何立群治療尿路結石理法菁華

陳晛，李祥煒，指導：何立群

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.Manhattan Acupuncture，PC，NY 11791，US A

·經驗交流·

何立群治療尿路結石理法菁華

陳晛1，李祥煒2，指導：何立群1

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.Manhattan Acupuncture，PC，NY 11791，US A

名醫(yī)經驗；何立群；尿路結石；活血化瘀；溶石；排石

尿路結石乃病理礦化性疾病，目前現代醫(yī)學對直徑小、光滑無癥狀、無明顯尿路梗阻及感染的結石并無特異性治療方法，及至直徑較大、梗阻及感染明顯時方采取手術治療及體外碎石治療。因手術治療可致結石上移、腎臟及輸尿管損傷感染，而激光碎石等常因操作準確性欠佳而導致尿路瘢痕形成，且部分碎石無法自行排出，故上述治療均存在明顯不足。本病屬中醫(yī)學“石淋”“腰痛”范疇，其病機雖有實證或因虛致實兩端，但古今醫(yī)者皆以濕熱為其要旨，隨病勢推移，又有氣滯、血瘀、陰虛、陽虛之變化，故治法皆不離乎清熱利濕消積，藥取三金（金錢草、海金砂、雞內金）及車前子、瞿麥等，酌情參以行氣活血、滋陰補陽之品。然臨床以此法投用，療效參差，常令醫(yī)者迷惑。

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎內科主任何立群教授出于孟河學派丁氏內科傳人童少伯門下，甚崇中西互參之道，每于臨證前后思貫中西。如治療本病，何師由西而中反復推求，發(fā)現濕熱并非此病唯一關鍵因素，應汲取西學之長，開拓理論視野，重新挖掘其病機及治法，尤應重視血瘀。筆者久隨先生懸壺，日觀百方，所獲泉涌，深感中西合璧之妙。茲將何師治療尿路結石經驗介紹如下。

1 血瘀與濕熱并重

臨床上，尿路結石一般包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石、尿酸結石、胱氨酸結石、磷酸鎂胺結石及其他結石等。何師認為，無論結石由何種成分構成，其構成元素（各種陰陽離子或分子）并非起源于尿路局部，而來自于血液，經腎小球濾過后在尿路析出形成結石，醫(yī)者大多關注其在尿路中的狀態(tài)，認為屬異常之水而冠以“濕熱”之名，但此種濕熱來源于脈中，其形成基礎為“血不利”，存于脈中則為瘀血，離脈入水方稱濕熱，故其邪既屬濕熱又屬血瘀，當從瘀論治，此其一。從結石形成過程而言，尿石成核屬異質成核，其成分為尿液中的微體膠粒，包括脫落細胞、血塊、異物、細菌等，前三者在中醫(yī)理論中皆可歸于血瘀，故血瘀為結石成核基礎，在結石形成中起核心作用，此其二。從罹患尿路結石的患者病機推演而言，結石內阻尿路不去，必然導致氣機不暢，形成血瘀；濕熱內蘊，濕阻氣機，熱灼營血，久而血瘀；而結石劃傷尿道，血溢脈外，亦可形成瘀血，此其三。據此可知，血瘀之于尿路結石，重要性不亞于濕熱，活血化瘀治療不應局限于部分患者或居于治療從屬地位，而應廣用重用，且貫穿治療始末，故立法組方應清熱化濕與活血化瘀并重，方可取得滿意之效。

1.1 全程予以活血兼利濕藥，出血期改為活血止血

何師針對尿路結石瘀血濕熱之病機，治療大法著眼于活血利濕，且貫徹于整個病程。對活血化瘀藥的選擇，認為若能活血祛瘀兼有利濕之功，則一藥而兩善，最切合病機，故喜用牛膝、王不留行。牛膝味苦酸，性平，功擅逐瘀通經、補肝腎、利尿通淋，《藥性論》述之可“補腎填精，逐惡血流結”，《本草綱目》稱其可治“五淋尿血，莖中痛”；王不留行味苦性平，可活血通經、下乳消腫、利尿通淋，《本草備要》謂其“走血分、通血脈”“通經利便”。何師認為，此二藥均能入血以逐瘀，入水以利濕通淋，用于兼有濕、瘀屬性的尿路結石甚為妥貼，不僅可溶石，更可防止結石核的形成，切斷成石的途徑，實乃治療尿路結石之要藥，相合則其效益彰。為防止牛膝、王不留行有走竄破血之弊，何師常配以當歸、丹參養(yǎng)血活血以制約之。若逢結石劃傷引起出血，為防血勢更甚，何師則暫停使用此數藥，轉為活血與止血同用，常以化瘀止血通淋之蒲黃炭、清熱利濕止血之薺菜花相伍，待出血漸止，繼以前藥治之。

