糖尿病足潰瘍1例的高壓氧治療案例分析

童春香

糖尿病足潰瘍1例的高壓氧治療案例分析

童春香

近年來，高壓氧（HBO）逐漸廣泛地被應用于問題傷口，尤其是是糖尿病足潰瘍的治療上。然而，這種輔助治療仍然存有很多爭議，例如其適用性、過度使用等問題。該案例中這名52歲的患者，患有糖尿病、夏科氏足及足部潰瘍，接受了HBO治療?；颊叩淖忝}搏正常，經(jīng)皮氧分壓水平正常，出現(xiàn)嚴重的假單胞菌足潰瘍，在口服抗生素并配合適當?shù)膫谧o理和減壓治療后，傷口在3個月后痊愈。進一步的傷口治療方式應至少在患者接受了常規(guī)治療一段時間后才考慮進行。為防止高壓氧治療的過度使用，獨立HBO中心應當包括多學科的傷口護理團隊。

糖尿病足潰瘍 高壓氧治療 多學科治療

近年來，高壓氧（HBO）逐漸廣泛地被應用于問題傷口，尤其是糖尿病足潰瘍的治療上。研究表明，接受HBO治療的糖尿病患者感染足潰瘍感染合并感染的比率為8.6%～12%，而對照組患者感染概率為33%～40%[1～2]。2006年10月，高壓氧及組織修復學歐盟委員會得出可靠結(jié)論[3]，即高壓氧可有效降低糖尿病患者因足潰瘍引起的截肢概率；然而，進一步的傷口治療方式應至少在常規(guī)治療進行至少4周后才開始考慮。對于問題傷口的處理，應首先明確三個主要問題：潛在病因；延緩傷口愈合的因素；組織氧濃度。盡管高壓氧治療已被證明可以解決第三個問題，且治療效果樂觀，然而在不明確傷口問題的情況下就實施HBO不僅產(chǎn)生了大量的經(jīng)濟負擔，而且還會延誤適當?shù)闹委熐矣绊憘谟稀?/p>

本病例報告將討論HBO在夏科氏足患者治療中的不妥之處，并就傷口處理提出新的綜合治療方法。

1 案例報告

本科室本案例中這名52歲的男患者，有10年II型糖尿病病史，血糖控制情況良好（糖化血紅蛋白7.4%），因其足底表面潰瘍經(jīng)久不愈，于一家高壓氧中心進行治療。另外，患者一直在進行胰島素治療，并且沒有其他并發(fā)癥。一年前患者因夏科關節(jié)病導致足部畸形，并被誤診為風濕性關節(jié)炎，遵醫(yī)囑多行走。9個月后，患者因夏科足足弓倒塌，并同時引發(fā)骨突潰瘍。隨后，他在高壓氧中心接受治療，1個月時間中在多人艙中接受2.4個ATA下共24個療程的高壓氧治療，每次治療時間約2小時。在整個HBO治療過程中，患者未接受有無感染或血管狀況檢查，也沒有減壓指導。接受到的傷口護理也只有聚維酮碘和生理鹽水清洗傷口。

由于傷口經(jīng)久不愈，半年45天后患者轉(zhuǎn)向筆者醫(yī)院進行檢查。在檢查中，發(fā)現(xiàn)其有一骨突處全層潰瘍。伴有綠色污點的嚴重愈合組織形成在潰瘍邊緣；傷口基礎相對干凈。潰瘍周圍有輕微的蜂窩織炎（＜3厘米）（見圖1）。首先，用連同人口統(tǒng)計學因素和記錄潰瘍特征的綜合的糖尿病足文檔對患者進行評估，多學科傷口護理團隊于患者入院2天后進行會診。

潰瘍面積通過傷口的最長和最寬的直徑的乘積確定，為5cm2。清除傷口壞死組織后，傷口血供良好。傷口細菌培養(yǎng)為假單孢菌屬，口服左氧氟沙星500mg，每天一次，持續(xù)2周，直到細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。藻酸鹽敷料使用了2個月，隨后用水膠體敷料代替?；颊呓?jīng)皮氧分壓（TcpO2）水平為56mmHg,，感染沒有臨床截肢的風險，HBO治療并未實施。

2周后，患者出院，已消除感染，傷口床顯示出良好的肉芽組織，傷口范圍也顯著減小（2cm2）（見圖2）。并為該患者提供了拐杖以防止患肢受力行走。繼續(xù)每周定期門診檢查，直到3個月后傷口愈合（見圖3）。

2 討 論

糖尿病足潰瘍是多病因疾病，需要多學科綜合性治療方法，以處理潛在障礙及并發(fā)疾病?；颊咴谖以航邮艿亩鄬W科治療，每組治療團隊都給出了相應治療的治療方案，包括藥物清創(chuàng)及隨后的傷口處理等。常規(guī)療法治療后，如傷口仍無法愈合，則考慮使用HBO等輔助療法。

