不同套囊內(nèi)壓對受壓氣管黏膜的影響

周升柱，劉琦然，張秋雷，王澤平，黃美佳，郭　穎，張　琳，蒙亞珍，劉鐵成*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級，吉林 延吉133000)

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不同套囊內(nèi)壓對受壓氣管黏膜的影響

周升柱1，劉琦然2，張秋雷1，王澤平1，黃美佳1，郭穎1，張琳1，蒙亞珍1，劉鐵成1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級，吉林 延吉133000)

摘要：目的通過動物實驗觀察不同套囊內(nèi)壓對氣管黏膜的影響，探索出對氣管黏膜具有保護作用的最適套囊內(nèi)壓力范圍。方法健康家兔60只，3-3.5月齡，雌雄不限，體重3-4 kg，隨機分為3組，每組20只。即低套囊內(nèi)壓組(A組):套囊內(nèi)壓20 mmHg；中套囊內(nèi)壓組(B組):套囊內(nèi)壓25 mmHg；高套囊內(nèi)壓組(C組):套囊內(nèi)壓30 mmHg。氣管導(dǎo)管型號:ID3.5 mm,生產(chǎn)廠家:Covidien IIc。于套囊充氣的第1、2、3、4、5 h及實驗結(jié)束后分別取套囊壓迫處氣管黏膜送病理。結(jié)果C組氣管黏膜病理學(xué)改變程度較重：其中1度損傷7例，明顯少于A及B組；4度損傷4例，明顯多于A及B組；B組不同程度損傷的例數(shù)與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論20-25 mmHg的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓對氣管黏膜損傷較輕，可作為適宜的術(shù)中套囊內(nèi)壓力參考值范圍。

(ChinJLabDiagn,2016,20:0022)

目前全麻下氣管插管是外科手術(shù)中主要麻醉方法，具有安全、穩(wěn)定的特點。但氣管套囊內(nèi)壓力不當和帶管時間過長等因素，通常會引起套囊對氣管黏膜的機械性壓迫，從而引起氣管黏膜的病理性改變，導(dǎo)致全麻插管術(shù)后咽喉痛、聲嘶、氣管狹窄等并發(fā)癥。本研究擬探索不同套囊內(nèi)壓對家兔氣管黏膜的影響，為臨床選擇合適的套囊內(nèi)壓提供實驗依據(jù)。

1材料與方法

1.1動物分組

選擇健康家兔60只，3-3.5月齡，雌雄不限，體重3-3.5 kg，隨機分為3組，每組20只。即低套囊內(nèi)壓組(A組):套囊內(nèi)壓20 mmHg；中套囊內(nèi)壓組(B組):套囊內(nèi)壓25 mmHg；高套囊內(nèi)壓組(C組):套囊內(nèi)壓30 mmHg。

1.2實驗方法

1.2.1麻醉方法所有家兔均采用氣管插管下全身麻醉,經(jīng)兔耳緣靜脈注入氯胺酮2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，并以0.5%咪唑安定和1%氯胺酮持續(xù)靜脈輸注作為麻醉維持用藥，氣管導(dǎo)管(Covidien IIc)型號:ID3.5 mm,插入深度10-12 cm.插管后行機械通氣，麻醉機Drager。

1.2.2麻醉后按預(yù)定分組利用壓力測量表(VBM)將套囊充氣，注入套囊內(nèi)的氣壓表示單位為mmHg。

1.2.3插管后每20 min利用壓力測量表校正每組導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，每1 h放氣10 min，在放氣時間段利用纖維支氣管鏡(OLYMPUS BF-P60)取套囊壓迫區(qū)氣管黏膜組織送病理。至套囊充氣的第5個小時將動物處死，取套囊壓迫氣管最明顯的部位范圍內(nèi)3個氣管軟骨環(huán)長度送病理。

1.3觀察指標

觀察電鏡下氣管黏膜的損傷程度。根據(jù)氣管黏膜損傷程度分0-4度:0度 正常氣管黏膜；1度 少量上皮細胞損傷，部分纖毛缺失；2度 部分黏膜上皮細胞壞死脫落(<50%),少量炎性細胞浸潤，黏膜下輕度水腫；3度 部分黏膜上皮細胞壞死脫落(>50%),大量炎性細胞浸潤；黏膜下水腫明顯;4度 黏膜上皮細胞完全脫落,表面可見潰瘍，并伴有黏膜下出血。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

觀察實驗結(jié)束后三組實驗動物氣管黏膜不同程度的病理學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)C組氣管黏膜病理學(xué)改變程度較重：其中1度損傷7例，明顯少于A及B組；4度損傷4例，明顯多于A及B組；B組不同程度損傷的例數(shù)與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(詳見表1)

表1　　三組實驗動物氣管黏膜不同程度的病理學(xué)

與A組比較，*P<0.05 與B組比較；#P<0.05

3討論

氣管插管術(shù)是全身麻醉中最重要的操作之一，能否順利完成插管操作及圍術(shù)期的氣道管理關(guān)系到患者手術(shù)的進行及患者的預(yù)后。氣管本身可以隨著呼吸發(fā)生一定限度的規(guī)律性舒縮，而氣管插管后，充氣的導(dǎo)管套囊會使氣管的舒縮程度受到一定限制，因此當麻醉狀態(tài)下，氣管導(dǎo)管套囊的壓力超過其能承受的壓力限值時，就會導(dǎo)致即刻的氣管黏膜損傷[1，2]。笑氣(N2 O)作為經(jīng)典的吸入麻醉劑，具有其獨特的麻醉學(xué)特性。有研究證實在經(jīng)氧化亞氮麻醉后，進入麻醉后恢復(fù)室(PACU)的病人以及ICU內(nèi)長期留置氣管導(dǎo)管者會導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力顯著增高[3]，因此針對此類患者我們尤其應(yīng)注意對氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的監(jiān)測，把可預(yù)知的氣管損傷風險降到最低。

