎖伴室間隔缺損6例，右心室雙出口和大動脈轉(zhuǎn)位各1例。外科根治手術(shù)時機(jī)：最短為置入支架前8個月，最長為置入支架前9年。

1.2 治療方法

1.2.1 右心導(dǎo)管檢查 全部病例均采用氯胺酮+丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉。穿刺右股靜脈，予肝素100 U/kg，選用6FMPA造影管行右心導(dǎo)管檢查測定右心室和肺動脈壓力。行右心室造影及左或右肺動脈選擇性造影，確定狹窄部位及大小，以確定選擇支架型號。

1.2.2 支架植入術(shù) 沿6FMPA導(dǎo)管/右冠狀動脈造影導(dǎo)管/5F指引導(dǎo)管送入直徑0.035英寸、長260 cm超滑交換鋼絲或冠狀動脈導(dǎo)絲至狹窄遠(yuǎn)端，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左或右肺動脈遠(yuǎn)端后,交換直徑0.035英寸、長260 cm加硬導(dǎo)絲送至左或右下肺動脈建立軌道。沿導(dǎo)絲把6F/7F輸送長鞘從股靜脈送至左或右肺動脈狹窄處遠(yuǎn)端,選擇合適的球囊支架送至左或右肺動脈,回撤長鞘于主肺動脈，將球囊支架中部準(zhǔn)確固定于左或右肺動脈最窄處，以1∶4稀釋造影劑連接壓力泵，將支架打開置于左或右肺動脈狹窄段；其中2例左肺動脈根部重度狹窄、近閉鎖，先采用冠狀動脈切割球囊擴(kuò)張左肺動脈狹窄處，然后再置入支架。再次行左或右肺動脈選擇性造影和/或主肺動脈造影，測量左或右肺動脈－右心室壓力階差,評估支架置入效果。

1.3 結(jié)果 20例支架植入成功，術(shù)后即時右心導(dǎo)管檢查結(jié)果顯示，術(shù)后患側(cè)肺血流明顯改善，右心室收縮壓明顯下降，術(shù)后右心室收縮壓（45.3±17.6）mmHg跨狹窄處壓差（21.5±15.1）mmHg。本組術(shù)中3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例低血壓并呼吸抑制，1例室上性心動過速發(fā)作，1例心動過緩，由于發(fā)現(xiàn)及時，配合醫(yī)生及時處理預(yù)后良好。所有患兒均未發(fā)生血管夾層、心包壓塞、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患兒準(zhǔn)備 術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖，預(yù)防感冒。標(biāo)示雙側(cè)足背動脈部位及搏動情況，為術(shù)中、術(shù)后護(hù)理觀察對比提供依據(jù)；確認(rèn)患者禁食、禁水的實(shí)際時間是否超過4 h[4];建立靜脈通道:左側(cè)肢體留置針,術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物?；純汉ε率中g(shù)引起疼痛以及離開父母產(chǎn)生恐懼和憂慮，護(hù)士應(yīng)用生動的語言進(jìn)行交流，或準(zhǔn)備一些玩具逗引患兒，消除其恐懼心理和焦慮情緒。手術(shù)日允許家長陪同患兒進(jìn)入導(dǎo)管室大廳,在等候及實(shí)施基礎(chǔ)麻醉時撫慰孩子入睡,避免患兒哭鬧引起過多分泌物影響麻醉,從而影響呼吸。

2.1.2 特殊用物準(zhǔn)備 除常規(guī)小兒左右心導(dǎo)管用物外,還包括各種型號的球囊和支架，配好阿托品0.5 mg+生理鹽水4 mL，間羥胺10 mg+生理鹽水9 mL，甲基強(qiáng)的松龍40 mg+生理鹽水9 mL置無菌治療盤備用，造影前每例患者常規(guī)靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（0.5 mg/kg），預(yù)防術(shù)中造影劑過敏。

2.2 監(jiān)測護(hù)士配合

2.2.1 麻醉配合及體位準(zhǔn)備 患兒入室后將患者妥善安置在導(dǎo)管床上，面罩吸氧，去枕、肩下墊一薄枕，以保持呼吸道通暢，臀背部用硅膠軟墊墊高10 cm左右，使腹股溝向前突出，利于股靜脈穿刺。兩上肢平放于頭的兩側(cè)并加以固定，保持功能位，若時間超過2 h則予變換雙上肢體位，避免臂叢神經(jīng)損傷，注意擺放體位時保護(hù)管道不被脫出，受壓部位的骨隆突處選用大小合適的硅膠軟墊保護(hù)，以防壓傷。用鉛圍脖保護(hù)患者甲狀腺，腰部墊鉛裙，防止X線對生殖系統(tǒng)造成不可逆?zhèn)Α?/p>