1.2 清熱利濕為主，虛者宜健脾補腎及溫化

治療濕邪，何師亦遵“治濕不利小便非其治”思路，認為利尿一法通過增加尿量促進結石溶解，可迅速折邪，使?jié)裥皬陌螂姿蓝?，因濕郁日久皆可化熱，故處方必以清熱利濕通淋藥數味相伍而祛濕，臨床喜投以虎杖、冬葵子。虎杖味微苦，性微寒，具祛風利濕、破瘀通經之功，《滇南本草》言其可“利小便”“治五淋白濁”，《名醫(yī)別錄》述其能“破留血癥結”，因該藥清熱利濕同時兼顧血瘀，故何師甚推崇之，稱其為治療尿路結石之上品；冬葵子味甘性寒，其效為清熱利濕，《神農本草經》稱之“主五臟六腑寒熱羸瘦，五癃，利小便”，何師認為其藥性最為滑利，為通利下竅之要藥，用之可使下焦水道暢通無阻。兩藥相伍，一偏于祛除濕瘀，一偏于滑竅逐邪，相合則竅利邪出，清熱利濕之功倍增。

尿酸性結石這一特殊結石類型以老年患者多見，嘌呤代謝異常為其發(fā)病基礎。由于嘌呤代謝異常者常呈痰濕體質，故嘌呤類物質當屬濕邪之“痰濕”，故治療應在普通清熱利濕基礎上佐以化痰，何師喜以芥子、車前子相伍而用。芥子性溫味辛，具溫肺豁痰利氣、散結通絡止痛之功，《本經逢原》云“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達”，《本草新編》則贊之“消化痰涎，又不耗損肺、胃、肝、心之氣，入于氣分而實宜，即用于血分而亦當者也”。何師認為，芥子溫可消痰，辛則走竄，無論臟腑四肢，凡有痰之處無不盡消，且無傷正之虞，實乃痰家圣藥，故用于尿酸性結石可兼入血道、水道以祛痰濕。車前子性微寒味甘，可清熱利尿、滲濕通淋、明目、祛痰，《神農本草經》述之“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹”，藥理研究顯示其成分車前子苷可祛痰止咳[1]。何師認為，車前子既可化痰，又通淋利水道，一藥兼具化痰化濕之功，故投于因痰濕之邪為病的尿酸性結石可謂恰到好處。兩藥相合，芥子偏于溫化，車前子偏于清利，車前子得芥子則能遍走全身以搜剔痰濕，芥子得車前子則尤化水道之痰，故合用則寒熱相制而療效立增。另外，對偏嗜肉食海鮮、嘌呤攝入過多之患者，何師還常加山楂以增強消食化痰之功。

對因虛致實者的祛濕之法，何師認為此類濕邪由內而生，當絕其源頭，應如同西醫(yī)對高尿酸血癥的治療，從防止?jié)裥吧珊痛龠M濕邪排泄兩個角度共同施治，故須在清熱利濕時佐以化濕之品。又脾主運化水液、腎主水，故脾腎虛弱與濕邪之生成關系最為密切，臨床應辨證予以健脾補腎之品，正氣得復，則三焦水道秩序井然，濕邪自可消失殆盡。健脾滲濕常選黨參、茯苓、白術、山藥、薏苡仁，補腎祛濕則以續(xù)斷、杜仲、狗脊、桑寄生等。腎陰虛者應同時予以滋陰清熱，常用女貞子、墨旱蓮等；若有畏寒肢冷等陽虛見癥，則應根據“濕非溫不化”之旨，于清熱利濕中佐以大劑量溫補之品，益火之源以消陰翳，使?jié)裥暗脺囟庍x淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天等，可獲良效。

2 溶石與排石結合

何師認為，作為治療尿路結石的兩種方法，溶石屬治本，排石屬治標，兩者各有特點，溶石可減少結石復發(fā)，排石可迅速緩解患者痛苦，而欲在臨床取得最佳療效，當溶石與排石結合，標本同治。

