員工遭遇工傷“四大難題”怎樣認(rèn)定和補(bǔ)償？

楊學(xué)友

錯過認(rèn)定期限，舊傷加重，欠繳保費(fèi)，或者已獲得意外險賠償，在這種情況下，員工還能主張工傷待遇嗎？下面幫您一一破解。

難題一：錯過認(rèn)定期限，能否享受工傷待遇？

【案例】2012年2月中旬，經(jīng)老鄉(xiāng)介紹，杜玉凱來到柳先生開辦的宏發(fā)玻璃加工制品公司做搬運(yùn)工。雙方達(dá)成口頭協(xié)議：杜玉凱月工資2300元，工作時間為早8時至晚6時，公司提供免費(fèi)午餐。2012年8月29日中午，杜玉凱將一組門市房玻璃裝上車，到城南顧客所在的門市房前卸車時，不小心被雜物絆倒，玻璃一下砸在杜玉凱的左腳腳趾上。經(jīng)送醫(yī)院確診，杜玉凱左腳3趾全部骨折，其中二趾粉碎性骨折。后在轉(zhuǎn)院的當(dāng)天進(jìn)行了手術(shù)，住院51天，共進(jìn)行了包括左足清創(chuàng)骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等2次手術(shù)。僅醫(yī)療費(fèi)就花費(fèi)了17400余元。老板支付15000元后，以雙方不是勞動關(guān)系不屬于工傷為由，對其棄之不理。

2013年十一前夕，杜玉凱向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會提出工傷待遇仲裁申請。但勞動爭議仲裁委員會以原告杜玉凱沒有被認(rèn)定為工傷，且未經(jīng)勞動能力鑒定委員會進(jìn)行勞動能力鑒定為由，決定不予受理。杜玉凱不服該仲裁決定，一紙訴狀將柳老板告上法庭，要求被告柳先生按工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)賠償其醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等共計11萬元。并在起訴的同時，申請傷殘等級鑒定。

人民法院受案后，經(jīng)委托市法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告杜玉凱的傷殘程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，其鑒定結(jié)論為：被鑒定人杜玉凱左腳損傷綜合評定屬十級傷殘。原告提供的銀行賬單、及（介紹人）證人張某的證言完全可以證明原、被告之間存在事實勞動關(guān)系，且原告是受被告的安排，在工作時間、因工作原因受到事故傷害，遂依法判決被告宏發(fā)玻璃加工制品公司支付原告杜玉凱一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等116400余元。

【評析】《勞動部關(guān)于貫徹執(zhí)行<勞動法>若干問題的意見》第2條規(guī)定：中國境內(nèi)的企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織與勞動者之間，只要形成勞動關(guān)系，即勞動者事實上已成為企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織的成員，并為其提供有償勞動，適用勞動法?！秳趧雍贤ā返?條規(guī)定：用人單位自用工之日起即與勞動者建立勞動關(guān)系。杜玉凱入職宏發(fā)玻璃制品公司從事搬運(yùn)裝卸工作，每天按時上班，必須接受公司的管理，雙方之間雖然未簽訂勞動合同，但經(jīng)口頭約定后，從用工之日起就已經(jīng)形成事實上的勞動關(guān)系。既然是勞動關(guān)系，適用勞動法的規(guī)定，如果屬于工傷，理所當(dāng)然應(yīng)享受工傷待遇。

《工傷保險條例》第17條4款規(guī)定：用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)?！豆ｋU條例》第62條2款規(guī)定：用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。由于本案被告未能提供有效證據(jù)證明其于事故發(fā)生后已在法定時限內(nèi)提出了工傷認(rèn)定的申請，則相應(yīng)的工傷保險待遇應(yīng)由被告依法承擔(dān)。

難題二：欠繳保費(fèi)，能否享受工傷待遇？

【案例】張先生于2006年7月入職某醫(yī)藥銷售公司，2011年8月應(yīng)聘到某藥業(yè)集團(tuán)有限公司。張先生在醫(yī)藥銷售公司工作期間，該公司全額為張先生繳納包括工傷保險費(fèi)在內(nèi)的社保。藥業(yè)集團(tuán)于2012年1月至2012年12月間，分4次為張先生補(bǔ)繳了2011年9月至2012年9月的工傷保險費(fèi)。2013年8月25日張先生在工作崗位加班時突發(fā)疾病身亡。2013年10月16日，當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會勞動保障局對張先生因工身亡作出工傷認(rèn)定決定，認(rèn)定張先生之死為工傷。然而，當(dāng)藥業(yè)集團(tuán)人力部人員協(xié)助張先生妻子等人提出按工傷待遇申請支付工亡賠償金時，區(qū)社保中心請示是否支付，市社保中心以該藥業(yè)集團(tuán)欠費(fèi)為由批復(fù)：“此類工傷職工的工傷待遇應(yīng)由用工單位支付。”企業(yè)未定期按時補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)，欠費(fèi)期間職工發(fā)生工傷事故，社?？煞褚郧防U保費(fèi)為由拒絕賠付？

