超聲引導下膝關節(jié)手術個性化止血帶壓力選擇的探討

劉遂霞,姚彥鳳,謝永春,徐卉芳,郭崇軍,王立燕

·臨床研究·

超聲引導下膝關節(jié)手術個性化止血帶壓力選擇的探討

劉遂霞,姚彥鳳,謝永春,徐卉芳,郭崇軍,王立燕

目的探討采用超聲引導找到膝關節(jié)手術止血帶個性化壓力選擇的標準，找出無動脈血流出現(xiàn)的最佳止血帶壓力。方法將實施膝關節(jié)置換手術的患者100例隨機分為試驗組和對照組各50例，試驗組依據(jù)超聲技術觀察腘動脈血流情況，以腘動脈血流無顯像為最佳止血帶壓力。對照組采用傳統(tǒng)方法，壓力在收縮壓的基礎上加150 mmHg。比較2組止血帶充氣前后心率、皮損情況、術后止血帶部位肢體疼痛、止血效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結果2組患者相比較，試驗組充氣壓力(220.45±20.88)mmHg顯著低于對照組(360.51±18.26)mmHg。試驗組較對照組在止血帶放氣后心率變化平穩(wěn)(P<0.05)，皮損、肢體疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低,止血效果差異無統(tǒng)計學意義。結論采用超聲引導檢測腘動脈血流無顯像可以獲得較低止血帶壓力，使手術順利進行，血流動力學穩(wěn)定，能夠減少止血帶使用過程中的皮損、肢體疼痛、麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生。

膝關節(jié)置換手術；止血帶；超聲引導；腘動脈血流

膝關節(jié)置換術中使用止血帶可以阻斷患肢的血運，減少手術部位出血，手術視野干凈，便于操作。止血帶使用部位和時間已經(jīng)達成一定共識，止血帶壓力高低是近年來大家爭論的話題，過高的壓力引起組織缺血和肌肉的損傷，甚至造成栓塞而危及生命[1]。選擇適當?shù)闹寡獛毫κ中g安全、術后并發(fā)癥及康復十分重要，現(xiàn)將我們的研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2015年6月-2016 年12月在我院擇期進行膝關節(jié)表面置換手術患者100例，其中男38例，女62例，年齡52～80 歲，平均年齡(63±8)歲；麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級[2]，麻醉方式均采用椎管內麻醉加神經(jīng)阻滯；止血帶部位皮膚完好，無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)臟器功能障礙，無高血壓、高血脂；BMI 指數(shù) 18.5～24.99 kg/m2。排除標準：術前下肢神經(jīng)血管病變；骨關節(jié)疾病嚴重，預計手術時間> 75 min。采取隨機分組對照的原則將每例納入的患者均由系統(tǒng)軟件產生一個隨機數(shù)字，進入手術室后由負責的手術室護士打開數(shù)字，單數(shù)進入試驗組(50例)，偶數(shù)進入對照組(50例)。分組后試驗組男/女=12/38，年齡55～78歲，平均年齡(62±8)歲；對照組男/女=26/24，年齡56～80歲，平均年齡(63±7)歲。2組患者性別比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:本研究均選用國產JS-827A 型電動氣壓止血帶，止血帶寬5.5 cm、長 60 cm。2組患者均應用醫(yī)用純棉襪套，將其套于患者大腿上方作為襯墊保護皮膚，排凈氣囊余氣后捆扎止血帶，止血帶松緊以放入兩指為宜。試驗組將患者肢體抬高3 min，在止血帶充氣之前使用超聲探頭在腘窩處垂直股骨掃描獲得該處最佳超聲圖像[2],通過動態(tài)彩色多普勒影像觀察到腘窩動脈搏動，接著持續(xù)給止血帶充氣，可見彩色多普勒影像逐漸變化，腘動脈處血流影像逐漸減弱直至消失，此時記錄其壓力值P。在此基礎上再增加20 mmHg,作為最佳充氣壓力。對照組采用傳統(tǒng)止血帶壓力止血(患者入手術室后測得收縮壓最高值再加150 mmHg)。

1.3 指標評價：記錄止血帶加壓后的心率H1和手術完畢后松止血帶5 min后的心率H2，觀察2組患者術中止血帶效果。將止血效果及止血帶損傷觀察指標分為3個標準：Ⅰ級為優(yōu)，表現(xiàn)為手術時創(chuàng)面無出血，解剖層次分明，減壓后皮膚輕微壓痕，無紅腫和水泡，肢體血運立即恢復，神經(jīng)功能正常；Ⅱ級為良，表現(xiàn)為手術時創(chuàng)面尚清晰，輕微出血，基本能進行分離操作，減壓后皮膚明顯壓痕、輕度紅腫及少量水泡，肢體血運立即恢復，神經(jīng)功能正常；Ⅲ級為差，表現(xiàn)為手術時創(chuàng)面出血明顯，影響解剖操作，減壓后皮膚大量水泡，部分潰破，肢體瘀血腫脹、麻木[3]。止血帶并發(fā)癥主要包括肢體腫脹、神經(jīng)麻痹、患者躁動等，術后1 d止血帶部位肢體疼痛采用視覺模擬評分(VAS)[4]進行評價和分析。

2 結果

2.1 2組患者止血帶充氣壓力比較:膝關節(jié)置換手術技術成熟，手術時間均控制在70 min，止血帶時間均在75 min左右，差異無統(tǒng)計學意義。試驗組止血帶壓力顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者止血帶充氣壓力比較