2.1 善用中藥調整pH值以溶石

盡管活血化瘀、利濕化濕等方法包含溶石之概念，但仍不完備。何師認為，現代醫(yī)學關于尿液酸堿度與結石形成關系的研究，恰是對中藥溶石理論的一種有效補充。事實表明，不同種類的結石，其成形需不同尿液酸堿度，如尿酸結石、胱氨酸結石、黃嘌呤結石在酸性尿中形成，磷酸鈣結石、磷酸鎂胺結石在堿性尿中形成，草酸鈣結石在酸性或中性尿中形成，但彼此也可在相反的酸堿度條件下逐漸溶解。因此，給予可明確其酸堿性的中藥，在人體內調整pH值，形成與結石成形所需酸堿環(huán)境相反的酸堿度，可極大提高溶石的效率。對堿性結石，何師臨床常予以烏梅、山萸肉等酸性中藥，而對于酸性結石，則投以陳皮、炒麥芽等堿性中藥，同時予適量堿性西藥碳酸氫鈉片。

2.2 善用芍藥甘草湯以排石

何師認為，排石法的實質在于擴張尿路，使尺寸接近尿路的結石在繼續(xù)生長之前就從尿路排出，醫(yī)者通常以理氣藥達到此類效果。何師臨證發(fā)現，除理氣藥外，通過調節(jié)肝脾亦可達到擴張輸尿管及尿道的目的，臨床喜用芍藥甘草湯。該方目前臨床多用以緩解各種肌肉痙攣及疼痛，方中芍藥味酸能斂肝，甘草味甘能健脾，兩藥相合則肝脾同調、中焦功能健旺。何師認為，中焦肝脾乃人體氣機之樞紐，故一身之氣機因而暢達，未用理氣藥卻能收理氣之功。藥理研究發(fā)現，芍藥甘草湯能有效降低輸尿管平滑肌電活動頻率，降低梗阻輸尿管內基礎壓力，對痙攣輸尿管平滑肌具有明顯的解痙作用[2]。該結果也佐證了何師這一觀點。當然，除芍藥甘草湯外，何師組方亦常用烏藥、木香、川楝子行氣，以實現擴張尿路、迅速排石的目的。

3 典型病例

患者，男，23歲，平面設計公司職員，平素工作繁忙，極少飲水，喜食肉類。2013年6月初自覺右側腰部酸痛不適，無尿頻尿急及排尿痛，無肉眼血尿，休息后酸痛無明顯緩解，遂于6月11日就診。尿常規(guī)示：白細胞-，紅細胞1～3/HP，蛋白-。B超示：右腎2個強回聲光點，后方聲影不明顯，最大為3 mm× 3 mm，提示右腎結石?；颊呱杂蟹αΓ{呆，余無明顯不適，舌淡黯、齒痕明顯，苔薄黃膩，脈滑。證屬氣虛血瘀，濕熱阻滯。治法：益氣活血、清熱利濕。處方：虎杖15 g，冬葵子15 g，車前子（包）15 g，金錢草15 g，川牛膝15 g，王不留行9 g，陳皮9 g，川楝子9 g，延胡索9 g，黨參30 g，麩炒白術12 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒白芍18 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，分2次服。并囑多飲水、少食肥甘厚膩之品，加強尿前跳躍運動。

2013年6月25日二診：腰部酸痛明顯好轉，乏力亦較前減輕，已無納呆，膩苔減退，守方去麩炒白術，加丹參15 g、雞內金15 g，繼服2周。

2013年7月9號三診：腰部酸痛消失，無明顯乏力，舌淡黯、稍有齒痕，苔薄白，脈緩。守方去川楝子、延胡索，繼服2周。2013年7月23號復查B超示兩腎未見異常，遂守方繼服1個月鞏固療效后，未曾復發(fā)。

4 小結

綜觀何師以上諸法，處處流露出西醫(yī)認知之痕跡，然皆可出于西而入于中，且邏輯縝密，理論推演引人入勝，臨床療效滿意，體現出中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，非精通兩種醫(yī)學者不能為之。吾輩后學，當緊隨名師步伐，堅實中西理論基礎，繼承并發(fā)展其思辨理念，通過理論創(chuàng)新真正實現“妙手回春”之職業(yè)夢想。

[1]陰月,高明哲,袁昌魯,等.車前子鎮(zhèn)咳祛痰有效成分的實驗研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2001,28(7)：443-444.

[2]楊曉溪,趙舒,常青.芍藥甘草湯對梗阻輸尿管平滑肌電活動頻率影響的實驗研究[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2010,12(4)：477-478.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.026

R277.514

A

1005-5304(2016)03-0095-03

國家自然科學基金面上項目（81173219）；國家臨床重點?？疲?014－2016年）；國家中醫(yī)藥管理局重點學科（2013－2015年）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（ZYSNXD-CC-YJXYY）

何立群，E-mail：heliqun59@163.com

（2015-01-19）

（2015-06-05；編輯：梅智勝）