醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施研究

劉 靜

醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施研究

劉 靜

目的：分析近年來(lái)病案管理的問(wèn)題，制定解決措施。方法：通過(guò)調(diào)查對(duì)比實(shí)施改進(jìn)措施前后的病案管理效果，進(jìn)行研究、提高管理人員對(duì)病案管理工作的重視程度、增進(jìn)醫(yī)院管理病案人員的專業(yè)素質(zhì)并完善病案管理制度等措施，探討病案完善率，患者滿意率及患者投訴率方面的改變。結(jié)果：在開(kāi)展病案管理的相關(guān)措施后，醫(yī)生的病案完善率，患者的滿意率都有明顯的提高，患者投訴率方面有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：有效的管理措施能夠切實(shí)提高病案管理工作質(zhì)量。

病案管理 改進(jìn)措施 病案質(zhì)量

病案是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中記錄患者詳細(xì)的病情、醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具的醫(yī)療處方、藥品使用、檢查報(bào)告等診療信息[1]。醫(yī)院病案管理是日常管理工作的重要組成部分，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者服務(wù)的舉證方面起到重要作用，同時(shí)病案管理的服務(wù)范圍也牽涉到社會(huì)的各領(lǐng)域[2]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院管理者開(kāi)始對(duì)病案管理方面逐漸不斷關(guān)注[3]，特別是在醫(yī)院管理的醫(yī)、教、研等方面發(fā)揮的作用越來(lái)越重要。隨著診療項(xiàng)目和就診人數(shù)快速增長(zhǎng)，病案資料不斷遞增，病案管理工作量和服務(wù)質(zhì)量也變得越來(lái)越重要，逐漸成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、維護(hù)醫(yī)院良好醫(yī)療環(huán)境、減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)，是服務(wù)患者及家屬的重要窗口之一，也是服務(wù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)研究的重要窗口之一[4]。在實(shí)際工作中，病案管理工作還存在中多方面的問(wèn)題，需不斷的解決，提高管理質(zhì)量。

1 基本資料

1.1 一般資料 分析我院病案管理的工作現(xiàn)狀，查找我院目前病案管理的問(wèn)題及其原因，采取提高管理人員對(duì)病案管理工作的重視程度、增進(jìn)醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)并加強(qiáng)病案管理質(zhì)量等措施。采用隨機(jī)抽樣方法，分別抽取我院管理工作實(shí)施前2016年1月-2016年3月和實(shí)施后2016年4月-2016年6月歸檔病案，實(shí)施前828份，實(shí)施后836份。分別對(duì)其病案完成情況進(jìn)行分析，以完成率達(dá)到95%為界限分為完成較好和完成欠佳，并就其中200例滿意度調(diào)查病人，對(duì)其滿意度進(jìn)行分析研究，滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意四項(xiàng)，滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2 我院病案管理工作現(xiàn)狀 綜合分析我院病案管理的問(wèn)題現(xiàn)狀：第一，病案管理工作重視不足，“重經(jīng)濟(jì)、輕病例”現(xiàn)象存在普遍。第二，病案業(yè)務(wù)人員水平有限，業(yè)務(wù)能力較低。我院病案管理人員梯度配備欠合理，高級(jí)職稱人員欠缺，副高級(jí)職稱僅3人，專業(yè)技術(shù)人員尚缺乏，人員學(xué)歷水平以本科和大專為主，與醫(yī)院其他科室的學(xué)歷組成相差較大。第三，病案質(zhì)量不高、可提供利用的信息較少，并且存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、主次不清、診斷結(jié)果不明確甚至字跡模糊等現(xiàn)象。

為提高我院病案管理工作的質(zhì)量，我院實(shí)施了提高認(rèn)識(shí)、完善制度、強(qiáng)化質(zhì)量等一系列病歷管理的相關(guān)措施，取得了良好效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用χ2分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施病案管理的改進(jìn)措施后，醫(yī)生的病案完成率、患者的滿意率都有明顯的提高，投訴率明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 病案管理措施實(shí)施前后比較 例(%)

3 討 論

3.1 醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題

3.1.1 病案管理人員素質(zhì)參差不齊 在不同級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)院從事病案管的人員的專業(yè)水平存在較大的差異，主要表現(xiàn)為專業(yè)素質(zhì)不同，理論水平差異及文化程度差別等方面，人員結(jié)構(gòu)配置也不盡人意。具體的表現(xiàn)在從事病案管理的人員大多非病案管理專業(yè)，多為行政及醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)崗，造成人員專業(yè)素質(zhì)良莠不齊，多數(shù)學(xué)歷偏低，知識(shí)面較老舊較窄，難以適應(yīng)新形式下的病案管理工作，與當(dāng)前醫(yī)院信息化管理的要求有較大差距。

