羅哌卡因聯(lián)合地塞米松局部浸潤(rùn)改善骨與關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

張超　 謝宗平　金東旭　 張長(zhǎng)青

200233，　　上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

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羅哌卡因聯(lián)合地塞米松局部浸潤(rùn)改善骨與關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

張超 謝宗平金東旭 張長(zhǎng)青

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討羅哌卡因聯(lián)合地塞米松手術(shù)區(qū)域局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛能否改善骨與關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛及減少術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥量。 方法將2014年6月至8月我院51例需行骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中局部浸潤(rùn)0.1%羅哌卡因20 mL(200 mg)聯(lián)合地塞米松2 mg,對(duì)照組術(shù)中局部浸潤(rùn)等量生理鹽水。記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48 h疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS),給予自覺疼痛難忍者口服鎮(zhèn)痛藥。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后VAS評(píng)分；次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為口服鎮(zhèn)痛藥物劑量及首次口服鎮(zhèn)痛藥物距手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)、總體滿意度等。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后8、12、24、48 h VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組口服奇曼丁總劑量、總體滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論羅哌卡因聯(lián)合地塞米松手術(shù)區(qū)域局部浸潤(rùn)可顯著降低骨與關(guān)節(jié)手術(shù)后靜息疼痛，減少需使用鎮(zhèn)痛藥物的人數(shù)，延遲術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用時(shí)間，減少鎮(zhèn)藥物使用劑量。

【關(guān)鍵詞】骨與關(guān)節(jié)手術(shù)；麻醉；鎮(zhèn)痛；局部浸潤(rùn)

The analgesic effect of intraoperative wound infiltration with ropivacaine and dexamethasone after bone and joint surgeryZHANGChao,XIEZong-ping,JINDong-xu,ZHANGChang-qing.

Departmentoforthopaedics,theSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

Correspondingauthor:ZHANGChang-qingE-mail:zhangcq6th@gmail.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the analgesic effect of intraoperative wound infiltration with ropivacaine and dexamethasone after bone and joint surgery. Methods From June to August 2014, 51 patients were randomized into two groups. At the end of suegery, 20 mL 0.1% ropivacaine (200 mg) and dexamethasone (2 mg) or saline was respectively infiltrated in two groups. The visual analog scales (VAS) scores at 4,8,12,24 and 48 h after surgery were recorded, and the patients were administered with analgesics if the patients thought the pain had a negative effect on rest. The primary endpoints were the VAS scores at 4，8，12，24 and 48 h. The secondary endpoints were total dose of analgesics, time of analgesics consumption, side-effects and gross satisfaction scales. Results The VAS scores at 8,12,24 and 48 h after surgery while resting, total dose of analgesics, time of analgesics consumption, side-effects and gross satisfaction scales were statistically different between two groups. Conclusion Ropivacaine and dexamethasone wound infiltration could reduce postoperative pain and analgesics requirements during the first 48 hours after surgery.

【Key words】Bone and joint surgery; Anesthesia; Analgesia; Local infiltration

骨與關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)中至重度疼痛[1]，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕疼痛并縮短患者住院時(shí)間。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為：經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛，外周神經(jīng)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，口服或靜脈、肌肉注射非甾體類抗炎藥或阿片類藥物陣痛。然而，這些鎮(zhèn)痛方式往往會(huì)引起惡心、嘔吐、尿潴留、肢體運(yùn)動(dòng)阻滯等不良反應(yīng)[2-4]。

近年來，局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛作為一種術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于臨床，表現(xiàn)出高效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又能減少麻醉藥物對(duì)全身的不良反應(yīng)。Bianconi等[5]在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)中采用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可有效減輕THA后疼痛。然而Andersen等[6]在THA中重復(fù)應(yīng)用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，結(jié)果證實(shí)其不能提供額外的鎮(zhèn)痛效果。Bech等[7]在髖臼周圍截骨術(shù)中重復(fù)局部浸潤(rùn)羅哌卡因，結(jié)果也顯示不能提供額外的鎮(zhèn)痛效果。因此，目前在骨與關(guān)節(jié)手術(shù)中是否該應(yīng)用局部浸潤(rùn)技術(shù)來改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果仍存在爭(zhēng)議，在藥物配比、局部浸潤(rùn)技術(shù)、是否需要切口內(nèi)置管等細(xì)節(jié)上也未能達(dá)成共識(shí)。

本研究目的在于評(píng)估骨與關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用單次局部浸潤(rùn)羅哌卡因聯(lián)合地塞米松的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究已通過上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為隨機(jī)空白對(duì)照研究，選取2014年6月至8月由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)的骨關(guān)節(jié)病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，已獲得知情同意，新鮮上肢或下肢骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)撞擊、髖關(guān)節(jié)炎等，年齡為16～80歲的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)(BMI)>30、術(shù)后隨訪不完整、慢性疼痛、長(zhǎng)期服用阿片類藥物、對(duì)麻醉藥物過敏或陳舊性骨折等患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過3 h、出血量超過1200 mL的患者。

