汞中毒相關(guān)腎損害3例分析

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汞中毒相關(guān)腎損害3例分析

姜秋巖，王婉寧，蘇森森，許鐘鎬*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病科,吉林 長(zhǎng)春130021)

美白祛斑化妝品及傳統(tǒng)中醫(yī)一直受青睞，因使用不合格的美白祛斑化妝品及中藥所致的汞中毒病例時(shí)有報(bào)道，現(xiàn)就3例慢性汞中毒所致腎損害報(bào)告如下。

1臨床資料

病例1女，33歲，患者于10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，活動(dòng)后明顯，伴尿量逐漸減少，尿色深，泡沫多，全身酸痛、乏力明顯。為進(jìn)一步診治就診于我院。患者半年前開(kāi)始應(yīng)用美白祛斑化妝品，每日外敷美白面膜1-2次、涂抹美白霜2次，間斷口服“朱砂”等中藥，入院3天前停用面膜及中藥。入院查體：眼瞼水腫，雙下肢中度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)、心肺查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：ANA、ANCA、乙肝表面抗原、丙肝抗體均陰性?；颊吣蚬?，主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見(jiàn)表1。腎臟病理檢查結(jié)果：光鏡檢查：穿刺腎組織見(jiàn)腎小球21個(gè)，腎小球毛細(xì)血管袢開(kāi)放尚好，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫輕度增生，節(jié)段性足細(xì)胞腫脹，腎小球基底膜未見(jiàn)明顯增厚，局部空泡變性，腎小球內(nèi)未見(jiàn)明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，其中1個(gè)腎小球缺血皺縮伴球囊纖維性增厚；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，皺縮的腎小球周圍見(jiàn)腎小管輕度萎縮，未見(jiàn)小管內(nèi)管型；皺縮的腎小球周圍多量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，其余未見(jiàn)明顯異常。免疫熒光：腎小球4個(gè)，IgA(-)、IgM(+)、IgG(-)、C3(-)、C4(-)、C1q(-)、F(-)。電鏡結(jié)果：腎小球基底膜輕度不規(guī)則增生，上皮下少許電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突彌漫融合，腎小管、腎間質(zhì)無(wú)特殊病變。臨床診斷：腎病綜合征，慢性汞中毒。病理診斷：膜性腎病I期。給予美卓樂(lè)(40 mg，1/日)口服，同時(shí)給予抗凝、降脂及對(duì)癥支持治療。汞中毒診斷明確后給予二巰基丙磺酸鈉(0.125 g/日)，深部肌肉注射3日為1療程，中間間歇4天，驅(qū)汞聯(lián)合激素治療7天后復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白1+，雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)；繼續(xù)給予驅(qū)汞治療，驅(qū)汞治療2療程后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰；3療程治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)尿蛋白陰性，24 h尿蛋白小于0.15 g，停止驅(qū)汞治療，將激素逐步減量持續(xù)應(yīng)用至半年后停用。隨訪1年疾病無(wú)復(fù)發(fā)，血白蛋白正常，血脂正常，尿常規(guī)正常。

病例2男，21歲，因“水腫10余天”入院。既往：皮膚病病史2年余，多次應(yīng)用偏方中藥治療。查體：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)豆粒大小皮疹，皮疹高于皮膚表面，其上覆有白色皮屑，雙下肢水腫。輔助檢查：ANA、ANCA，乙肝表面抗原，丙肝抗體均陰性?；颊吣蚬?，主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見(jiàn)表1。腎臟病理檢查結(jié)果：穿刺腎組織見(jiàn)腎小球22個(gè)，腎小球體積增大，囊腔裂隙變窄，腎小球毛細(xì)血管袢開(kāi)放尚好，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫輕度增生，節(jié)段性足細(xì)胞腫脹，腎小球基底膜彌漫輕微增厚，局部空泡變性，未見(jiàn)典型釘突結(jié)構(gòu)和雙軌征，上皮細(xì)胞下少量嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小球內(nèi)未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，腎間質(zhì)和小動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。免疫熒光：腎小球2個(gè)，IgA(-)、IgM(+)、IgG(+++)、C3(+/-)、C4(-)、C1q(++)、F(-)沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。臨床診斷：腎病綜合征，慢性汞中毒，皮膚不典型苔癬樣變性。病理診斷：不典型膜性腎病?；颊呱鲜鲈\斷明確后，拒絕應(yīng)用激素治療，行驅(qū)汞治療，經(jīng)過(guò)2療程驅(qū)汞治療后水腫癥狀及尿蛋白定量變化不明顯，后給予美卓樂(lè)(48 mg，1/日)聯(lián)合環(huán)孢素(100 mg，2/日)口服治療，治療1個(gè)月后24 h尿蛋白定量為15.38 g， 3個(gè)月后24 h尿蛋白定量為12.37 g，6個(gè)月后24 h尿蛋白定量為3.18 g。