2.2.2 監(jiān)測生命體征 給予患者心電監(jiān)護(hù)，電極片應(yīng)放置于四肢，避開造影和除顫部位，一般心導(dǎo)管術(shù)中心律失常發(fā)生與心導(dǎo)管刺激心臟有關(guān)，大多為一過性，一般無需處理。術(shù)中密切觀察患者心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。本組有8例發(fā)生一過性室性早搏，20 s內(nèi)均消失。1例術(shù)中出現(xiàn)心律慢，按醫(yī)囑即予靜脈注射阿托品和甲基強(qiáng)的松龍，5 min恢復(fù)正常心律；1例多次發(fā)作室上性心動過速，把造影導(dǎo)管放入右心室可終止發(fā)作；1例術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)皮血氧飽和度75%，即予簡易呼吸囊輔助呼吸、吸痰、按醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉后經(jīng)皮血氧飽和度升至95%。1例球囊支架在右肺動脈分支狹窄處停留時間相對長時（確定最佳支架釋放位置），患者經(jīng)皮血氧飽和度下降80%以下，提醒醫(yī)生迅速收回支架球囊,同時給予面罩吸氧后經(jīng)皮血氧飽和度恢復(fù)正常。

2.2.3 壓力監(jiān)測 右心室壓力和肺動脈壓力是判斷支架植入效果的重要指標(biāo)。因此術(shù)中壓力監(jiān)測尤為重要。而壓力監(jiān)測系統(tǒng)由壓力連接導(dǎo)管、壓力傳感器和心電監(jiān)護(hù)儀構(gòu)成測壓系統(tǒng)。壓力傳感器每位患者使用后即更換,壓力數(shù)據(jù)有疑問時隨時更換，定位在患者平臥時以腋中線為基線，在測壓前必須給檢測系統(tǒng)排出空氣，同時壓力延長管不能有血液，術(shù)中經(jīng)常檢查壓力零位。術(shù)中注意觀察心腔內(nèi)壓力曲線的變化及時記錄肺動脈壓力和右心室壓力。本組1例支架植入前右心室壓力與造影顯示肺動脈狹窄程度不符，右心室收縮壓為43 mmHg，經(jīng)檢查壓力換能器位置，重新調(diào)零，排液體后右心室收縮壓為70 mmHg，壓力符合造影結(jié)果。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察

2.2.4.1 血栓形成 血栓形成的重點(diǎn)在于預(yù)防[5]，股靜脈穿刺成功即予負(fù)荷量肝素100 U/kg，術(shù)中所有鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲支架等均用生理鹽水500 mL+肝素3 000 U沖洗，以保證導(dǎo)管導(dǎo)絲表面的涂層水化，減少摩擦力，并保證管腔內(nèi)無空氣；手術(shù)時間超過2 h時，按醫(yī)囑追加肝素。本組3例整個手術(shù)時間超過2 h，及時追加肝素，本組均未發(fā)生血管內(nèi)有血塊和空氣栓塞。

2.2.4.2 低血壓的護(hù)理 密切觀察壓力監(jiān)測和心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)血壓每5 min測量1次，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組1例2歲患兒術(shù)中發(fā)生低血壓伴呼吸抑制，血壓從100/50 mmHg降到70/45 mmHg，原因是手術(shù)時間長，出血量多（穿刺口滲血），血?dú)夥治鍪竞粑运嶂泻痛x性酸中毒，即予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,按醫(yī)囑靜脈碳酸氫鈉,注射魚精蛋白5 mg中和肝素,輸注紅細(xì)胞1 U,予以多巴胺靜脈緩慢滴注，經(jīng)處理恢復(fù)正常。

2.3 術(shù)后返回病房前的觀察護(hù)理 拔除股靜脈鞘管后，協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，注意觀察呼吸、心律、心率、血壓；另外由于患者血管細(xì)小，按壓時易產(chǎn)生痙攣，加上穿刺側(cè)肢體制動6 h[6]，導(dǎo)致術(shù)后血運(yùn)不暢，血栓形成。因此應(yīng)注意觀察足背動脈搏動情況，肢端皮膚顏色、溫度及靜脈回流障礙，觀察室觀察30 min，觀察期間予低流量吸氧及心電監(jiān)測，病情穩(wěn)定后再護(hù)送回病房。本組無1例血栓形成。

[1]謝育梅,張智偉,錢明陽,等.經(jīng)皮血管支架置入治療復(fù)雜先心病外科術(shù)后分支肺動脈狹窄[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(8):449-452.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2015.08.001.

[2]吳 琳,齊春華,賈 兵,等.經(jīng)皮支架植入治療心臟術(shù)后肺動脈分支狹窄1例[J].中國循環(huán)證兒科雜志,2009,4(9):536-565.

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[4]黃小梅,袁 靜,劉 芳.危重肺動脈瓣狹窄及閉鎖新生兒經(jīng)導(dǎo)管介入治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17（2A）：48-49.

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R654.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.066

2016-07-05

陳新梅（1971-），女，廣東廣州人，大專學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]