經(jīng)皮穿刺氣管切開技術在ICU應用的臨床觀察

何建三 陶曉根

經(jīng)皮穿刺氣管切開技術在ICU應用的臨床觀察

何建三 陶曉根

目的：比較經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT)與常規(guī)氣管切開術（ST)在ICU危重患者的應用效果和并發(fā)癥。方法：選取安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU收治的120例需行氣管切開術的重癥患者分為PDT組及ST組。PDT組60例，ST組60例。研究組采用經(jīng)皮擴張氣管切開術，對照組則采用常規(guī)氣管切開術。觀察比較兩組的手術時間、術中出血量、切口直徑、切口愈合時間及術后并發(fā)癥。結(jié)果：與ST組比較，PDT組患者手術時間短、術中出血量少、切口直徑小，切口愈合時間短（P＜0.05)；PDT組術后并發(fā)癥例數(shù)少于ST組（4例VS17例)（P＜0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮擴張氣管切開術是一種快速，微創(chuàng)，并發(fā)癥少的氣管切開術，值得ICU推廣應用。

經(jīng)皮擴張氣管切開術 氣管切開術 并發(fā)癥 重癥醫(yī)學科

氣管切開系重癥監(jiān)護室患者建立人工氣道的重要方法，可以降低呼吸道阻力，利于吸痰，機械通氣及肺部感染的控制。傳統(tǒng)氣管切開術（ST)手術視野開闊，但手術時間長，切口長，創(chuàng)口大，術后易發(fā)生并發(fā)癥。隨著醫(yī)學技術不斷發(fā)展，氣管切開術出現(xiàn)很多新的手術方法，經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT)是一種新型微創(chuàng)手術，具備操作簡單、微創(chuàng)、安全、快速、出血少等優(yōu)勢,并且切口愈合快、并發(fā)癥少，在重癥醫(yī)學科（ICU)應用逐漸增加[1]。近三年來我院ICU重癥患者分別實施經(jīng)皮擴張氣管切開術及傳統(tǒng)氣管切開術，對兩組手術情況進行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2014年5月-2016年6月收治的120例行氣管切開術的重癥患者，其中PDT組60例，ST組60例。PDT組男32例，女28例，年齡20～83歲（中位數(shù)45歲）；ST組男29例，女31例，年齡21～80歲（48歲）。病種分類：腦出血45例，腦外傷26例，腦梗塞27例，重癥肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病8例，心跳驟停6例。均為氣管插管轉(zhuǎn)換為氣管切開。納入標準均有氣管切開指征[2]；排除指征：①凝血功能異常；②頸部有手術史；③局部解剖不清楚；④甲狀腺腫大；⑤年齡小于15周歲。

1.2 方法 所有患者術前均完善血常規(guī)，凝血功能及肺部影像學檢查，排除血小板低及凝血功能異常等情況存在，術中進行咪達唑侖或丙泊酚及枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。機械通氣患者術前予100%氧氣吸入10分鐘，脫機患者予氣管插管內(nèi)吸氧(10L/min)。

1.2.1 PDT手術方法 手術操作者均由ICU醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓且能獨立床邊完成經(jīng)皮擴張氣管切開術。經(jīng)皮擴張氣管切開采用Portex法，手術器械均采用益心達專業(yè)穿刺包及擴張器。操作方法：取肩下墊枕仰臥位，氣管插管深度調(diào)整到距門齒18cm處，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3mL于第二三軟骨環(huán)之間逐層浸潤麻醉，并再次確認氣管插管近端已退至穿刺點上方，以穿刺點為中心橫向取長約1.5cm切口，將帶有套管穿刺針連接帶生理鹽水注射器，針尖朝向足部刺入氣管，回抽見氣泡后繼續(xù)送入外套管少許，固定外套管防止移位同時拔出穿刺針，導絲彎頭向下插入套管，拔出外套管，沿導絲旋轉(zhuǎn)置入擴張器，直至穿過氣管前壁后拔出擴張器，擴張鉗沿導絲分別擴張頸前組織及氣管前壁，擴張寬度可容納氣管切開導管，拔出擴張鉗沿導絲置入氣管切開套管，拔出管芯和導絲，吸引氣道積血及痰液，確定位置正確后充氣囊，固定套管，拔出氣管插管。術中監(jiān)測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，備普通氣管切開包，如經(jīng)皮穿刺失敗及時轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術。

1.2.2 ST手術方法 患者取仰臥位，充分暴露術區(qū)，維持氣管正中，消毒鋪巾后，經(jīng)頸正中線取環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上兩橫指，縱行逐層切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，分離胸骨甲狀腺及胸骨舌骨肌，暴露甲狀腺，牽拉并分離甲狀腺峽部露出氣管前壁，倒“U”形切開氣管，充分吸痰后置入氣切套管，確認位置正確后充氣囊，固定套管。術中監(jiān)測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度。