病例3女，33歲，因“雙下肢水腫7天”入院。曾于美容院美容激光治療，平素用美白產(chǎn)品。查體：神志清楚，眼略浮腫，雙下肢中度可凹陷性水腫。ANA、ANCA、乙肝表面抗原、丙肝抗體均陰性?；颊吣蚬撸饕獙?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見(jiàn)表1。腎臟病理檢查結(jié)果：穿刺腎組織可見(jiàn)腎小球25個(gè)，腎小球毛細(xì)血管血管袢開(kāi)放尚好，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫輕度增生，階段性足細(xì)胞腫脹，腎小球基底膜未見(jiàn)明顯增厚，腎小球內(nèi)未見(jiàn)明確嗜復(fù)紅蛋白沉積和炎細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞輕度空泡變性，未見(jiàn)明顯小管萎縮。電鏡回報(bào)：可見(jiàn)上皮細(xì)胞足突大部分融合，系膜區(qū)可見(jiàn)少量低密度電子致密物沉積。臨床診斷：腎炎綜合征，慢性汞中毒，高脂血癥。病理診斷：腎小球輕微病變。患者20天后復(fù)查尿汞降至正常故未行驅(qū)汞治療。1個(gè)月多次復(fù)查24 h尿蛋白定量，最多達(dá)5.99 g，拒絕激素及免疫抑制治療，現(xiàn)服用中藥治療中。

表1　實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2討論

現(xiàn)代生活質(zhì)量逐漸提高，人們的愛(ài)美需求逐漸增加，美白祛斑化妝品備受青睞。3例患者中1例口服中藥偏方治療[1]、2例長(zhǎng)期應(yīng)用美白祛斑化妝品，美白祛斑化妝品中的汞通過(guò)抑制黑色素的生成而對(duì)皮膚有一定的增白作用[2]。在涂抹皮膚時(shí)，其中的無(wú)機(jī)汞通過(guò)皮膚或汗腺途徑吸收，逐步蓄積于體內(nèi)。被吸收的汞可廣泛分布于全身各個(gè)器官，最終體內(nèi)的汞主要以尿液及糞便形式排出。汞在體內(nèi)蓄積一定濃度后可起慢性中毒癥狀。汞中毒相關(guān)腎損害臨床無(wú)特異性，容易被誤診、漏診，尤其以腎損害為首發(fā)的汞中毒容易被誤診為原發(fā)性腎病。汞中毒在腎臟主要表現(xiàn)為腎病綜合征，病理類型以膜性腎病及微小病變性腎病最常見(jiàn)，偶有增殖性腎小球腎炎及局灶節(jié)段性腎球硬化的報(bào)道[3,4]。關(guān)于汞引起的腎臟損傷的機(jī)制尚不明確，有報(bào)道指出可能與氧化損傷及免疫損傷有關(guān)，在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，無(wú)機(jī)汞可與各種酶系統(tǒng)包括微粒體與線粒體酶結(jié)合，造成腎小管上皮細(xì)胞功能障礙甚至腎小管壞死，氧化損傷主要是指汞可以刺激腎臟產(chǎn)生過(guò)氧化氫，而過(guò)氧化氫可引起腎小管損傷，汞具有免疫毒性，它能影響Thl細(xì)胞及Th2細(xì)胞效應(yīng)，進(jìn)而損傷細(xì)胞介導(dǎo)免疫及體液介導(dǎo)免疫，汞體內(nèi)蛋白結(jié)合形成半抗原，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜時(shí)誘發(fā)腎小球損傷，但具體機(jī)制尚不能明確[5-8]。對(duì)于汞中毒相關(guān)腎損害是否應(yīng)用激素，目前仍無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，有學(xué)者[9]認(rèn)為在驅(qū)汞治療過(guò)程中病情加重時(shí)，可考慮應(yīng)用激素治療。但通過(guò)上述病例可以看出，汞中毒相關(guān)腎病診斷明確后，驅(qū)汞聯(lián)合激素治療效果明顯優(yōu)于先驅(qū)汞治療后應(yīng)用激素治療。我們應(yīng)重視腎臟損害的病因?qū)W診斷，詳細(xì)詢問(wèn)病史，及時(shí)、有效治療。

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(收稿日期：2014-12-26)

作者簡(jiǎn)介：許鐘鎬，男，教授，博士生導(dǎo)師.

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0145-02 1007-4287(2016)01-0147-02

*通訊作者