HBO治療讓患者置于高于大氣壓的環(huán)境下接受100%純氧。治療通常在單人艙或多人艙中進行，患者通過面罩或頭部設備呼吸100%純氧。HBO治療可以增加等離子體溶解氧的量，以增加組織供氧灌注。傷口愈合的過程中，氧氣量達到平均所需量即可，有足夠正常組織灌注傷口情況不需要額外的氧氣供應。HBO主要用于治療減壓病，動脈氣體栓塞，一氧化碳中毒，以及氣性壞疽等，作為輔助治療方式，HBO也用于各種問題傷口的處理，如糖尿病足、壞死性軟組織感染、耐火骨髓炎、骨壞死、擠壓傷或熱灼傷等。HBO處理傷口最重要的效作用是改善組織缺氧，還可有效消除水腫，增加膠原蛋白的合成，并刺激上皮。最近一項研究表明，HBO在治療糖尿病足潰瘍時可大大提高治愈概率，減少截肢的可能性。

本案例中，問題傷口的常規(guī)處理基本被忽視，醫(yī)療人員只采取了HBO療法，雖未對患者造成任何直接傷害，但直接導致了治療失敗。通過TcpO2測定（良好的含氧量可提示并無繼續(xù)HBO的需要）確認，患者的足脈搏和組織氧含量正常，高壓氧治療對此卻并無明確提示，因此僅利用HBO進行治療在本案例中不能成功促進幫助傷口愈合。直到找到影響患者傷口愈合的原因，患者的傷口即于3個月內(nèi)完全上皮愈合（患者對于減壓的不配合也在一定程度了延長了愈合時間）。

本案例報告主要強調(diào)HBO治療的兩個重要方面。第一，在治療糖尿病足部繼發(fā)潰瘍的過程中，HBO只應充當輔助角色；第二，獨立HBO中心應當包括多學科傷口護理團隊以避免不必要或不適當?shù)腍BO治療。國際糖尿病足工作組早在2007年就宣布了一個多學科足部護理團隊的理想組成：糖尿病專家、外科醫(yī)師（普通和/或血管和/或整形外科）、足病診療師、教育家、矯形器和石膏技師。在對未愈合的傷口進行HBO治療前或治療中期，應由高壓氧治療醫(yī)生和傷口護理專家對治療方案進行評估。但幾乎所有的欠發(fā)達國家仍缺乏多學科的傷口護理中心，在許多國家，HBO中心仍然作為傷口護理中心。

綜上所述，本病例報告進一步肯定了HBO治療傷口愈合的輔助效用，其并不能取代其他傷口護理治療。獨立HBO中心應提供多學科治療方案，以解決各種綜合病因?qū)е碌膫谟蠁栴}。

[1] Niinikoski J, Bakker D, Cronje F, et al. ECHMETRS joint conference onoxygen and tissue repair, Ravena, Italy,27-28 October,2006: Recommendations by the international jury. Int J Low Extrem Wounds. 2007，6(3):139～142.

[2] Uzun G, Yildiz S, Aktas S. Hyperbaric oxygen therapy in the management of non-healing wounds in patients with critical limb ischemia. Therapy.2008，5(1):99～108.

[3] Kulikovsky M, Gil T,Mettanes I,et al.Hyperbaric oxygentherapy for non-healing wounds.Isr Med Assoc J.2009，11(8):480～485.

Abstric:In recent years,hyperbaric oxygen (HBO) therapy is widely applied to the issue of wound gradually, especially the treatment of diabetic foot ulcer. However, this kind of therapy still exists plenty of disputes, such as the adaptiveness and excessive use. In this case, a 52-year-old patient with diabete, Charcot foot and foot ulcers accepted HBO therapy.The patient’s foot pulse and percutaneous oxygen partial pressure are in normal range, but the serious pseudomonas foot ulcers appeared. After oral antibiotics, the appropriate wound care and decompression treatment were given, the wound were healed three months later.Further wound treatment should be considered after the patients receive a routine treatment for a period of time.In order to prevent the abuse of HBO treatment, independent HBO centers should include the multidisciplinary wound care team.

Diabetic foot ulcer analysis case of hyperbaric oxygen therapy

The Second People's Hospital in Hefei,Hefei 230011,Anhui

TONG Chun-xiang

Diabetes foot ulcer;Hyperbaric oxygen therapy;The multidisciplinary treatment

R587.2

A

1671-8054（2016）06-0159-02

/（編審：劉付平）

合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科 安徽合肥 230011

2016-10-12收稿，2016-11-21修回