1.2麻醉技術(shù)

所有患者均采用同種術(shù)中全麻方式，具體分為3個(gè)階段：①麻醉誘導(dǎo)階段,靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；②麻醉維持階段，輸液泵持續(xù)每小時(shí)輸入異丙酚3～5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg，并根據(jù)患者表現(xiàn)調(diào)整輸注速率，術(shù)中喉罩給氧；③麻醉復(fù)蘇階段。

1.3局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛及術(shù)后處理

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別采用不同額外鎮(zhèn)痛措施：實(shí)驗(yàn)組予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL(200 mg)聯(lián)合地塞米松2 mg，對(duì)照組予生理鹽水20 mL。分3次注射：①于深筋膜縫合前，在切口中點(diǎn)旁約3 cm皮膚處插入1支8 cm長(zhǎng)針頭直達(dá)骨折端，確保針頭觸及骨質(zhì)或植入物，保持針頭位置不變，逐層縫合深筋膜、淺筋膜，由長(zhǎng)針頭注入5 mL羅哌卡因聯(lián)合地塞米松(實(shí)驗(yàn)組)或生理鹽水(對(duì)照組)；②沿植入物活動(dòng)長(zhǎng)針頭，于深部剝離的遠(yuǎn)、近端分別注射10 mL羅哌卡因聯(lián)合地塞米松(實(shí)驗(yàn)組)或生理鹽水(對(duì)照組)；③皮膚縫合后，沿切口間隙皮下浸潤(rùn)注射剩余5 mL羅哌卡因(實(shí)驗(yàn)組)或生理鹽水(對(duì)照組)，以上注射均需確認(rèn)回抽無血液。術(shù)后經(jīng)靜脈置管接入鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)予鹽酸曲馬多注射液500 mg和注射用氯諾昔康16 mg于10 mL滅菌注射用水充分溶解，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，48 h內(nèi)靜脈持續(xù)用藥2 mL/h。

術(shù)后采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)下疼痛程度。如患者自覺疼痛難忍，予口服奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)50 mg，最大劑量為400 mg/d，并記錄每次服藥時(shí)間、劑量。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括消化道功能紊亂(表現(xiàn)為惡心、嘔吐)，胸悶、呼吸困難，皮膚瘙癢，神經(jīng)精神紊亂(表現(xiàn)為失眠、興奮、嗜睡)，急性尿潴留等。術(shù)后第3天由患者及家屬對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果總體滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)：4為很滿意、3為滿意、2為一般、1為不滿意。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS評(píng)分?；颊哽o息時(shí)根據(jù)自身體驗(yàn)于橫線處標(biāo)記，0分表示無痛，1～3分表示患者能忍受的輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛并影響患者睡眠，7～9分表示患者有較強(qiáng)烈的痛感或難忍的重度疼痛，10分表示疼痛難忍。

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者口服鎮(zhèn)痛藥物劑量以及首次口服鎮(zhèn)痛藥物距手術(shù)結(jié)束的時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)、總體滿意度等。

1.5數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

2.1一般情況

本研究共納入患者51例，其中對(duì)照組24例，實(shí)驗(yàn)組27例；上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定16例，下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定13例，THA 6例，股骨頭壞死病灶清除聯(lián)合吻合血管的游離腓骨8例，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合股骨頭成形術(shù)8例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般情況(年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度等)無顯著性差異(表1)。

表1　對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者一般資料比較

2.2兩組術(shù)后VAS評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，其中術(shù)后8、12、24、48 h VAS評(píng)分兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1　對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

2.3首次口服奇曼丁時(shí)間、用量、不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果總體滿意度

實(shí)驗(yàn)組需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的人數(shù)(19/27)少于對(duì)照組(23/24)，兩組口服奇曼丁總劑量、總體滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首次口服奇曼丁時(shí)間及不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