【評析】本案張先生所在的藥業(yè)集團(tuán)有限公司不僅曾在欠費(fèi)后補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)，而且直到工傷員工死亡時，還欠繳11個月工傷保險費(fèi)。其欠繳行為顯然不符合規(guī)范，屬于違法。然而，這卻不能成為社保部門拒絕支付工傷人員工亡賠償金的理由?！豆ｋU條例》第62條規(guī)定：用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。用人單位參加工傷保險并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費(fèi)、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。上述規(guī)定表明，對于欠費(fèi)、未按時足額繳納社會保險費(fèi)的，其處罰辦法是責(zé)令補(bǔ)交，加收滯納金，罰款；補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生（工傷人員）的費(fèi)用。

本案中，張先生所在的藥業(yè)集團(tuán)欠繳11個月工傷保險費(fèi)，并非未依法繳納工傷保險費(fèi)，而是未按時足額繳納社會保險費(fèi)。依照上述法律、法規(guī)規(guī)定，社保部門的正確處理辦法是，責(zé)令藥業(yè)集團(tuán)補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)，加收滯納金，罰款；并在補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付張先生工亡賠償金等相關(guān)費(fèi)用。

難題三：舊傷未介意，加重后能否認(rèn)定工傷？

【案例】2002年3月中旬，遼西某小學(xué)體育教師齊文軍在為五年級二班上體育課時，不慎摔倒在木馬之下，右膝蓋跪觸在地，脛骨處破皮血印感覺疼痛，但既未出血也未傷著骨頭，齊文軍沒介意，也未到醫(yī)院檢查。2012年3月初，齊文軍因舊病復(fù)發(fā)，到當(dāng)?shù)氐谌t(yī)院檢查，診斷為：右膝關(guān)節(jié)臏腱炎，陳舊性骨折。一年后的2013年4月，齊文軍舊病再次發(fā)作時，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的建議下，齊文軍再次向縣社保局工傷認(rèn)定部門申請工傷認(rèn)定，因其申請超過受理時限而未被受理。2014年3月23日下午，齊文軍在給四年級一班上體育課，因指導(dǎo)學(xué)生籃球訓(xùn)練時奔跑過多，受傷的右膝蓋部位承受不住正常的運(yùn)動壓力再次扭傷，疼痛難忍，不得不提前回家休息。3天后，齊文軍見傷痛無明顯好轉(zhuǎn)，到市第二醫(yī)院就診，門診病歷顯示：齊文軍右膝陳舊性損傷、右膝活動功能受限，陳舊性骨骺病。事后，經(jīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)專門立會研究決定，以學(xué)校名義，向縣社保局工傷認(rèn)定部門為齊文軍申請工傷認(rèn)定?？h社保局工傷認(rèn)定部門認(rèn)為，齊文軍雖被醫(yī)院確診為骨折，但畢竟以“右膝陳舊性損傷”為由，作出齊文軍2014年3月23日所受到傷害為非工傷決定書。

齊文軍不服該認(rèn)定，向區(qū)人民法院提起行政訴訟。法庭審理認(rèn)為，原告齊文軍2002年確在工作時間、工作場所因公受傷，雖當(dāng)時未到醫(yī)院進(jìn)行診療，但其受傷根據(jù)后期醫(yī)療診斷結(jié)果傷情是持續(xù)存在，并有加重。原告2014年3月27日因舊傷處再次扭傷到醫(yī)院就診后，再次提出工傷認(rèn)定申請，根據(jù)醫(yī)院診斷及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報告單顯示，原告屬于舊傷加重情況，被告在作出工傷認(rèn)定決定時，僅憑主治醫(yī)生的詢問筆錄確定原告?zhèn)榧白C據(jù)效力的方式，確定原告沒有新傷出現(xiàn)，其舊傷已超過申請工傷認(rèn)定的時效的理由，違反證據(jù)規(guī)則和適用的原則性規(guī)定，在事實上亦沒有考慮到原告?zhèn)榧又氐那闆r，原告系從事體育教育的教師，出現(xiàn)舊傷加重情況符合一般常理，故被告作出不認(rèn)定工傷決定之主要證據(jù)不足，適用法律、法規(guī)錯誤。隨判決撤銷被告某縣社保局工傷認(rèn)定部門作出的不予認(rèn)定工傷決定書；責(zé)令被告于本判決生效之日起30日內(nèi)重新作出具體行政行為。該判決意味著對齊文軍應(yīng)認(rèn)定為工傷。

