“十三五”期間我國醫(yī)療保障事業(yè)中的政府責任淺析

孫彥寶 孫 放

（遼寧師范大學管理學院 遼寧 大連；東北農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院 黑龍江 哈爾濱）

“十三五”期間我國醫(yī)療保障事業(yè)中的政府責任淺析

孫彥寶 孫 放

（遼寧師范大學管理學院 遼寧 大連；東北農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院 黑龍江 哈爾濱）

我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度歷經(jīng)三十年改革，目前覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系基本形成，居民健康水平明顯改善，主要健康指標也處于發(fā)展中國家前列，但同時，醫(yī)療體制改革仍困難重重，在覆蓋范圍、保障水平、保障公平等方面存在諸多問題，老百姓 看病難、看病貴 的矛盾日益突出，政府責任錯位、越位和缺位應該是主要原因。重新定位和明晰政府在醫(yī)療保障中的責任，是進一步完善醫(yī)療保障制度改革的基礎(chǔ)。本文結(jié)合“十三五”規(guī)劃的新政策和新觀點，闡明我國醫(yī)療保障事業(yè)改革中政府責任定位，提出我國政府在醫(yī)療保障事業(yè)中發(fā)揮應有職能和承擔相應責任的建議。

政府責任；醫(yī)療保障事業(yè)；“十三五”規(guī)劃

多年來，在我國醫(yī)療保障事業(yè)改革和運行中出現(xiàn)了許多問題，諸如老生常談的 看病難，看病貴 、醫(yī)保管理效率低下、相關(guān)政策法規(guī)不健全、醫(yī)療資源的浪費、過度醫(yī)療、醫(yī)患關(guān)系緊張等等，對此，我國政府相繼出臺和提出了很多政策和辦法，改革方案也幾經(jīng)調(diào)整，但結(jié)果遠低于預期，老百姓因病致貧、因病返貧問題始終沒有得到很好地解決?！笆濉笔侨娼ǔ尚】瞪鐣P(guān)鍵時期，也是我們完善社會保障體系，推進醫(yī)療保障改革的重要節(jié)點和契機。結(jié)合“十三五”時期的戰(zhàn)略舉措和部署，重新界定和明晰我國政府在醫(yī)療保障事業(yè)中的責任定位，勢必對我國醫(yī)療保障事業(yè)改革的不斷深化和健康發(fā)展大有裨益

一、醫(yī)療保障與政府責任

市場與政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域資源配置中應當發(fā)揮、如何發(fā)揮作用，不僅是理論界一直探討的問題，也是社會保障制度改革實踐難于把握的難點。本質(zhì)來說，醫(yī)療保障屬于多屬性的交叉領(lǐng)域，醫(yī)療服務市場也兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品雙重屬性，因此，不可能像一般商品市場那樣，一味追求市場在資源配置中的絕對性作用。在資源約束條件下，政府也不能包辦醫(yī)療供給來滿足所有不同個體的醫(yī)療需求。從國際經(jīng)驗看，沒有一個國家是依靠所謂純粹市場或政府力量來解決醫(yī)療保障問題的。在西方國家，因不同的政治經(jīng)濟與文化社會背景的差異，政府在醫(yī)療保障事業(yè)中承擔的責任也不盡相同?？偟膩碚f可以歸為三類：

第一類是市場主導，以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險模式。它以商業(yè)醫(yī)療保險（市場）為其醫(yī)療保障主體，輔以針對少數(shù)特殊人群的醫(yī)療救助制度（政府），這一制度追求效率但有失公平，導致美國至今仍有四千多萬人沒有任何形式的醫(yī)療保險。

第二類是政府主導，以英國為代表的全民保障型模式。其最顯著特點就是幾乎所有的醫(yī)療保障支出都由政府的財政撥款來負擔，政府發(fā)揮的作用可謂是決定性的主導作用。這一制度注重了公平但效率缺失，致使醫(yī)療服務效率低下，目前的改革正引入市場機制，采取內(nèi)部競爭和醫(yī)院托管的方式來提高制度運行的效率。

第三類是兼顧公平與效率，以德國為代表的 公共合同型 醫(yī)療保障。它是典型的政府與市場有機結(jié)合，針對不同收入群體提供政府主辦的社會醫(yī)療保險和市場經(jīng)營的私人醫(yī)療保險兩大系統(tǒng)，德國政府雖然沒有承擔過多醫(yī)療保險資金投入，但通過對相關(guān)法律法規(guī)的制定及政策監(jiān)管方面的執(zhí)行，對醫(yī)療保障事業(yè)起到了非常重要的導向性作用，從而確保了整個醫(yī)療保障事業(yè)的合理與公正運行。

