中藥改善肺癌靶向治療表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑獲得性耐藥研究進(jìn)展

摘要：表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）獲得性耐藥是制約肺癌靶向治療的瓶頸。中藥配合EGFR-TKIs治療肺癌源于臨床，近年來(lái)在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上開展轉(zhuǎn)化研究，探討中藥干預(yù)改善或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs獲得性耐藥成為研究的新靶點(diǎn)。本文綜述了清熱解毒、活血化瘀中藥及基于扶正活血解毒治法的中藥復(fù)方對(duì)EGFR-TKIs獲得性耐藥的影響與機(jī)制，提出中藥的整體調(diào)節(jié)與靶向治療有可能發(fā)揮協(xié)同作用，成為肺癌治療的創(chuàng)新模式。

關(guān)鍵詞：表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑；獲得性耐藥；中藥；靶向治療；綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.038

中圖分類號(hào)：R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）03-0126-04

Abstract：Acquired resistance of EGFR-TKIs has become the major limitation of the efficacy of targeted therapy for lung cancer. Lung cancer has been treated by traditional Chinese medicine （TCM） combined with EGFR-TKIs， which originated from clinic. In recent years， reversing research has been conducted based on clinic application to discuss TCM intervening， improving and reversing EGFR-TKIs acquired resistance becoming a novel target for research. This article reviewed mechanism and effects of TCM herbs and compounds with the efficacy of clearing away heat and toxic materials， promoting blood circulation to remove blood stasis strengthening the body resistance， and invigorating the circulation of blood， and proposed that the whole regulation and targeted therapy of TCM may carry out synergistic effect and become innovation treatment model for lung cancer.

Key words：EGFR-TKI； acquired resistance； traditional Chinese medicine； targeted therapy； review

原發(fā)性肺癌在惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率高居榜首。靶向治療是肺癌研究的里程碑。表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）是目前應(yīng)用最廣泛、具有代表性的肺癌靶向藥物，能夠特異性地與細(xì)胞內(nèi)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）結(jié)合，阻斷腫瘤生長(zhǎng)信號(hào)通路，適用于EGFR基因19-21外顯子突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌[1-2]。采用EGFR-TKIs治療并臨床獲益患者，有70%在6～12個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)腫瘤再次進(jìn)展，導(dǎo)致治療失敗，其根本原因是因獲得性耐藥[3-4]。臨床研究顯示，中藥配合EGFR-TKIs治療肺癌，能一定程度延長(zhǎng)患者疾病無(wú)進(jìn)展生存期[5-7]。近年來(lái)，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上開展轉(zhuǎn)化研究，以探討中醫(yī)藥干預(yù)改善或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs獲得性耐藥作用機(jī)制成為研究的新靶點(diǎn)。現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展介紹如下。

1 清熱解毒中藥

大黃具有清熱解毒、瀉下攻積、涼血通經(jīng)功效。大黃素是從大黃中提取的單體。歐陽(yáng)氏等[8]報(bào)道，采用持續(xù)誘導(dǎo)的方法構(gòu)建非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI耐藥細(xì)胞株HCC827/GR，通過新型四唑氮比色法（MTS）檢測(cè)大黃素（30 μmol/L）、吉非替尼（1 μmol/L）及兩藥聯(lián)合處理HCC827和HCC827/GR細(xì)胞48 h后細(xì)胞增殖能力的變化，采用蛋白質(zhì)印跡法（Western blot）檢測(cè)HCC827和HCC827/GR細(xì)胞中p-EGFR、p-AKT、p-ERK1/2及p-MET蛋白表達(dá)水平的變化。結(jié)果顯示，經(jīng)單藥吉非替尼或大黃素處理后，HCC827/GR細(xì)胞增殖能力未減弱，而兩藥聯(lián)合處理組的細(xì)胞增殖能力明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HCC827、HCC827/GR細(xì)胞中p-EGFR、p-ERK1/2明顯表達(dá)，而p-AKT表達(dá)微弱；HCC827/GR中p-MET表達(dá)水平較HCC827明顯上調(diào)；經(jīng)單藥吉非替尼處理后，HCC827細(xì)胞株p-EGFR、p-ERK1/2表達(dá)水平下調(diào)，HCC827/GR細(xì)胞株p-EGFR表達(dá)明顯下調(diào)；大黃素可顯著下調(diào)HCC827/GR細(xì)胞株p-MET表達(dá)，但對(duì)p-EGFR、pERK1/2的表達(dá)無(wú)影響；而大黃素與吉非替尼兩藥聯(lián)用可明顯抑制HCC827/GR細(xì)胞株p-EGFR、p-ERK1/2及p-MET的表達(dá)。表明大黃素可逆轉(zhuǎn)非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI耐藥，其作用機(jī)制與抑制c-Met的活化有關(guān)。

