商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析

郝曼鈞

商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析

郝曼鈞

在基本醫(yī)療保險制度中，城鄉(xiāng)居民大病保險是其重要的組成部分，為其做了必要的補(bǔ)充。當(dāng)然，城鄉(xiāng)居民大病保險的成立是有一定目的的，那就是如果參保人員在遭遇大病時因疾病導(dǎo)致家庭貧困時，這類保險可以為其提供相應(yīng)的幫助和保障。城鄉(xiāng)居民大病保險需要通過商業(yè)保險公司辦理，這樣做可以將競爭機(jī)制牽引進(jìn)來，從而提高商業(yè)保險公司經(jīng)辦的效率和質(zhì)量。在實際的操作過程中，由于試點地區(qū)對商業(yè)保險公司沒有足夠的信任，保險公司的工作得不到有效開展。所以，城鄉(xiāng)居民大病保險的應(yīng)用范圍是非常狹小的，其進(jìn)展也非常緩慢。

城鄉(xiāng)居民大病保險 商業(yè)保險公司 現(xiàn)狀分析

2014年，城鄉(xiāng)居民大病保險的試點工作在各地全面開展。在醫(yī)療保險中，城鄉(xiāng)居民大病保險是一項重要的制度設(shè)計，這項保險制度的設(shè)立將參保人員的自身利益作為基礎(chǔ)和關(guān)鍵，保證不為他們帶來更多的負(fù)擔(dān)；從商業(yè)保險公司購買大病保險所用的資金，是從新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保基金中撥出來的。商業(yè)保險公司在城鄉(xiāng)居民大病保險中發(fā)揮著重要的作用，其不僅開啟了一種新的保險模式，同時還是新公共管理運(yùn)動的組成部分。

一、在商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的過程中所依據(jù)的政策和理論

第一，新農(nóng)合制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是城鄉(xiāng)居民大病保險制度的重要基礎(chǔ)，大病保險在這樣的一個基礎(chǔ)之上，幫助大病患者解決了高額醫(yī)療費用問題。大病醫(yī)療保險為新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度作了一定程度的補(bǔ)充和延伸。2012年，衛(wèi)生部和國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，這項指導(dǎo)意見是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的重要政策依據(jù)，同時，這項政策還作了相應(yīng)的規(guī)定，參保人員享受二次報銷并且不需要額外繳納費用；商業(yè)保險公司的確定需要通過招標(biāo)的方式實現(xiàn)，而且要對考核評價的辦法進(jìn)行全面的設(shè)計和制定。

當(dāng)前，我國社會經(jīng)濟(jì)和人民生活都在不斷發(fā)展和完善，在這樣的情形之下，醫(yī)療改革也在不斷發(fā)展和推進(jìn)，促使全民醫(yī)保體系逐漸建立起來。在我國，醫(yī)療保障在人們生活和工作中實現(xiàn)了全面覆蓋，其使用范圍也在持續(xù)的擴(kuò)展中。但是，就目前的狀況來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的發(fā)展以及保障水平仍有待提高。在參保人員生了比較大的病、需要交納高額的醫(yī)療費用時，對于個人來說，其需要承擔(dān)的醫(yī)療費用仍是比較多的，負(fù)擔(dān)也非常重，在醫(yī)療保險體系的建立過程中，這方面的問題是其非常大的缺陷。城鄉(xiāng)居民大病保險旨在解決城鄉(xiāng)居民患大病時面對的高額醫(yī)療費用問題，以幫助更多因疾病而陷入經(jīng)濟(jì)困境的人。城鄉(xiāng)居民大病保險的設(shè)計過程中，其保障范圍和目標(biāo)的設(shè)立參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，也就是在平均水平上，個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

大病保險對其制度的設(shè)計進(jìn)行了一定程度的創(chuàng)新，通過招標(biāo)的方式選定商業(yè)保險公司來實現(xiàn)保險的經(jīng)辦工作；同時，政府在這個過程中占據(jù)著主導(dǎo)地位，發(fā)揮著重要的作用。運(yùn)用招標(biāo)這種形式來選定經(jīng)辦的商業(yè)保險公司，這意味著將競爭機(jī)制引入到社會保險中，對提高醫(yī)療保險效率和服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。商業(yè)保險公司和政府部門所注重的內(nèi)容是有所不同的。對于商業(yè)保險公司來說，醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量是最重要的內(nèi)容，且其經(jīng)營也有著鮮明的特征，可以在全國范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌核算。將這一特點進(jìn)行有效的利用，對提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次和強(qiáng)化抵抗風(fēng)險能力有著重要的作用。