關(guān)于政府在醫(yī)療保障中責任問題，我國各界學者已做了多方面研究,總的來看，醫(yī)療保障公共產(chǎn)品屬性突出，同時運行中存在著嚴重的 市場失靈 ，決定了政府應該在醫(yī)療保障中承擔更多責任，這一點已達成廣泛共識。兼顧公平效率，充分結(jié)合有效發(fā)揮 看得見的手和 看不見的手 在醫(yī)療保障資源配置中作用，特別是當前的我國，強化政府職責和核心主導作用，是進一步深化醫(yī)療保障制度改革的方向。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度下政府責任的缺失及表現(xiàn)

1985年我國啟動醫(yī)療保障制度改革，理念和方向就是減輕政府負擔，弱化政府在醫(yī)療保障中的職責。伴隨著改革推進，市場化的滲透導致醫(yī)療資源配置失衡，老百姓因病返貧、因病致貧，看病難、看病貴的問題日益突出。進入新世紀，我們逐步認識到政府在醫(yī)療體制中不可或缺的職能和責任，開始反思調(diào)整改革方向和思路，特別是2009年 新醫(yī)改 方案中，首次把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品提供，強調(diào)醫(yī)療保障從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設(shè)都要遵循公益性的原則。近幾年，我國醫(yī)療保障財政投入呈現(xiàn)出緩慢上升的趨勢，政府在醫(yī)療體制中的監(jiān)管力度也有所加強，但具體的政策效果并不明顯，總的來看，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度下我國政府的責任缺失主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.制度供給職能缺失

在改革實踐中，面對日益突出的醫(yī)療領(lǐng)域社會問題，政府的制度供給明顯滯后，且制度 碎片化 特征明顯，使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度既不效率，又有失公平。不同群體的醫(yī)療保險制度固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，條塊分割的醫(yī)療保障制度各自為政，不僅阻礙勞動力流動，更阻滯了社會融合，有悖于 公平性 原則。尤其在立法方面，迄今為止，我國尚無一部專門的醫(yī)療保障法律，2010年通過的《社會保險法》，其中的有關(guān)醫(yī)療保險條款僅有十條且相對寬泛籠統(tǒng)，遠遠不能解決醫(yī)療保障中諸多具體而詳細的法律問題。目前，醫(yī)療保障制度主要依靠行政法規(guī)、行政規(guī)章支撐，這種狀況在一定程度上制約了我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善。

2.政府管理職能缺失

目前，我國醫(yī)療保障管理主要涉及人社部門、衛(wèi)生部門、財政部門、民政部門及發(fā)改部門及農(nóng)業(yè)部門等政府機構(gòu)，不同行政部門的職能多有交叉，這種職能交叉的多頭管理，不僅增加醫(yī)療保障管理的管理成本、效率低下，而且職能的交叉使得責權(quán)不明、追責制度難以實施、職能部門執(zhí)行力度下降，大大影響制度落地實施，最終嚴重影響政府公信力。此外，因政府責任定位不明晰而引致的政府過度干預醫(yī)患糾紛、壟斷醫(yī)療資源等諸多政府責任缺位越位，也是政府職能缺失主要表現(xiàn)。

3.政府財政責任缺失

2015年，我國醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出11916億元，增長17.1%，占財政收入的7.8%，低于10.6%的世界平均水平。我國人均政府衛(wèi)生支出水平200美元左右，與發(fā)達國家3000美元相去甚遠，也不及智利、阿根廷等發(fā)展中國家的二分之一，可見我國政府醫(yī)療保障支出的不足。我國政府近5年的醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重基本在30%左右，而在歐美發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用的80%以上由政府負擔，即使像美國那樣高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出近50%。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的這種市場化傾向，不僅會使我國醫(yī)療保障事業(yè)因資金不足而發(fā)展乏力，更會導致醫(yī)療費用的轉(zhuǎn)移，進一步加劇老百姓看病貴的問題。

4.政府監(jiān)管責任缺失

目前，我國政府還沒有建立完善的監(jiān)管制度以及懲戒管理機制，我國的衛(wèi)生行政主管部門可以說既是政策的制定者、執(zhí)行者，同時也是監(jiān)督者。衛(wèi)生監(jiān)管的手段大多采取直接的行政干預控制，行政監(jiān)管過程不透明，行政干預存在較大隨意性，責任不明確，問責制更無從談起。醫(yī)患之間、醫(yī)保之間，以及醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)、政府行政監(jiān)管等多方利益主體之間，還尚未形成一套整體的約束和激勵機制，導致我國醫(yī)療保障事業(yè)公平性差，管理體系薄弱，管理效率低下，衛(wèi)生服務市場道德水平低下。