蟾皮具有清熱解毒、利水消腫功效。蟾毒靈是從蟾皮中提取的有效成分?？凳系萚9]觀察了蟾毒靈對(duì)EGFR-TKIs耐藥的肺腺癌H1975細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)蟾毒靈聯(lián)合吉非替尼對(duì)接種H1975細(xì)胞裸鼠移植瘤抑制率為60.39%，而吉非替尼單藥組抑制率為16.14%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為蟾毒靈可使EGFR-TKIs耐藥H1975細(xì)胞移植瘤對(duì)吉非替尼再次敏感。進(jìn)一步研究顯示，蟾毒靈聯(lián)合吉非替尼能夠使瘤組織中p-EGFR、p-PI3K和p-Akt蛋白表達(dá)水平明顯下調(diào)（P<0.01）。表明蟾毒靈逆轉(zhuǎn)肺腺癌H1975吉非替尼獲得性耐藥與阻斷EGFR-PI3K/Akt信號(hào)通路有關(guān)。

消癌平注射液具有清熱解毒、化痰軟堅(jiān)功效，其主要成分是通關(guān)藤。李氏等[10]報(bào)道，采用消癌平注射液能使吉非替尼耐藥細(xì)胞的半數(shù)抑制濃度（IC50）降低，肺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性明顯增強(qiáng)，兩藥合用還能顯著促進(jìn)上述耐藥細(xì)胞的凋亡，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用吉非替尼和消癌平注射液（P<0.05）。葛氏等[11]報(bào)道，消癌平注射液能逆轉(zhuǎn)厄洛替尼對(duì)非小細(xì)胞肺癌獲得性耐藥。其采用厄洛替尼耐藥肺癌細(xì)胞株P(guān)C9/G2為靶細(xì)胞進(jìn)行逆轉(zhuǎn)研究，發(fā)現(xiàn)消癌平注射液10 mg/mL的非細(xì)胞毒劑量下聯(lián)合厄洛替尼對(duì)PC9/G2細(xì)胞殺傷作用有明顯提高，存活率比單用厄洛替尼組降低15%～23%。說明消癌平注射液對(duì)厄洛替尼治療肺癌有較好的逆轉(zhuǎn)耐藥作用。

2 活血化瘀中藥

姜黃素是從姜黃、郁金等根莖中提取的一種酚類色素。盛氏等[12]觀察了姜黃素對(duì)吉非替尼耐藥非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞株P(guān)C9/G2耐藥性的影響及作用機(jī)制。結(jié)果顯示，姜黃素對(duì)PC9/G2的無(wú)毒劑量為4 μmol/L，姜黃素聯(lián)合吉非替尼組細(xì)胞存活率比單用吉非替尼組降低13%～22%，姜黃素使PI3K的表達(dá)水平明顯下降，Caspase-3凋亡蛋白活性顯著提高。說明姜黃素對(duì)PC9/G2具有耐藥逆轉(zhuǎn)作用，其作用機(jī)制可能與通過下調(diào)PI3K的表達(dá)水平誘導(dǎo)更多的凋亡蛋白Caspase-3有關(guān)。

莪術(shù)具有破血行氣、消積止痛功效，β-欖香烯是從莪術(shù)中提取的單體。郜氏等[13]體外實(shí)驗(yàn)觀察了β-欖香烯逆轉(zhuǎn)人肺腺癌細(xì)胞PC9吉非替尼耐藥作用及其機(jī)制。結(jié)果顯示，對(duì)吉非替尼耐藥的肺腺癌細(xì)胞株P(guān)C9/ZD，β-欖香烯聯(lián)合吉非替尼組抑制率為（41.69± 5.06）%，β-欖香烯單藥組抑制率為（38.20±5.54）%，分別與吉非替尼對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；流式細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果顯示，與吉非替尼對(duì)照組比較，聯(lián)合用藥組的凋亡率為（15.17±2.01）%，β-欖香烯單藥組的凋亡率為（7.59±1.35）%，與吉非替尼對(duì)照組（5.63±1.19）%比較作用顯著；此外，Western blot檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，β-欖香烯聯(lián)合吉非替尼聯(lián)合用藥組的p-Akt和p-Erk蛋白表達(dá)量明顯減少。說明β-欖香烯具有逆轉(zhuǎn)PC9/ZD細(xì)胞耐吉非替尼的作用，其作用機(jī)制可能與下調(diào)耐藥細(xì)胞內(nèi)p-Erk、p-Akt表達(dá)水平相關(guān)。