1.3 觀察指標 主要觀察指標有平均手術時間、切口直徑、術中出血量、切口愈合時間，以及術后并發(fā)癥：皮下氣腫、術后切口出血、切口感染、切口溢痰、氣管食管瘺等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料行t檢驗，用均數(shù)±標準差（s）表示；計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況比較 手術均成功，經(jīng)皮穿刺氣管切開組手術時間為（8±2.34）min，傳統(tǒng)氣管切開組為（23±5.76）min，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t值為-18.69，P＜0.05)；術中出血量經(jīng)皮穿刺氣管切開組為（8.55±2.45）mL；傳統(tǒng)氣管切開組為（26.37±4.62）mL；兩組差異顯著（t值為-26.40，P＜0.05)；切口長度及切口愈合時間經(jīng)皮穿刺氣管切開組均優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開組（t值分別為-13.99及-12.24，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 術后并發(fā)癥比較 經(jīng)皮穿刺氣管切開組術后發(fā)生出血2例，皮下氣腫1例，溢痰1例；傳統(tǒng)氣管切開組術后出血6例，皮下氣腫4例，切口感染2例，切口溢痰5例。PDT組術后并發(fā)癥例數(shù)（4例）少于ST組（17例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。兩組均未出現(xiàn)氣胸、氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥。見表2。

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

在ICU科中，氣管切開常適用于需要機械通氣治療、上呼吸道梗阻、存在反復誤吸、肺部感染、自主排痰能力差等患者，及時氣管切開利于解除梗阻及感染的控制，機械通氣的實施。傳統(tǒng)氣管切開術操作復雜，創(chuàng)傷大，手術時間長，并發(fā)癥多[3]。PDT作為一種新型的氣管切開術，近年來已在臨床廣泛應用，目前以Portex法在臨床應用較多。PDT具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術中及術后出血少、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，PDT組患者手術時間、切口直徑、術中出血量、切口愈合時間均短于ST組，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，兩組均未出現(xiàn)氣胸、氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥。但也有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的報道，有分析認為PDT的并發(fā)癥與操作者掌握的熟練程度有很大關系，同時操作仍存在一定盲目性，進針過深可損傷氣管后壁，嚴重時可導致氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥[4]。有研究認為[5]在纖維支氣管鏡下進行PDT，可以保證導絲在氣管內(nèi)方向正確無曲折，同時可控制氣管插管深度避免脫出聲門情況出現(xiàn)，減少并發(fā)癥，提高手術安全；但纖維支氣管鏡引導下PDT亦可導致氣管粘膜和軟骨的損傷，且增加患者缺氧的風險，需專業(yè)醫(yī)師行氣管鏡協(xié)助，住院費用也有增高[6]；相關研究提示纖維支氣管鏡引導下PDT在長期并發(fā)癥、手術時間等方面并無優(yōu)勢[6]。

實施PDT時應注意以下幾點：準確定位穿刺點為第2～3氣管軟骨環(huán)，過低易損傷甲狀腺峽部，過高可致氣道狹窄；針對導絲彎折情況，建議擴張器旋轉(zhuǎn)置入時可通過小幅度來回抽動導絲的方式，確認導絲不打折，從而擴張器順利進入氣道；擴張鉗擴張切口時分2～3次逐層擴張，擴張口要適度，過小會導致置入氣管套管困難，避免暴力擴張增加組織損傷。同時為減少PDT穿刺時存在盲目性，減少損傷氣管后壁及氣管食管瘺等并發(fā)癥風險，需要繼續(xù)改進PDT操作技術；有作者已經(jīng)做出有益探索，在穿刺、擴張等操作前暫不后退氣管插管，擴張鉗擴張完畢后再將氣管插管尖端退至穿刺部位以上，較之PDT可避免氣管后壁損傷，穿孔及氣管食管瘺的發(fā)生[7]。

綜上所述，經(jīng)皮擴張氣管切開術PDT是一種快速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的氣管切開術，值得ICU推廣應用。

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[6] Shekhar K, Diane Schwartz,Kevin Gerold,etal. Use of Bronchoscopy in Percutaneous Dilational Tracheostomy[J].JAMAOtolaryngology-Head&NeckSurgery，2016,142(2):143～149.

[7] 楊俊,黃和民,陳麒麟.改良經(jīng)皮擴張氣管切開術在重癥醫(yī)學科危重患者中的應用研究[J].中國當代醫(yī)藥，2015,22(12):47～49.

Clinical observation of percutaneous dilation tracheostomy in ICU

Anhui Provincial Hospital,Heifei 230036,Anhui
HE Jian-san,TAO Xiao-gen

Objective:To compare the clinical efficacy and complications of percutaneous dilation tracheostomy (PDT) with surgical traheostomy (ST) in critical patients in ICU.Methods:120 patients in ICU department of Anhui Provincial Hosiptal were selected in this study during.All these patients were randomly assigned to receive PDT group (60patients) and ST gourp (60 patients).The surgical duration, bleeding volume, diameter of surgical incision, incision healing and related complications were compared between this two groups.Results:The surgical duration and incision healing time were obviously shorter in PDT group than in ST group (P＜0.05).Pateints in PDT group had smaller bleeding volume and diameter of surgical incision than in ST group (P＜0.05).In PDT group patients with related complications significantly smaller than in ST group (4 patients vs 17 patients) (P＜0.05).Conclusions:All these results revealed that PDT is a faster,more minimally invasive and fewer complications tracheostomy.It is worth popularizing in ICU.

Percutaneous dilatation tracheotomy;Tracheotomy;Complications;ICU

R653

A

1671-8054（2016)06-0023-03

/（編審：劉文斌 施仲賦）

安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU 合肥 230036

陶曉根，男，主任醫(yī)師

2016-09-27收稿，2016-11-03修回