雙重抗血小板聚集及擴容治療對穿支動脈病變型腦梗死的療效觀察

劉　聰　楊玉峰　侯玉琴　李　昕

1)河南安陽地區(qū)醫(yī)院　安陽　455000　2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院　鄭州　450014

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雙重抗血小板聚集及擴容治療對穿支動脈病變型腦梗死的療效觀察

劉聰1)楊玉峰1)侯玉琴1)李昕2)

1)河南安陽地區(qū)醫(yī)院安陽4550002)鄭州大學第二附屬醫(yī)院鄭州450014

【摘要】目的探討雙重抗血小板聚集及擴容治療對穿支動脈病變型腦梗死的臨床療效。方法 采用隨機數(shù)字表法，將90例穿支動脈型腦梗死患者隨機分為3組，對照組、雙抗組、雙抗+擴容組各30例，療程 14 d，隨訪3個月。對照組給予常規(guī)藥物治療，雙抗組在上述常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療，雙抗+擴容組則除上述常規(guī)及雙抗治療外加用羥乙基淀粉擴容治療。于治療前及治療后14 d、3個月，按照美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對3組進行神經功能缺損程度評定，并用Barthel指數(shù) (BI)評分評定3組治療前及治療后14 d、3個月的日常生活能力，比較3組臨床療效。結果與治療前相比，治療后7 d內常規(guī)治療組42%出現(xiàn)病情加重，雙抗組加重者占20%，雙抗+擴容組加重2%，顯著低于對照組。與治療前對比，3組治療14 d、3個月的NIHSS評分均有下降，但雙抗+擴容組優(yōu)于其他2組(P<0.05)。3組患者治療后3個月與14 d相比，BI評分均有所改善，但雙抗+擴容組改善更明顯(P<0.05)。結論雙重抗血小板聚集及擴容治療可減少穿支動脈病變型腦梗死的進展加重，顯著改善急性期的神經功能缺損及遠期預后。

【關鍵詞】腦梗死；雙重抗血小板聚集；擴容治療；穿支動脈病變

腦梗死危害嚴重，對其發(fā)病機制及其治療的研究成為熱點。2011年中國缺血性卒中亞型(CISS)分型第一次把病因及發(fā)病機制列入分型中，臨床得到廣泛應用。CISS分型包括大動脈粥硬化型、心源性卒中型、穿支動脈疾病、其他病因和病因不明型[1]，提出了穿支動脈疾病的概念及特點。穿支動脈病變是指位于穿支動脈供血區(qū)域的急性孤立梗死病灶，病因可為臨近動脈開口處的動脈粥樣硬化斑塊蔓延阻塞血管，或穿支動脈本身的脂質透明樣變性所致，其載體動脈無動脈粥樣硬化病變及任何程度的狹窄，符合以上條件的梗死才考慮為穿支動脈疾病[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，穿支動脈病變導致的腦梗死早期運動障礙加重較多見，神經功能預后較差。盡管早期采用抗血小板聚集、活血化瘀藥物、抗自由基藥物治療，臨床加重的病人亦不在少數(shù)。我們對穿支動脈病變型腦梗死在神經內科傳統(tǒng)治療的基礎上，使用雙重抗血小板聚集及擴容治療，可顯著減少梗死的進展，改善神經功能缺損癥狀，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取 2012-07—2015-04我院穿支動脈病變型腦梗死患者90例，均符合入選標準，入院后24 h內行頭顱MRI+MRA+DWI檢查、頸部血管彩超、顱腦彩超檢查等證實符合CISS分型中的穿支動脈疾病標準[1]：(1)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)(無論梗死灶大小)的急性孤立梗死病灶；(2)載體動脈無粥樣硬化斑塊(HR-MRI)或任何程度狹窄的證據，或其近端相應顱內外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。(3)排除有心源性栓塞證據者；(4)排除其他病因。男46例，女44例，年齡35～85歲。

1.2方法 采用隨機數(shù)字表法將90例穿支動脈型腦梗死患者隨機分為對照組、雙抗組、雙抗+擴容組各 30 例，3組年齡、性別及神經功能缺損評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。凡符合標準均在發(fā)病2 d內治療，對照組口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；調節(jié)血脂(口服阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d)、清除自由基 (依達拉奉注射液30 mg 靜滴，2次/d)、活血化瘀(疏血通注射液6 mL靜滴，1次/d)，控制血糖，控制并發(fā)癥。雙抗組在對照組治療的基礎上聯(lián)合氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療(使用方法：最近未應用過氫氯吡格雷片進行腦血管病預防的病人給予首次劑量300 mg嚼服負荷量治療，以后每日75 mg口服；最近一直應用氫氯吡格雷片進行腦血管預防治療的病人首次劑量不加量，以每日75 mg口服繼續(xù)治療)。雙抗+擴容組在雙抗組治療的基礎上加用擴容藥物(羥乙基淀粉500 mL靜滴，1次/d)治療。