3 扶正活血解毒類復(fù)方

金復(fù)康口服液由黃芪、北沙參、麥冬、女貞子、山萸肉、絞股藍(lán)、淫羊藿、胡蘆巴、石上柏、石見穿、重樓、天冬組成，具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血散結(jié)功效。研究表明，該制劑能穩(wěn)定肺癌患者病灶，抑制肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善肺癌患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[14]。孫氏等[15]采用血清藥理學(xué)方法觀察金復(fù)康口服液對(duì)人肺腺癌PC-9細(xì)胞及人肺腺癌獲得性耐吉非替尼PC-9R細(xì)胞株的影響。結(jié)果顯示，金復(fù)康口服液不僅能抑制PC-9肺腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，還能抑制獲得性耐吉非替尼PC-9R細(xì)胞的生長(zhǎng)，并呈時(shí)間及劑量依賴性；吉非替尼與金復(fù)康聯(lián)合后對(duì)PC-9R細(xì)胞的增殖抑制作用明顯增強(qiáng)，IC50明顯降低，逆轉(zhuǎn)吉非替尼對(duì)PC-9R的耐藥倍數(shù)為11.3倍，Q值為2.32（>1.15）。說明金復(fù)康口服液與吉非替尼聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，金復(fù)康口服液能夠逆轉(zhuǎn)吉非替尼的獲得性耐藥。通過Western blot、real-time PCR實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)金復(fù)康口服液聯(lián)合吉非替尼與吉非替尼單藥比較，p-EGFR在蛋白質(zhì)及核酸水平的表達(dá)均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示金復(fù)康口服液對(duì)吉非替尼獲得性耐藥的逆轉(zhuǎn)可能與下調(diào)p-EGFR的表達(dá)有關(guān)。

陳氏等[16]報(bào)道，扶正抗癌方（太子參30 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，麩炒薏苡仁30 g，甘草10 g，山慈菇30 g，白花蛇舌草30 g，龍葵30 g，石見穿30 g，八月札30 g，蛇泡簕30 g，莪術(shù)15 g）具有健脾益氣、解毒活血、化痰散結(jié)功效。采用CCK-8試劑盒檢測(cè)扶正抗癌方含藥血清對(duì)肺癌細(xì)胞株A549（對(duì)吉非替尼治療低敏感）增殖影響，顯示扶正抗癌方聯(lián)合吉非替尼作用72 h對(duì)A549細(xì)胞株殺傷效果優(yōu)于單藥吉非替尼組，說明對(duì)吉非替尼有增敏作用；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與該方下調(diào)p-MAPK和p-EGFR表達(dá)有關(guān)。

加味四君固本湯由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、仙鶴草、白花蛇舌草、薏苡仁、山藥、雞血藤、三七粉、補(bǔ)骨脂組成，具有扶正固本、活血解毒功效。肖氏等[17]以加味四君固本湯含藥血清與EGFR靶向治療藥物易瑞莎（Iressa）聯(lián)用，觀察其對(duì)人非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞系A(chǔ)549及HCC827增殖的影響。結(jié)果顯示，Iressa抑制A549和HCC827細(xì)胞增殖的IC50分別為46.18 ?mol/L和61.99 ?mol/L（P<0.05）；加味四君固本湯含藥血清作用于肺癌細(xì)胞后，隨著含藥血清濃度的逐漸增加，抑制率逐漸增高（P<0.05）；加味四君固本湯含藥血清與Iressa聯(lián)用加強(qiáng)了對(duì)A549和HCC827細(xì)胞增殖抑制作用（P<0.05）。說明加味四君固本湯含藥血清聯(lián)合Iressa使用可協(xié)同抑制A549和HCC827細(xì)胞增殖，并存在一定的量效關(guān)系。

4 展望

獲得性耐藥是制約肺癌靶向治療的瓶頸。既往研究顯示，T790M突變、c-Met基因擴(kuò)增介導(dǎo)的信號(hào)通路激活、Ras-Raf-MEK通路活化、HGF介導(dǎo)的Met活化、EGFR旁路TK信號(hào)激活和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）、IGF-1R介導(dǎo)的EGFR下游通路激活等多種因素參與了EGFR-TKIs獲得性耐藥[18-22]。即使開發(fā)出阿法替尼、達(dá)克替尼、AZD9291、CO1686等第二代、第三代EGFR-TKIs，仍無(wú)法從根本上克服獲得性耐藥，其原因在于調(diào)控腫瘤生長(zhǎng)的信號(hào)通路間結(jié)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，藥物對(duì)單一靶點(diǎn)的抑制往往由于旁路信號(hào)通路激活而被替代，導(dǎo)致腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)。

中藥的特色在于多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)，具有潛在改善或逆轉(zhuǎn)耐藥優(yōu)勢(shì)[23]，特別是中藥復(fù)方通過調(diào)控腫瘤患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)機(jī)體平衡與穩(wěn)定，能與靶向藥物發(fā)揮協(xié)同作用。上述研究表明，將中藥的整體調(diào)節(jié)與EGFR-TKIs的靶向治療結(jié)合起來(lái)，具有宏觀和微觀的互補(bǔ)效應(yīng)，患者疾病無(wú)進(jìn)展生存期得到延長(zhǎng)，生活質(zhì)量得到改善，安全性高，優(yōu)勢(shì)明顯，有可能成為肺癌治療的創(chuàng)新模式。但目前的研究尚處于起步階段，需進(jìn)一步深入探索其作用機(jī)制，不斷提高肺癌靶向治療效果。

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（收稿日期：2015-01-23）

（修回日期：2015-05-27；編輯：梅智勝）