2.2 2組患者止血帶充氣后心率H1及放氣5 min后心率H2比較：見表 2，試驗組充氣放氣前后患者心率趨于平穩(wěn)，而對照組在放氣后心率顯著增高(P<0.05)。

2.3 2組患者皮損情況、止血效果及疼痛、并發(fā)癥情況觀察:通過觀察，2組患者在止血效果方面無顯著差異，但皮損情況、術后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)試驗組均顯著低于對照組，見表3。

表2 2組患者充氣后及放氣5 min后心率比較(次

表3 止血效果相關指標評價

2.4 2組患者術后48 h止血帶部位疼痛VAS評分：術后試驗組VAS 評分(3.25±1.83)分，對照組VAS 評分(6.83±1.45)分，試驗組低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.15,P<0.05)。

3 討論

本研究計算止血帶最佳充氣壓力采用的是LOP即基于肢體閉塞壓力，它是近年來骨科學、麻醉學等學科領域提出的新概念，指在特定肢體的特定部位使用特定的止血帶，阻斷動脈血通過氣囊流入肢體末端的最小壓力值[3]。查閱大量文獻后發(fā)現(xiàn)近年來對于止血帶個性化壓力選擇的研究有很多，但是很多文獻報道的止血帶使用的壓力仍然徘徊在360 mmHg 左右。而本研究提出(220.45±20.88)mmHg 壓力值在相關文獻中報道較少。希望通過本研究能夠真正為臨床規(guī)范應用止血帶提供依據(jù)。

止血帶放氣時機體的有效循環(huán)血量快速涌入缺血肢體[4]，使回心血量減少，從而導致心率加快、血壓降低。研究發(fā)現(xiàn)止血帶放氣5min后對照組心率明顯增快，而試驗組變化不明顯，血流動力學更加穩(wěn)定[5-7]。膝關節(jié)置換者多是高齡患者，心肺代償功能差，穩(wěn)定的回心血量能夠減少術中心血管事件發(fā)生，能夠減少下肢靜脈血栓形成，減少肺栓塞發(fā)生，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中，2組患者采用的止血帶壓力對術中止血效果差異無統(tǒng)計學意義表明，2種止血帶壓力均能夠達到有效止血的效果，在臨床工作中都能發(fā)揮好的作用，但在同樣的止血效果前提下，試驗組皮損發(fā)生率為6%，明顯低于對照組的36%，并且由止血帶導致的肢體腫脹、神經(jīng)麻痹、患者躁動等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低。這就要求臨床工作者必須考慮到傳統(tǒng)的止血帶壓力必然會增加止血帶相關并發(fā)癥的風險。既然用較低的止血帶壓力就能達到很好的臨床效果，并且能有效減少皮損及各種并發(fā)癥的發(fā)生率，這種在超聲引導下的個性化止血帶壓力將是最佳選擇。

臨床工作中，止血帶使用的風險一直存在，我們有義務根據(jù)最新的科學證據(jù)合理使用止血帶，在保證風險最低的情況下，采用患者最舒適、最適宜的壓力，充分保證患者安全[8-9]。本研究在患者使用止血帶時選擇采用超聲引導找到阻斷腘動脈血流影像的最佳壓力值，摒棄傳統(tǒng)的固定模式的止血帶壓力選擇，能夠為每位患者根據(jù)其所測得的下肢動脈血壓精確選擇適合患者的止血帶壓力，使止血帶壓力選擇成為一種量化的標準。這對確保下肢手術最佳阻斷壓力具有重要的臨床意義，可最大限度降低止血帶使用中各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Studyonindividualtourniquetpressureunderultrasoundguidedkneesurgery

LIUSuixia,YAOYanfeng,XIEYongchun,XUHuifang,GUOChongjun,WANGLiyan.

DepartmentofAnesthesiologyandOperationRoom,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

ObjectiveTo explore the individualized pressure to stop bleeding in the knee surgery guided by ultrasound,and to find the best tourniquet pressure could stop the arterial blood flow.Methods100 cases of patients with knee replacement were randomly divided into experimental group and control group,50 cases in each group. Observed the popliteal artery blood flow by ultrasonic technology to find the best tourniquet pressure in experimental group,in the control group used conventional method in contraction. The heart rate,skin lesions,the tourniquet part limb pain,hemostatic effect and complication rates in two groups were compared before and after the tourniquet inflatable.ResultsThe inflation pressure of experimental group was (220.45±20.88) mmHg vs. (360.51±18.26) mmHg in control group (P<0.05). Compared with the control group,the heart rate of the experimental group was stable after deflating (P<0.05). Skin lesions,limbs pain and the incidence of complications were significantly reduced,there was no difference in statistically significant in hemostatic effect.ConclusionThe excellent hemostatic effect can be achieved by ultrasound. In the experimental group,the suitable pressure can make the operation smoothly,hemodynamic stability,reduce in the process of using a tourniquet skin,body pain,paralysis and other complications

Kneereplacementsurgery;Tourniquet;Ultrasoundguidance;Personalized

R684

A

10.13621/j.1001-5949.2017.11.0986

寧夏衛(wèi)生計生委重點科研項目(2015-NW-005)

寧夏人民醫(yī)院麻醉手術部，寧夏 銀川 750002

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171109.1542.006.html

2017-05-22責任編輯馬興忠