中顱窩底巨大腦膜瘤1例報告與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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中顱窩底巨大腦膜瘤1例報告與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙龍1)劉泉1)黃書嵐2)

1)湖北公安縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科公安4343002)武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430060

【關(guān)鍵詞】腦膜瘤；中顱窩；顱內(nèi)腫瘤

腦膜瘤是第2位最常見的顱內(nèi)良性腫瘤，占原發(fā)性腦腫瘤的15%～24%，大多數(shù)腦膜瘤僅以每年2.4 mm的速度緩慢生長[1]。由于生長緩慢，多數(shù)腦膜瘤直至體積很大才會出現(xiàn)臨床癥狀。巨大腦膜瘤因其壓迫臨近神經(jīng)結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損、局灶性或全身性癲癇發(fā)作[2]。腦膜瘤可通過外科手術(shù)、分割放療或立體定向放射外科治療，對巨大腦膜瘤，外科手術(shù)是首選?，F(xiàn)將我科近期收治的1例中顱窩底巨大腦膜瘤報告如下。

1臨床資料

患者男，58歲，因“頭痛2 a，加重2個月”于2014-06-05

入院，患者2 a前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，當(dāng)時未給予重視，只給予對癥處理。近2個月來，患者頭痛加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示，右側(cè)中顱窩底占位性病變(圖1)。頭顱MRI示，中顱窩底略長T1、長T2強(qiáng)化明顯異常信號(圖2)。

圖1　頭顱CT示，右側(cè)中顱窩底占位性病變

圖2　頭顱MRI示，中顱窩底略長T1、長T2強(qiáng)化明顯信號

為求手術(shù)，遂轉(zhuǎn)入我院?；颊?0 a前因外傷致右眼失明，無其他特殊病史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神清，右眼完全失明，左眼視力粗查尚可，余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5 mm，對光反射靈敏。心肺腹體檢未見明顯異常，四肢活動正常，肌力、肌張力正常。 入院后行顱骨、頜面骨CT平掃+重建成像示(圖3)：右側(cè)鞍旁見一大小約為6.3 cm×5.3 cm×5.0 cm不規(guī)則軟組織腫塊影，其內(nèi)密度不均，見少許片狀高密度影，鄰近腦溝、腦裂變淺，右側(cè)側(cè)腦室受壓，右側(cè)眼眶外側(cè)壁、眶尖、蝶竇、中顱窩底及右側(cè)破壞。

圖3　頭顱骨+頜面骨CT平掃+重建成像示，右側(cè)鞍旁見—大小約6.3 cm×5.3 cm×5.0 cm不規(guī)則軟組織塊影，右側(cè)眼眶外側(cè)壁、眶尖、蝶竇、中顱窩底及右側(cè)破壞

CT顱腦血管成像示，右側(cè)中顱窩內(nèi)富血供腫塊，推移右側(cè)大腦中及大腦后動脈，血管腔通暢，雙側(cè)大腦前、左側(cè)大腦中及大腦后動脈未見明顯異常，顱內(nèi)未見明顯動脈瘤及血管畸形(圖4)。

圖4　CT腦血管成像示，右側(cè)中顱窩內(nèi)富血供腫塊

入院后完善術(shù)前檢查，于2014-06-11入手術(shù)室在全麻下行右中顱窩底巨大占位顯微切除術(shù)，以右側(cè)翼點入路開顱，切開頭皮約20 cm，皮膚翻向額部，顳肌翻向顳側(cè)，見顳窩處有異常病變組織，大小約3 cm×3 cm，質(zhì)地硬，血供中等，邊界尚清，緊貼顳骨，腫瘤侵蝕顱骨與顱內(nèi)溝通。鉆孔后銑刀形成骨窗約6 cm×5 cm，顯微鏡下磨除蝶骨嵴、前床突以擴(kuò)大顱底顯露，見骨質(zhì)增生，打開眶上裂，磨除蝶骨嵴，打開視神經(jīng)管，打開眶外側(cè)壁骨質(zhì)直至眶上裂和視神經(jīng)管，骨窗周邊鉆孔懸吊硬膜。顯微鏡下星形剪開硬膜，見顱內(nèi)壓中等，見腫瘤位于額顳極處的硬腦膜，大小約6 cm×7 cm×5 cm，腫瘤呈肉紅色，質(zhì)地中等，血供豐富，先將腫瘤和腦組織解剖開，用明膠海棉和棉片保護(hù)腦組織后，將腫瘤從硬膜上剝離下來，電灼腫瘤附著的硬膜，止血，沿腫瘤內(nèi)部切除腫瘤，腫瘤質(zhì)地硬，分塊切除后沿腫瘤邊界剝離腫瘤，見腫瘤侵及視神經(jīng)管及眶上裂，部分蝶竇外側(cè)壁被侵蝕，切除大部分腫瘤，殘留視神經(jīng)管外側(cè)壁少許腫瘤，止血后原位縫合硬腦膜，取硬腦膜補(bǔ)片貼敷顱底硬膜缺損，取自體脂肪貼附，留置硬膜外引流管及還納骨瓣并用連接片固定。術(shù)后患者神志清楚，右側(cè)瞳孔3 mm，光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔2 mm，光反射靈敏，四肢活動好，術(shù)后行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、抗血管痙攣及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，未見明顯顱內(nèi)出血、顱腦術(shù)后改變(圖5)。