1.3觀察指標(1)于治療前、治療后14 d、3個月分別采用NIHSS評分評定神經功能缺損程度，同時采用Barthel指數(shù)(BI)評定患者的日常生活活動能力。(2)治療前后監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、肝腎功能、心電圖及血壓變化，記錄各種與治療相關的不良反應。

2結果

2.1NIHSS評分見表1。3組治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組相比，雙抗組14 d、3個月NIHSS評分下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雙抗+擴容組治療后14 d、3個月與其他2組相比，NIHSS評分改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組 別治療前治療后14d治療后3個月對照組8.47±2.015.70±2.054.70±2.05雙抗組9.30±1.674.67±2.15*3.63±2.17*雙抗+擴容組9.30±1.743.60±1.30#2.60±1.30#

注：與對照組相比，*P<0.05；與對照組及雙抗組相比，#P<0.05

2.2BI評分見表2。3組治療后14 d BI評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組3個月后BI評分較治療后14 d均有所改善，與其他2組相比，雙抗+擴容組改善更明顯(P<0.05)。

組 別治療前治療后14d治療后3個月對照組38.30±2.4540.33±2.52*55.20±2.57*雙抗組38.60±2.1145.60±2.11*60.53±2.03*雙抗+擴容組38.44±2.0355.53±1.50*#76.47±1.59*#

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組及雙抗組相比，#P<0.05

2.33組實驗室指標的變化及不良反應比較 3組治療前后血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能均無明顯異常，其中2例在輸注羥乙基淀粉時因自行調節(jié)輸液速度，輸注過快發(fā)生心慌、胸悶癥狀，減慢滴速后恢復正常，雙抗治療的60例患者中8例輸液針刺處出現(xiàn)青紫色瘀斑，余未見其他明顯不良反應。

3討論

穿支動脈疾病 (penetrating artery disease，PAD)早在20世紀就已提出，但當時未引起足夠重視。近年來，我國學者將其作為CISS亞型中的一種類型，得到多數(shù)學者重視，成為研究熱點。研究證實[4]，PAD 是除大動脈閉塞性病變和小血管病變外大腦半球和腦干梗死的主要類型之一。穿支動脈發(fā)生病變時可表現(xiàn)為內囊或腦橋區(qū)的頻繁TIA發(fā)作，致使部分患者最終發(fā)展為腦梗死，其機制可能為主干動脈斑塊尚未完全堵塞穿支，導致穿支低灌注，從而出現(xiàn)上述癥狀。文獻[5]報道，腦梗死患者中約1/3患者為穿支動脈病變型腦梗死，且與進展性運動障礙關系密切。分析出現(xiàn)進展性運動障礙的原因，有學者認為，穿支動脈是終末動脈，側支循環(huán)差，穿支動脈入口處動脈粥樣硬化斑塊破裂、進展及血栓擴大均可導致病情進展或加重，進一步研究證實了低灌注機制可能參與其中[6]。通過分析上述穿支動脈疾病導致運動障礙加重的機制，認為強化抗栓治療、改善血液灌注可能阻止其病情的進展，改善預后。已有研究表明雙重抗血小板聚集治療對進展性腦梗死有更好的療效[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，穿支動脈病變型腦梗死常規(guī)治療組7 d內42%的病人出現(xiàn)病情加重，聯(lián)合抗血小板聚集可減少加重的病人(雙抗組加重占20%)，聯(lián)合抗血小板聚集及擴容治療后加重僅2%，顯著低于對照組。與對照組相比，雙抗組在14 d、3個月NIHSS評分、BI評分均有改善，說明聯(lián)合抗血小板藥物(阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷片)可改善腦梗死患者的神經功能缺損、改善預后。而在聯(lián)合抗血小板藥物治療的基礎上加用擴容藥物(羥乙基淀粉)治療后，NIHSS評分、BI評分14 d 和3個月均明顯優(yōu)于其他2組，說明強化抗栓聯(lián)合擴容治療可更有效改善神經功能缺損程度，提高患者日常生活自理能力，治療后14 d即可有顯著差異，治療后3個月效果更加顯著，說明其不僅在急性期有較好的治療作用，可顯著改善腦梗死患者急性期的神經功能缺損癥狀，且可以促進其遠期神經功能恢復，降低致殘水平。只有少數(shù)患者出現(xiàn)青紫色瘀斑、輸液過快導致的胸悶不適，未見其他明顯的不良反應，說明安全性較好。

本研究提示，穿支動脈梗死易導致運動障礙加重，穿支動脈口血栓的進一步擴大、低灌注等機制可能參與其中，早期對其強化抗血小板聚集及擴容改善灌注治療，可改善神經功能缺損程度，降低患者致殘水平，這也為進展性腦梗死早期干預及治療方案選擇提供更多參考依據。

4參考文獻

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(收稿2015-01-25)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0058-02