三、“十三五”規(guī)劃中醫(yī)療保障改革的理念基礎(chǔ)

“十三五”時期是全面建成小康社會的決勝階段，“十三五”規(guī)劃中提出了很多具有建設(shè)性的理論和舉措，可以作為醫(yī)療保障改革的指導方向和認識基礎(chǔ)。

1.四個全面的戰(zhàn)略布局

四個全面戰(zhàn)略布局的最深刻根據(jù)是問題意識和人文情懷，它集中體現(xiàn)了實踐發(fā)展的新要求和人民群眾的新期待。其中的全面深化改革、全面依法治國的戰(zhàn)略舉措，與我國醫(yī)保改革的推進更具相關(guān)性?！笆濉逼陂g醫(yī)療保障制度改革推進，必須以全面深化改革和全面依法治國為兩翼，必須著眼于解決我們面臨的深層次矛盾和體制機制弊端，系統(tǒng)分析現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生保障制度存在的問題及根源，統(tǒng)籌頂層設(shè)計，協(xié)調(diào)推進，提高改革的深度和實效性。要秉承全面依法治國理念，加強醫(yī)療保障法制建設(shè)，明晰醫(yī)療保障各責任主體權(quán)利義務，增強各項改革措施的強制力和約束力。

2.扶貧攻堅、精準扶貧

“十三五”規(guī)劃提出了 扶貧攻堅、精準扶貧 的工作部署。造成貧困的原因有很多，其中因醫(yī)療衛(wèi)生保障體系不健全，有為數(shù)不少的群眾因病致貧、因病返貧。據(jù)統(tǒng)計，絕對貧困中疾病導致貧困的占42.2%。因此，精準扶貧的 四個一批 和 四個切實 中，醫(yī)療保障都是重要內(nèi)容之一。踐行精準脫貧，提高扶貧效率，政府應對公民在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面承擔更多負責，充分利用政策優(yōu)勢，為貧困人口及弱勢群體建立一張醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

3.新常態(tài)、新理念

“十三五”規(guī)劃提出認識新常態(tài)，適應新常態(tài)，引領(lǐng)新常態(tài)，是當前和今后一個時期我國經(jīng)濟發(fā)展的大邏輯。新常態(tài)下政府應積極推動職能轉(zhuǎn)變，進一步釋放市場活力，使市場看不見的手與政府這只看得見的手充分結(jié)合，共同推動經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。在我國醫(yī)療保障事業(yè)中，能否權(quán)衡好政府和市場的關(guān)系尤為重要，關(guān)系著我國醫(yī)療保障事業(yè)能否健康有序地進行。因此 “十三五”期間，在新常態(tài)、新理念的引領(lǐng)下，如何平衡政府和市場的權(quán)重是我國醫(yī)療保障事業(yè)能否可持續(xù)發(fā)展的重要一環(huán)。

4.協(xié)調(diào)性、均衡性發(fā)展

“十三五”規(guī)劃提出了要增強發(fā)展協(xié)調(diào)性目標。協(xié)調(diào)是持續(xù)健康發(fā)展的內(nèi)在要求，增強發(fā)展協(xié)調(diào)性，必須堅持區(qū)域協(xié)同、城鄉(xiāng)一體。目前，我國的醫(yī)療保障制度失衡，板塊式結(jié)構(gòu)使得醫(yī)療資源配置不合理，區(qū)域群體間保障水平差異化長期得不到解決，嚴重影響制度水平和公平性實現(xiàn)。“十三五”時期，我們的醫(yī)療保障改革應遵循協(xié)調(diào)均衡發(fā)展原則，塑造要素有序自由流動、主體功能約束有效、基本公共服務均等、資源環(huán)境可承載的醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展新格局，推進我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源要素的平等交換和合理配置，從而推進我國醫(yī)療基本公共服務的均等化。

四、增強我國政府在醫(yī)療保障事業(yè)中責任的措施

1.加強醫(yī)療保障立法建設(shè)

強化政府法律責任主體和制度供給職能，充分利用好“十三五”時期的政策優(yōu)勢，加強我國醫(yī)療保障方面的政策法規(guī)的制定，依托行政改革和政府轉(zhuǎn)型，理順多頭管理的職能交叉，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度政策的銜接。建議制定近兩年呼聲很高的《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》，作為醫(yī)療保障專門法，將新中國成立以來，特別是改革開放以來積淀的醫(yī)療保障正確的理念、模式、經(jīng)驗以法律形式固化，以此建立起相互銜接的醫(yī)療保障法律體系，保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在法治軌道上健康持續(xù)發(fā)展。