【評析】《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第73條規(guī)定：雙方當(dāng)事人對同一事實分別舉出相反的證據(jù)，但都沒有足夠的依據(jù)否定對方證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件情況，判斷一方提供證據(jù)的證明力是否明顯大于另一方提供證據(jù)的證明力，并對證明力較大的證據(jù)予以確認(rèn)。本案雖無病志等直接證據(jù)證明齊文軍于2002年因工受傷，但相關(guān)間接證據(jù)已經(jīng)形成基本的證據(jù)鏈條予以認(rèn)定，這些間接證據(jù)是：齊文軍的陳訴，學(xué)校出具的相關(guān)證明，齊文軍不間斷上訪及答復(fù)材料，醫(yī)院病志認(rèn)定舊傷等等。面對齊文軍提供的上述證據(jù)，縣社保局工傷認(rèn)定部門未能提供任何證據(jù)加以反駁。那么，在一方提供證據(jù)的證明力明顯大于另一方的情形下，人民法院對齊文軍一方的證據(jù)予以認(rèn)定符合法律規(guī)定。其次，《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第4條1項規(guī)定：職工在工作時間和工作場所內(nèi)受到傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據(jù)證明是非工作原因?qū)е碌?，社會保險行政部門認(rèn)定為工傷的，人民法院應(yīng)予支持。本案在齊文軍提供相關(guān)證據(jù)證明系因工受傷的情況下，縣社保局工傷認(rèn)定部門并沒有提供任何證據(jù)證明是非工作原因?qū)е?，根?jù)上述舉證規(guī)則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定齊文軍因工受傷。

在舊傷被認(rèn)定為工傷的情況下，申請人因舊傷輕而未申請工傷認(rèn)定，并不影響其在舊傷被加重后時申請工傷認(rèn)定。

難題四：獲得意外險賠償后，能否主張工傷賠償？

【案例】趙某系某建筑工程公司聘用的挖掘機(jī)司機(jī)，該公司有類似聘用的特殊工種人員雖簽訂了勞動合同，但均未為其辦理工傷保險。為防止意外傷害，公司為趙某等聘用職員購買了人身意外傷害商業(yè)保險。2014年11月，趙某操作挖掘機(jī)時，操縱桿失靈側(cè)翻，導(dǎo)致趙某左腿多處骨折。事后，趙某得到商業(yè)保險公司意外傷害保險的全額賠償，共計26000余元。而后，趙某向所在公司提出應(yīng)按工傷標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。該公司提出兩條答復(fù)意見：一是雙方是臨時聘用關(guān)系，并非勞動關(guān)系，且公司也未為其辦理工傷保險；二是若趙某強(qiáng)行主張工傷待遇，至少應(yīng)從中扣除其已獲得的人身意外傷害險賠償26000元。公司的說法對嗎？趙某可否在享受商業(yè)保險的同時主張工傷保險待遇？

【評析】趙某與公司簽訂了勞動合同，無論是臨時工還是長期工，無論勞動合同期限長短，均構(gòu)成勞動關(guān)系。根據(jù)勞動和社會保障部辦公廳《關(guān)于參加商業(yè)保險中的人身意外傷害險后是否還應(yīng)當(dāng)參加工傷保險問題的復(fù)函》的有關(guān)規(guī)定，工傷保險是社會保險的一個重要組成部分，是國家強(qiáng)制實施的一項社會保障制度。按照《勞動法》第72條“用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費(fèi)”的規(guī)定，中國境內(nèi)的企業(yè)無論是否參加了商業(yè)保險中的人身意外傷害險，都必須按照國家規(guī)定參加工傷保險。人身意外傷害險不能代替工傷保險。企業(yè)在參加工傷保險的同時，可以根據(jù)本單位的實際情況，為職工辦理人身意外傷害險。

可見，用人單位為勞動者辦理工傷保險是法律強(qiáng)制性規(guī)定，用人單位未給職工辦理工傷保險的，一旦有職工受到工傷傷害，用人單位必須依“本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用”。至于用人單位為勞動者投保商業(yè)保險行為為國家所提倡，應(yīng)屬于給員工的額外福利，無法替代工傷保險的功能。而國家法律并沒有兩者不可以兼得的禁止性規(guī)定，依據(jù)“法無禁止即為允許”的原則，趙某在獲得人身意外傷害險賠償后，仍可以主張工傷保險賠償。用人單位不能以職工已獲得人身意外傷害賠償為由拒絕工傷賠償，趙某可以同時得到該兩種賠償。

（作者系錦州市文聯(lián)作家協(xié)會會員、高級檢察官）