第二，由商業(yè)保險公司來經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險這種模式，并不是中國所特有的，而是國際性的，且在全球性范圍內(nèi)都得到了應(yīng)用。醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療保障服務(wù)者都面臨改革的壓力，這也是發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都存在的問題，而引入競爭機(jī)制和市場機(jī)制是其重要的改革方向。

在社會管理中，政府和市場是兩個極端，維持這兩個極端的平衡是所有的國家和社會需要面對的問題，對社會的健康發(fā)展有著非常重要的作用。傳統(tǒng)的行政管理體系存在很大的弊端和不足，對行政權(quán)力的認(rèn)知存在很嚴(yán)重的問題，這種情況非常不利于市場機(jī)制和公共機(jī)制作用的發(fā)揮。所以，行政改革是勢在必行的，西方發(fā)達(dá)國家首先開展了行政改革運(yùn)動，將彈性市場機(jī)制作為基礎(chǔ)，采用了商業(yè)管理主義的理論、方法等，對公共部門進(jìn)行全方位的改革。市場機(jī)制是公共管理的重要基礎(chǔ)，占據(jù)著重要的地位。民營化、合同外包、競爭招標(biāo)等市場化改革在公共服務(wù)領(lǐng)域、政府機(jī)制的退縮和市場機(jī)制的回歸方面有著深刻的體現(xiàn)。

二、為什么商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險試點推行緩慢

第一，城鄉(xiāng)居民大病保險通過商業(yè)保險公司經(jīng)辦，可以說是重要的制度創(chuàng)新，但是，由于在實際的操作過程中，試點地區(qū)對其沒有足夠的信心，其支持的力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險之間存在一定程度的不同，社會醫(yī)療保險的目的并非盈利，但是，商業(yè)保險公司是重要的市場主體，盈利必然是其重要的目的。正是因為兩種保險制度對是否盈利有不同的選擇，所以，一些地方的政府和參保人員對商業(yè)保險仍存在一定的疑慮。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險需要政府支付相應(yīng)的資金，但是在商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)的試點地區(qū)，存在政府不向商業(yè)保險公司支付管理費用的狀況，最終由商業(yè)保險公司墊付這部分費用的情況比較常見。城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，不過，很多試點地區(qū)的新農(nóng)合還屬于區(qū)縣統(tǒng)籌，且統(tǒng)籌的層次比較低，能夠使用的資金也很少。用這么少的資金購買商業(yè)保險公司的大病保險，不利于保障新農(nóng)合基金的補(bǔ)償水平。

商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的形式有三種，分別是委托管理型、混合型和大病保險，其中，委托管理型是最突出的。商業(yè)保險公司和地方主管部門的公私合作空間是非常有限的，運(yùn)用的主要形式是委托保險公司辦理具體事務(wù)，地方主管對費用的繳納和補(bǔ)償?shù)乃狡鹬鴽Q定性的作用。

第二，設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險制度的一個重要目的就是引入市場競爭機(jī)制，同時，公共服務(wù)市場化的目標(biāo)也包括這一點。要實現(xiàn)公共服務(wù)的多元化，就必須引入市場競爭機(jī)制，只有這樣，才能提高服務(wù)質(zhì)量和效率。不過，結(jié)合目前商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的具體情況來看，還不存在充分的市場競爭，商業(yè)保險公司進(jìn)行市場競爭的方式需要進(jìn)行相應(yīng)的改變。目前，其最主要的競爭方式就是價格的競爭，而不是服務(wù)質(zhì)量和效率的競爭，這種方式有著極大的缺陷。城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)辦是需要進(jìn)行招標(biāo)來確定商業(yè)保險公司的，在招標(biāo)的過程中，價格是最重要的一項內(nèi)容。對于價格的不當(dāng)處理，非常容易造成法律糾紛。然而，中標(biāo)的商業(yè)保險公司往往一家獨大，這種經(jīng)辦的模式往往會導(dǎo)致諸多問題，對其可持續(xù)發(fā)展有著非常不利的影響。