2.平衡好政府責任與市場在醫(yī)療保障事業(yè)中的權(quán)重

要正確認識醫(yī)療保障事業(yè)的公益性，明確政府在醫(yī)療保障事業(yè)中的角色定位。我國“十三五”規(guī)劃綱要提出要堅持普惠性、保基本、均等化、可持續(xù)方向，從解決人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題入手，增強政府職能，提高公共服務共建能力和共享水平。這一點是我們深化醫(yī)療保障改革的抓手。“十三五”期間，應堅決抵制醫(yī)療衛(wèi)生公益性淡化的傾向，政府應在醫(yī)療保障領(lǐng)域承擔更多責任，提高我國醫(yī)療保障事業(yè)的公益性，讓人民群眾充分享受社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療發(fā)展成果。特別在資金投入責任方面，應以醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出占財政支出10%為五年目標，提高政府支出占醫(yī)療衛(wèi)生費用權(quán)重，正視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中的經(jīng)費補償問題，同時要優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)，更多傾向于基層、基本、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、貧困領(lǐng)域，徹底扭轉(zhuǎn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過度市場化局面。

3.推動“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療保障信息化發(fā)展

當前，醫(yī)療信息化已經(jīng)成為一個不可阻擋的趨勢，也是深化醫(yī)療保障改革的一個新的重要支撐。在 “十三五”規(guī)劃建議中涉及“互聯(lián)網(wǎng)+”方面的內(nèi)容有十余處,貫穿整個文件,在創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念中均有體現(xiàn)。在醫(yī)療保障改革中，各級政府應該積極響應號召，推動開展醫(yī)療保障事業(yè)中的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)積極融入政府民主立法、醫(yī)療監(jiān)督、政策管理等各個方面，使互聯(lián)網(wǎng)成為解決我國醫(yī)療保障信息透明度不高和資源分配不均等問題的有效途徑；要充分利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺，促進互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)深度融合，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展生態(tài)；政府應大力倡導和鼓勵社會資本在醫(yī)療方面推出更多切實可行的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療產(chǎn)品，以更好滿足老百姓的醫(yī)療需求。

4.提高我國醫(yī)療保障事業(yè)的協(xié)調(diào)性

“十三五”規(guī)劃中重申十八大 建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度 改革要求，近日人社部公布《人力資源與社會保障事業(yè)“十三五”規(guī)劃綱要》中，強調(diào)“十三五”將進一步多方面完善社會保障體系，明確在醫(yī)療保障方面，要建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦運行機制，整合基本制度政策，理順管理體制，提升服務效能，徹底解決醫(yī)療保障體系不公平、不協(xié)調(diào)問題。近期的重點工作，一是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推進基本醫(yī)保異地結(jié)算，同步推進醫(yī)保標準化建設(shè)；二是深化支付方式改革，全面實行醫(yī)保付費總額控制；三是建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應商談判機制，強化醫(yī)療服務協(xié)議管理；四是探索建立以社會互助共濟方式籌集資金的長期護理保險制度，促進家庭服務專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化建設(shè)。

從近幾年我國醫(yī)療保障制度改革的舉措可見，增強醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的公益性，結(jié)合政府職能轉(zhuǎn)型，強化政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域責任，建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是我們明確的改革趨向。“十三五”規(guī)劃的戰(zhàn)略部署，使我們的醫(yī)療保障改革方向、目標更為明確，進一步完善我國醫(yī)保制度，政府必須首要解決責任缺失的問題，進一步明晰自己的責任定位，科學履行自己醫(yī)療保障體系構(gòu)建的主導責任、醫(yī)療資源配置的優(yōu)化責任、投入保障財政責任以及監(jiān)管責任等，引領(lǐng)推動我國醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。

1.武祥達.醫(yī)療保障體制改革中政府的倫理責任研究.上海師范大學，2013.

2.吳曄偉.醫(yī)療保障制度中的政府責任研究.復旦大學，2010.

3.衛(wèi)松.國際社會保障制度改革及其對中國的啟示 以養(yǎng)老和醫(yī)療兩大項目為例.改革與戰(zhàn)略，2015（07）.

4.楊曉慧.醫(yī)保變革進行時.中國醫(yī)院院長，2016（01）.

5.文姚麗.政府在醫(yī)療保障中的責任定位.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009（06）.

6.王繼茹.加強基本醫(yī)療保障金管理的思考.產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2016（06）.

7.金陽.互聯(lián)網(wǎng) 內(nèi)容貫穿“十三五”.新快報，2015（11）.

（責任編輯：蘭卡）