3討論

3.1局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

Bianconi等[5]最先采用切口內(nèi)置管的方法持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示可有效減緩THA后疼痛。Kerr等[8]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中應(yīng)用持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛也取得類似效果。Andersen等[9]比較羅哌卡因聯(lián)合酮咯酸、腎上腺素局部浸潤(rùn)與生理鹽水局部浸潤(rùn)在THA后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組術(shù)后早期(24 h內(nèi))VAS評(píng)分降低且阿片類藥物消耗降低。Lunn等[10]、Zoric等[11]采用單次局部浸潤(rùn)羅哌卡因聯(lián)合或不聯(lián)合腎上腺素，結(jié)果顯示兩組術(shù)后早期(48 h內(nèi))VAS評(píng)分以及阿片類藥物消耗無顯著性差異。Andersen等[6]采用雙盲隨機(jī)對(duì)照方法將12例同側(cè)THA患者分為兩組，一組為術(shù)中局部浸潤(rùn)羅哌卡因、腎上腺素，另一組術(shù)后8、24 h經(jīng)關(guān)節(jié)周圍置管局部浸潤(rùn)羅哌卡因、腎上腺素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分無顯著性差異。Busch等[12]將64例TKA患者隨機(jī)分為兩組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組較空白對(duì)照組術(shù)后4 h VAS評(píng)分顯著降低，6、12、24 h阿片類藥物消耗減少，滿意度提高。Andersen等[13]對(duì)TKA患者于術(shù)中及術(shù)后8、24 h通過關(guān)節(jié)周圍置管局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,結(jié)果表明羅哌卡因局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)后4～32 h VAS評(píng)分。Andersen等[14]在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中將16例TKA患者隨機(jī)分為兩組，分別于術(shù)中及術(shù)后6、24 h經(jīng)關(guān)節(jié)周圍置管注入羅哌卡因或生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羅哌卡因組術(shù)后1～6 h VAS評(píng)分降低，術(shù)后24 h兩組VAS評(píng)分無顯著性差異。

有研究[10,12-13,15-17]對(duì)比文獻(xiàn)報(bào)道的THA與TKA局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在THA中的效果遜于其在TKA中的效果，但這些研究同時(shí)使用了非阿片類鎮(zhèn)痛藥物如塞來昔布、對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁等多種藥物鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛可帶來額外的鎮(zhèn)痛效果，甚至掩蓋局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果。由于創(chuàng)傷所致的骨折患者術(shù)后疼痛程度與TKA后中到重度的亞急性疼痛類似[17-18]，因此我們對(duì)所有患者均使用了經(jīng)靜脈持續(xù)性輸注鎮(zhèn)痛泵，推測(cè)如單純使用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可獲得更顯著的差異。

3.2局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛羅哌卡因的劑量及配比

Lunn等[10]、Busch等[19]、Liu等[20]在局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛中使用的藥物有羅哌卡因、布比卡因、嗎啡、酮咯酸(非甾體類抗炎藥)、倍他米松、腎上腺素等。其中Lunn等[10]應(yīng)用羅哌卡因的單次劑量為300 mg，并在術(shù)后通過傷口內(nèi)置管注入不同劑量的羅哌卡因。研究[21-22]顯示，皮質(zhì)類固醇藥物局部應(yīng)用可減輕切口周圍炎癥反應(yīng)，減緩鎮(zhèn)痛藥物局部吸收，從而降低鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)，且低劑量、短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物不會(huì)引起并發(fā)癥及不良反應(yīng)。本研究中采用單次術(shù)中局部浸潤(rùn)200 mg羅哌卡因聯(lián)合低劑量地塞米松(2 mg)，一方面排除了其他鎮(zhèn)痛藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響，證實(shí)羅哌卡因在局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛中起主要作用，另一方面也可消除應(yīng)用非甾體類抗炎藥對(duì)骨修復(fù)的影響[23]。

3.3局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的安全性

目前羅哌卡因的安全性已得到廣泛驗(yàn)證，在切口內(nèi)局部浸潤(rùn)羅哌卡因的主要風(fēng)險(xiǎn)在于局部麻醉藥物的血清濃度升高以及心臟毒性。Gill等[16]研究證實(shí)，即使使用高劑量(360 mg)羅哌卡因于切口內(nèi)局部浸潤(rùn)，其血清濃度仍低于中毒水平。Knudsen等[17]研究認(rèn)為，羅哌卡因?qū)π募〉亩拘缘陀诓急瓤ㄒ?，具有良好的耐受性。Dahl等[24]研究認(rèn)為，羅哌卡因有明顯的收縮血管作用，使用時(shí)無需加入腎上腺素。

3.4局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的局限性

本研究的局限性有：①經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵輸注為持續(xù)性輸注，會(huì)影響不良反應(yīng)的評(píng)估；②病例數(shù)量有限，樣本量不足；③混合多種術(shù)式，無法精確評(píng)估局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛對(duì)每種術(shù)式的鎮(zhèn)痛效果；④缺少分析口服奇曼丁對(duì)VAS評(píng)分的影響，但研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組口服奇曼丁的時(shí)間延遲且總劑量顯著減少，這驗(yàn)證了羅哌卡因局部浸潤(rùn)可顯著降低術(shù)后早期VAS評(píng)分。

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(收稿：2015-01-26；修回：2015-04-22)

(本文編輯：李圓圓)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.012

通信作者：張長(zhǎng)青 E-mail: zhangcq6th@gmail.com