第三，費用審核機(jī)制在商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的過程中占據(jù)著非常重要的位置。因此，在制定該機(jī)制的過程中，有關(guān)部門必須嚴(yán)格對待，容不得半點馬虎；同時，商業(yè)保險公司也要對醫(yī)療行為進(jìn)行有效的管控，以提高新農(nóng)合基金的利用率。在醫(yī)療產(chǎn)品價格的管控方面，商業(yè)保險公司所能發(fā)揮的作用是非常小的，因為商業(yè)保險公司沒有醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，無法對醫(yī)院的違規(guī)行為進(jìn)行處罰。此外，商業(yè)保險公司對醫(yī)療費用的監(jiān)控存在很大的問題，容易造成比較嚴(yán)重的后果、侵犯醫(yī)生的醫(yī)療自主權(quán)；同時，其也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益構(gòu)成了一定的威脅。

第四，目前來說，城鄉(xiāng)居民大病保險還是一項創(chuàng)新性的工作，在我國存在較大的區(qū)域性差異。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中只對大病保險工作提出了原則性的要求，而相關(guān)工作的細(xì)化內(nèi)容需要各個試點地區(qū)根據(jù)其具體的情況自行制定。由此可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平對城鄉(xiāng)居民大病保險的保障水平有著很大的限制。而這兩個方面又是大病保險重要的資金來源，且其中也存在著很大的問題。由于新農(nóng)合的籌資增長機(jī)制還有待完善和進(jìn)一步發(fā)展，使得剩余的基金數(shù)量非常少，這對城鄉(xiāng)居民的大病保險制度產(chǎn)生了重要的影響，在這樣的基礎(chǔ)上，大病保險是得不到有效落實的。此外，基金報銷水平也存在一定的問題，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的社保管理部門是不同的，前者屬于社保部門管理，后者屬于衛(wèi)生部門管理；管理部門的不同使得基金報銷的水平也不同，要實現(xiàn)兩者之間的統(tǒng)一是一個非常難的問題。近年來，我國的計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)越來越發(fā)達(dá)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)的全面普及，在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中，其對商業(yè)保險公司提出的一個要求就是要充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，完善對參保人員的即時結(jié)算服務(wù)。大病的治療一般是需要跨地域的，所以，患者更加需要即時結(jié)算服務(wù)。不過，當(dāng)下，我國醫(yī)療保障的管理還是有一定缺陷的，其管理完整程度還有待改善。

三、完善商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險制度的措施

第一，在商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)的過程中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合和支持是提高管理效率的重要舉措，商業(yè)保險公司要制定科學(xué)合理的補(bǔ)償方案和費用控制措施，實現(xiàn)付費方式的多元化。在這個過程中，政府的支持也是非常重要的一項內(nèi)容，對推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革有著積極推動作用。

第二，盈利是商業(yè)保險公司的一個重要目的，所以，政府在委托其經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)時要進(jìn)行有效的監(jiān)管。在招標(biāo)時，對于商業(yè)保險公司的專業(yè)能力進(jìn)行全面的考察，確保其能夠提供高質(zhì)量的服務(wù)；對于保險公司服務(wù)能力的衡量方面，要特別注意三個方面的問題：一是在基金的管理方面，商業(yè)保險公司要保證不能出現(xiàn)基金的大量虧損；二是在成本的管控上，總成本不能超過同類地區(qū)社保；三是商業(yè)保險公司要與醫(yī)療費用的增長水平相結(jié)合

四、結(jié)語

商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險是一種制度的創(chuàng)新，其重要的資金來源是新農(nóng)合基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但是，由于制度的缺陷，新農(nóng)合基金虧損，大病保險試點工作未得到很好的開展。經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險公司是通過當(dāng)?shù)卣袠?biāo)來選定的，在招標(biāo)的過程中，政府相關(guān)工作人員要對保險公司的情況進(jìn)行全面的考察，保證其服務(wù)質(zhì)量和效率。

（作者單位為達(dá)內(nèi)時代科技集團(tuán)有限公司）

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