3.1.2 一線醫(yī)生對(duì)病案重視程度不夠 如今的醫(yī)院管理都是以醫(yī)療為中心進(jìn)行的管理模式，從而造成了現(xiàn)在各個(gè)級(jí)別醫(yī)院都是以重經(jīng)濟(jì)，輕病案的局面，同時(shí)也加劇了很多一線醫(yī)生對(duì)于病案管理的輕視程度，認(rèn)為病案是項(xiàng)任務(wù)，忽視了病案是一種科技型檔案，它對(duì)于醫(yī)療、科研、教育甚至是醫(yī)療糾紛都起到重要的作用。病案管理的質(zhì)量應(yīng)從醫(yī)護(hù)人員做起，因?yàn)椴“纲|(zhì)量就是記錄患者從入院到出院的全部過(guò)程信息，患者在醫(yī)院的治療流程中病案質(zhì)量都需要做好質(zhì)量控制。但大多一線醫(yī)生對(duì)病案的質(zhì)量控制還不夠重視，往往出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)潦草不重視，難以辨認(rèn)，無(wú)邏輯性，做事馬虎甚至隨意涂改，敷衍了事，導(dǎo)致病歷中記錄出現(xiàn)各種錯(cuò)誤。因此，統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)病案管理至關(guān)重要，其內(nèi)容一定要保證客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，并且一定需要書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

3.1.3 不少醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院病案管理工作相對(duì)滯后 我國(guó)現(xiàn)階段的衛(wèi)生體制，政府對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)投入相對(duì)較少，大多數(shù)基層醫(yī)院都是自負(fù)盈虧，因此不少醫(yī)院管理層存在片面追求經(jīng)濟(jì)利益的情況，對(duì)于病案信息在醫(yī)院規(guī)劃和發(fā)展中的作用認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病案管理職能科室缺少各方面的支持，導(dǎo)致病案管理工作相對(duì)落后，病案質(zhì)量不高，這直接導(dǎo)致了病案信息缺乏真實(shí)可靠及科學(xué)價(jià)值，同時(shí)病案管理人員缺少先進(jìn)的服務(wù)理念，專業(yè)素質(zhì)也較低。種種原因使得不少醫(yī)院病案管理工作相對(duì)滯后。

3.2 加強(qiáng)病案管理 通過(guò)轉(zhuǎn)變醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)，提高他們的重視程度，同時(shí)增強(qiáng)病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，完善管理制度，加強(qiáng)病案的質(zhì)量管理等措施，積極有效的利用病案信息，效果明顯。在開(kāi)展病案管理的相關(guān)措施后，醫(yī)生的病案完成率，患者的滿意率都有明顯的提高，患者投訴率方面有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

醫(yī)院工作的重要組成部分之一便是病案管理，病案管理主要指我們?cè)谂R床上病歷的收集、整理、保存及后期的利用等方面。因此病案管理是臨床工作基礎(chǔ)資料的累積和查找的重要方式，其最終的目的是方便診治患者和醫(yī)療人員的信息收集和檢索，是臨床治療和臨床疾病研究的基礎(chǔ)資料[5]。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)院患者病案的應(yīng)用范圍和數(shù)量在逐年上漲，應(yīng)用的也越來(lái)越多，這使得提高病案管理工作越來(lái)越重要[6]。本研究結(jié)合本醫(yī)院在病案管理中的不足，總結(jié)了國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院近些年病案管理所存在的一些突出問(wèn)題，并通過(guò)本院改進(jìn)病案管理的結(jié)果，證實(shí)了積極有效的改革方案和切實(shí)可行的質(zhì)量控制措施能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理質(zhì)量的提高，為現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)起到一定的推動(dòng)作用。

[1] 劉爽.醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(3):53～55.

[2] 胡桂周,魯鴻,周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案,2011,12(3):23～24.

[3] 阮鶴瑞,劉曉明,沈麗華,等.邊疆?？漆t(yī)院病案管理現(xiàn)狀及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案,2014,15(4):10～11.

[4] 吳超華.病案管理與醫(yī)患和諧[J].中國(guó)病案,2011, 12(9):32～33.

[5] 黃鋒,陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3):192～194.

[6] 王穎,白雪娟,馬云波.病案管理中的問(wèn)題分析及質(zhì)量控制[J].中國(guó)病案,2016(6):8.

Study on Problems and Improvement Solution in Hospital Case Management

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
LIU Jing

Objective:To analyze the problems of medical record management in recent years and to develop solutions.Methods:To improve the management of medical records, to improve the quality of hospital management and other measures to improve the quality of medical record completion rate, patient satisfaction rate and patient complaints rate changes.Results:After the relevant measures of medical record management, the medical record completion rate, the patient satisfaction rate has obviously improved, the patient complaint rate has the obvious ameliorate, the difference has the statistical significance (P＜0.05).Conclusion:The effective implementation measures can effectively improve the quality of medical records management.

Case management;Improvement measures;Medical record quality

R197.323

A

1671-8054（2016）06-0006-02

/（編審：劉文華）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科 安徽合肥 230022

2016-10-15收稿，2016-11-19修回