基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究

王紅磊

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 浙江 杭州）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究

王紅磊

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 浙江 杭州）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率銷售后，補(bǔ)償機(jī)制成為決定醫(yī)療改革成功與否的關(guān)鍵。文章通過分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀及存在的有關(guān)問題，在借鑒國外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出完善我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的有關(guān)意見和建議。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；補(bǔ)償機(jī)制

一、補(bǔ)償機(jī)制問題的提出

作為 健康守門人 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，擔(dān)負(fù)著為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，在維護(hù)廣大人民群眾健康方面具有不可替代的作用。新醫(yī)改實(shí)施之前，由于歷史原因，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象十分嚴(yán)重，實(shí)施基本藥物 零差率 銷售后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入大幅下滑，為維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，這部分損失的收益需要一套科學(xué)、合理的補(bǔ)償機(jī)制予以彌補(bǔ)。

二、我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)踐

基本藥物制度實(shí)施后，各地因地制宜地制定了一些補(bǔ)償政策，這些政策在一定程度上緩解了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金壓力，保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。補(bǔ)償模式主要有以下四種：

1.收支兩條線 管理模式

收支兩條線 管理模式使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入與支出相互脫鉤，取得的收入全部上繳財(cái)政專戶，支出由財(cái)政根據(jù)機(jī)構(gòu)履行職能的情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排，人員工資待遇亦由財(cái)政給予保障。

收支兩條線 模式割裂了醫(yī)生開 大處方 的逐利沖動(dòng),減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但在具體實(shí)踐過程中又出現(xiàn)了一些新的問題，如醫(yī)務(wù)人員的工資待遇與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均水平看齊，不再與其個(gè)人業(yè)績相掛鉤，新的平均主義 和 大鍋飯 現(xiàn)象有所抬頭。另外收支管理兩條線補(bǔ)償模式使經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)財(cái)政雪上加霜。

2.以獎(jiǎng)代補(bǔ)補(bǔ)償模式

財(cái)政獎(jiǎng)補(bǔ)資金實(shí)行因素法分配，主要根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度和推進(jìn)綜合改革的工作進(jìn)度、實(shí)施成效、人口情況及區(qū)域間財(cái)力差異及工作難度系數(shù)來分配。以獎(jiǎng)代補(bǔ)模式具有濃郁的獎(jiǎng)懲色彩，能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，避免大鍋飯現(xiàn)象的發(fā)生。但是一旦總的獎(jiǎng)補(bǔ)資金不足或者獎(jiǎng)補(bǔ)資金撥付較慢，就會(huì)嚴(yán)重影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。

3.多渠道、多頭補(bǔ)償模式

多渠道、多頭補(bǔ)償模式是目前使用最廣泛的一種補(bǔ)償模式，實(shí)踐中大多以財(cái)政和醫(yī)?；鹧a(bǔ)償為主，另外通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和提倡社會(huì)捐助為輔的補(bǔ)償模式。這種補(bǔ)償模式充分調(diào)動(dòng)了各方面資源，擴(kuò)大了資金來源，緩解了政府財(cái)政壓力，但多渠道、多頭補(bǔ)償模式也容易造成補(bǔ)償責(zé)任不明晰，補(bǔ)償資金不能足額到位的問題。

4.政府全額補(bǔ)貼模式

政府全額補(bǔ)貼模式是財(cái)政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差價(jià)銷售后，對經(jīng)常性收支差額進(jìn)行考核并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)償，這種補(bǔ)償模式充分體現(xiàn)了政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中的主導(dǎo)作用，大大緩解了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差價(jià)銷售后的資金壓力，但政府全額補(bǔ)貼模式對當(dāng)?shù)刎?cái)政要求較高。

三、國外公立醫(yī)院的補(bǔ)償模式

疾病診斷相關(guān)分類法（DRGs）是美國對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)，DRGs以病歷為依據(jù)，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用將相似的病例分到同一個(gè)組中。各組內(nèi)的病人在醫(yī)療資源消耗上具有高度的一致性。基于這樣的分組，衛(wèi)生相關(guān)部門可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下較為客觀的對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)和補(bǔ)償。

澳大利亞對公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要是通過政府全額預(yù)算的形式來進(jìn)行，其主要特點(diǎn)是政府投入占主要地位，政府根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際產(chǎn)出等指標(biāo)對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療服務(wù)需求量指標(biāo)主要包括當(dāng)?shù)厝丝诮】禒顩r，人口增長情況以及人口老齡化率等情況，醫(yī)療實(shí)際產(chǎn)出指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。另外，補(bǔ)償指標(biāo)的設(shè)置不是一層不變的，而是建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