圖5　頭顱CT未見明顯顱內(nèi)出血、顱腦術(shù)后改變

患者恢復(fù)順利，于2014-06-26出院，術(shù)后病檢回報：(右側(cè)顳葉)腦膜瘤，合體細(xì)胞型(圖6)。

圖6　病理檢查示右側(cè)顳葉腦膜瘤，合體細(xì)胞型

2討論

外科手術(shù)目的是完整切除腫瘤并同周邊腦膜和顱骨一并切除。腦膜瘤手術(shù)預(yù)后由多種因素決定，如術(shù)前患者全身狀況、腫瘤位置和大小以及腫瘤切除程度，均可影響術(shù)后患者病死率、病殘率和復(fù)發(fā)率[3-4]。顱底腦膜瘤因常累及重要組織結(jié)構(gòu)，給手術(shù)全切除帶來困難，因此，控制術(shù)中出血、腫瘤分塊切除及保護(hù)腦功能是完成腫瘤全切必順遵循的三個基本原則，巨大腦膜瘤常有豐富的供血血管，條件允許術(shù)前可對供血行選擇性頸外動脈分支栓塞術(shù)[2]。術(shù)中實施控制性低血壓以減少出血。切除腫瘤過程中盡量先電凝阻斷瘤蒂部供血動脈以減少術(shù)中出血，巨大腦膜瘤要完全暴露是很困難的，可在瘤蒂血管阻斷后將腫瘤分塊切除，這樣既能全切腫瘤，又能避免腦組織的過度牽拉和加強(qiáng)對重要腦神經(jīng)的保護(hù)[5]。

術(shù)中對腦水腫明顯的患者，鉆顱前行過度換氣以及快速靜滴20%甘露醇250 mL以降低顱內(nèi)壓，待硬腦膜張力降低后再分步緩慢切開硬腦膜，翻開硬腦膜后緊靠腫瘤邊緣用雙極電凝處理蛛網(wǎng)膜，用顯微剪剪開，電凝腫瘤包膜血管，將腫瘤分塊楔形切除，腫瘤體積逐漸縮小后用腦棉片輕輕推開周圍腦組織，由淺入深，逐步到達(dá)瘤床底部，進(jìn)入腫瘤的供瘤動脈可電凝灼燒，需特別注意保留靠近腫瘤走行而又不進(jìn)入腫瘤的動脈以及回流靜脈，當(dāng)腫瘤基本游離后，不要急于提出腫瘤，因瘤床底部常有1條至數(shù)條供血動脈，需在直視下觀察清楚，電凝后剪斷，最后摘除整個腫瘤[6-8]。操作過程中注意保護(hù)正常的動脈和靜脈，減少牽拉，充分保護(hù)腫瘤周圍的腦組織。

腦膜瘤的完整切除包括受累顱骨和硬腦膜的全部切除，是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)健，切除受累顱底骨質(zhì)和硬膜后如何進(jìn)行顱底重建，防止腦脊液漏是手術(shù)的重點，也是手術(shù)成功與否的關(guān)健步驟，理想的顱底重建應(yīng)達(dá)到：(1)在顱底與顱外之間建立永久性屏障；(2)能防止顱內(nèi)容物疝出；(3)能防止腦脊液漏，避免顱內(nèi)感染，降低術(shù)后并發(fā)癥；(4)修補(bǔ)材料不影響術(shù)后復(fù)查[9-10]。顱底重建的方法有許多，材料主要有闊筋膜、人工硬腦膜補(bǔ)片、肌肉、脂肪組織、骨膜、金屬鈦及骨水泥等。

3參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-01-20)

【中圖分類號】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】D

【文章編號】1673-5110(2016)03-0135-02

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