就目前的醫(yī)療習(xí)慣我們不難看出，在經(jīng)氣管插管全麻圍術(shù)期并未將氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力監(jiān)測作為一項常規(guī)的監(jiān)測指標，而套囊內(nèi)壓力過高會直接導(dǎo)致氣管黏膜的潰瘍和聲帶麻痹，因此尋找一種科學(xué)有效的評估和監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的方法對于圍術(shù)期患者的氣道管理具有重要的現(xiàn)實意義[4]。既往人們通過觸及壓力指示套囊的膨脹程度來判斷套囊內(nèi)壓力，但這種傳統(tǒng)的判斷方法往往存在很多缺陷，不能很好地評估套囊內(nèi)壓力[5]。Briganti A1等人通過四種不同方法，借助對心率、呼吸頻率、平均氣道壓力等指標的觀察來評價塑料導(dǎo)管以及硅膠導(dǎo)管的適宜的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，但研究結(jié)果證明并沒有一種合適的方法用來評估出導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的最佳范圍，故研究者推薦用壓力測量計來直接測量套囊內(nèi)壓力[6.7]。

本研究針對不同套囊壓力下氣管導(dǎo)管對氣管黏膜的損傷程度加以探索。通過對三組實驗動物氣管黏膜病理學(xué)變化的觀察，我們發(fā)現(xiàn)當套囊內(nèi)壓達30 mmHg時，其明顯接近于氣管黏膜毛細血管平均動脈壓，但仍高于毛細血管靜脈壓，影響毛細血管內(nèi)靜脈血液回流，致上皮細胞損傷，部分纖毛缺失，嚴重的個體會發(fā)生黏膜上皮細胞完全脫落、潰瘍甚至出血。當套囊內(nèi)壓達25 mmHg時，超過組織間液膠體滲透壓水平，雖仍有不同程度的損傷發(fā)生，但與另外兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。套囊內(nèi)壓達20 mmHg時，接近組織間液膠體滲透壓水平，雖仍有不同程度的損傷發(fā)生，但以輕度的上皮損傷為主。本研究中所有實驗動物采用相同體位，且麻醉后無體位變化，因此排除了變換體位對氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的影響[8]。臨床上，許多情況諸如休克、貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等會影響氣管黏膜毛細血管平均動脈壓使其低于正常，針對這些情況更要防止套囊內(nèi)壓力過高，否則會阻斷氣管黏膜毛細血管的血流灌注，加重黏膜及纖毛的壓迫性缺血性損傷。梁華等[9]研究指出氣管導(dǎo)管套囊壓力以20 mmHg對黏膜的損傷為最輕,可以明顯減輕黏膜損傷，且應(yīng)注意帶管時間及套囊放氣間隔對氣管黏膜損傷的影響。同樣Loeser EA等[10]對行氣管插管麻醉后的狗的氣管黏膜進行組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：與低容高壓套囊的導(dǎo)管相比，高容低壓套囊導(dǎo)管對氣管黏膜血流影響更小，產(chǎn)生的壓迫更少，由此產(chǎn)生的氣道損傷及相關(guān)并發(fā)癥更少。因此對比而言低壓套囊有著更顯著的優(yōu)勢。RoscoeA等[11]亦研究證實當套囊內(nèi)壓力小于所建議的安全閾值30 mmHg即可避免對氣管黏膜組織造成的損傷。由此可見對氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的監(jiān)測，是臨床麻醉及重癥監(jiān)護治療等領(lǐng)域具有重要意義的操作，應(yīng)該的臨床實踐中得到廣泛的應(yīng)用的發(fā)展。

4結(jié)論

綜上所述，20-25 mmHg的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓對于氣管黏膜損傷較輕，可作為適宜的術(shù)中套囊內(nèi)壓力參考值范圍。

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關(guān)鍵詞：套囊壓力；氣管黏膜；組織損傷

Effects of different pressure of cuff on the tracheal mucosaZHOUSheng-zhu,LIUQi-ran,ZHANGQiu-lei,etal.(1.2ndHospitalofJilinUniversity,Changchun130041，China；2.Yanbianuniversityofclinicalgrade2012，Yanji133000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of pressure on the tracheal mucosa in different sets of cuff by animal experiments,and explore the optimal pressure range of the protective effects of the tracheal mucosa.Methods60 healthy rabbits were randomly divided into 3 groups,20 rabbits in each group,3-3.5 months old,male and female,and the weight were about 3-4 kg.That is,low pressure group (group A):the pressure of cuff was 20 mmHg,middle pressure group (group B),the pressure of cuff was 25 mmHg,high pressure group(group C),the pressure of cuff was 30 mmHg.The type of tracheal catheter included:ID3.5 mm,(Ic Covidien).Take the pathological sample on the time point of the 1,2,3,4,5th hour and the time point after end of the experiment for analysis respectively.Resultsthe pathological changes in group C were more serious.7 cases with 1 degree of injury in group C were significantly less than that in group A and group B,4 cases with 4 degrees of injury in group C were significantly more than that in group A and group B,and there was no significant difference between group A and group B (P>0.05).ConclusionThe tracheal tube cuff with the pressure of 20-25 mmHg can cause the most light injury on the tracheal mucosa,so the pressure of 20-25 mmHg can be used as the reference value range of the cuff.

Key words:the pressure of cuff;tracheal mucosa;tissue damage

(收稿日期：2015-07-17)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R562

文章編號：1007-4287(2016)01-0022-03

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳社會發(fā)展重點項目(20110439)