加大政府投入是公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的重要保證，2015年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重為17.1%，澳大利亞為9.1%，中國為6%左右，從財(cái)政投入占GDP比重來看，我國和美澳等發(fā)達(dá)國家相比還有較大的差距，從補(bǔ)償路徑模式來講，美國按照疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）為基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?、澳大利亞按照醫(yī)療服務(wù)需求量和實(shí)際產(chǎn)出等指標(biāo)為依據(jù)的補(bǔ)償模式均有值得我們借鑒的地方。

四、相關(guān)討論與建議

1.加大政府財(cái)政投入，厘清各級政府部門責(zé)任

加大政府投入是保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的基礎(chǔ)，按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備購置費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)與培訓(xùn)費(fèi)、無主病人欠費(fèi)、醫(yī)療糾紛賠款等費(fèi)用，需要財(cái)政以專項(xiàng)補(bǔ)助的方式予以足額安排，對正式在編職工和離退休人員的生活補(bǔ)貼根據(jù)不同地區(qū)有所差異的進(jìn)行全額補(bǔ)助，對編制外人員的待遇給予適當(dāng)比例的補(bǔ)助，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員擁有較為合理水平的薪酬，這樣才能吸引、留住優(yōu)秀人才，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的“網(wǎng)底”作用。

政府財(cái)政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，需要厘清省市縣各級政府部門應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)償責(zé)任，避免出現(xiàn)基層政府和上級政府之間責(zé)任不清，責(zé)任下移，導(dǎo)致基層政府事權(quán)大于財(cái)權(quán)。

2.合理確定醫(yī)保支付比例，發(fā)揮醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償作用

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差價(jià)銷售后，患者的醫(yī)療費(fèi)用開銷有所降低，這同時(shí)也降低了醫(yī)保基金的支出，增加醫(yī)保基金結(jié)余。醫(yī)?；饏⑴c對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償喚醒了沉睡的醫(yī)保基金，提高了存量資金的使用效率。

3.優(yōu)化績效考核指標(biāo)，完善激勵(lì)約束機(jī)制

對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償堅(jiān)持以績效考核為原則，而科學(xué)的績效考核需要完善的評價(jià)指標(biāo)體系。各評價(jià)指標(biāo)要具有可操作性，充分體現(xiàn)公益性，注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，注重患者的滿意度的評價(jià)。各考核指標(biāo)要做到客觀、合理、方便易操作。

績效考核參考指標(biāo)及權(quán)重如下：一級指標(biāo)主要包含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度三個(gè)維度，其中服務(wù)效率占30%權(quán)重，服務(wù)質(zhì)量占60%權(quán)重，患者滿意度占10%的權(quán)重。

服務(wù)效率（一級指標(biāo)）包含工作負(fù)荷（權(quán)重50%）和費(fèi)用控制（權(quán)重50%）兩個(gè)二級指標(biāo)，工作負(fù)荷指標(biāo)主要包含每工作人員門診人次、每工作人員住院床日數(shù)等三級指標(biāo)；費(fèi)用控制指標(biāo)主要包括門診病人均次費(fèi)用、床日費(fèi)用等三級指標(biāo)。各指標(biāo)數(shù)據(jù)來源為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理系統(tǒng)，并將取得的數(shù)據(jù)與同類機(jī)構(gòu)平均數(shù)、本機(jī)構(gòu)去年情況相對比。

服務(wù)質(zhì)量（一級指標(biāo)）包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（權(quán)重60%）和公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量（權(quán)重40%）兩個(gè)二級指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)主要包含出入院診斷符合率、病例書寫合格率，醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率等指標(biāo)；公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)主要包含老年人健康管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、0—3歲兒童系統(tǒng)管理率等指標(biāo)。數(shù)據(jù)來源機(jī)構(gòu)健康檔案系統(tǒng)并抽查核實(shí)。

患者滿意度指標(biāo)采取隨機(jī)問卷調(diào)查的形式來獲取數(shù)據(jù)，調(diào)查內(nèi)容主要為服務(wù)的有效性、方便性、舒適性等指標(biāo)。

建立績效考核評價(jià)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對于實(shí)踐中反饋的問題，適時(shí)的調(diào)整有關(guān)考核指標(biāo)及權(quán)重，對于有條件的地區(qū)，可以通過引進(jìn)會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)參與績效評價(jià)和考核，將考核結(jié)果對外公開并接受社會(huì)監(jiān)督。

1.蔡旺春，李旭.基本藥物制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制創(chuàng)新研究.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（02）.

2.汪波，段琪.基于扎根理論的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制及要素探析.大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（04）.

3.洪蘭，王維，貢慶，葉樺.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物補(bǔ)償模式的比較.中國藥事，2013（12）.

4.馮博，項(xiàng)莉，姚嵐.澳大利亞政府對其公立醫(yī)院補(bǔ)償方式借鑒.中華醫(yī)院管理，2012（02）.

（責(zé)任編輯：蘭卡）